Este documento presenta información sobre el abordaje de la hemorragia digestiva alta. Explica las clasificaciones de la hemorragia según su manifestación, evolución y cantidad de sangrado. También describe las pruebas de laboratorio y exploración física útiles para el diagnóstico, así como las opciones terapéuticas como la endoscopia y la administración de somatostatina.

1. Abordaje de
hematemesis
y melenas
Dra. Arcelia de Lourdes Muñoz
LUZ ANDREÍNA ÁLVAREZ CHÁVEZ
N O VIE M BR E 20 13

2. Hemorragia gastrointestinal
• Anemia
ferropénica
Prueba positiva
• Distal al
ligamento
de Treitz
Signo de pérdida
hemática oculta
• Proximal al
ligamento
de Treitz
Hemorragia aguda
del tracto inferior
Hemorragia aguda
del tracto superior
100 casos por 100.000
personas
• Sangre
en
heces

3. Úlceras pépticas  50%
250.000 y 300 ingresos
hospitalarios
$2.500 mdd
Cifra similar a EU.UU
5% de los IHU
Causa más frecuente de consulta
endoscópica
Várices esofágicas
Desgarros de Mallory-Weiss
Neoplasias malignas
Enfermedad erosiva
Anomalías vasculares

4. Etiología de la hemorragia digestiva
alta

5. Ulcera
péptica
Enfermedad de
reflujo
gastroesofágico
Gastritis
Esofagitis
Esófago de
Barret
Cáncer
gástrico
Desgarro de
Mallory-Weiss
Cáncer
de
esófago
Angiodisplasia
Lesión de
Dieulafoy

7. Clasificación según la evolución
Agudo
Crónico
Hemorragia súbita, masiva y suele
acompañarse de hematemesis, melenas e
hipovolemia.
El paciente tiene una lesión que sangra una pequeña
cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al
de la pérdida.
Clasificación según la cantidad de sangrado
NIVEL
PÉRDIDA DE VOLUMEN
(ml)
DATOS CLÍNICOS
LEVE
15-25% (750-1500 ml)
Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.
MODERADA
25-35% (1500-1750 ml)
SEVERA
35-59% (1750-2500 ml)
Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de
120/140.
Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida,
pulso mayor de 40.

8. Clasificación de acuerdo a su manifestación
FICTICIA
Manifestaciones clínicas
REAL (Evidente)
•HEMATEMESIS
•MELENAS
•HEMATOQUECIA
•HEMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión
en la boca o se han ingerido bebidas de cola.
•MELENAS: administración de hierro, ingesta de sales de
bismuto y al ingerir espinacas o betabel.
•HEMATOQUECIA: después de comer remolacha.
El STDA real oculto suele manifestarse como
anemia por déficit de hierro)

9. Una vez que se ha identificado el STDA real
VARICEAL
(Varices esofágicas)
NO
VARICEAL
•El sangrado es de inicio súbito.
•Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y
hematoquecia.
•Sin dolor.
•Hemorragia severa.
•Antecedente de enfermedad hepática crónica.
•Inicio súbito o paulatino.
•Hematemesis, posos de café y se acompaña de melenas.
•Presentan dolor esofágico o gástrico.
•Hemorragia de leve a moderada.

10. TIPO DE
SANGRADO
LOCALIZACIÓN
ESOFAGO
NO
VARICEAL
ESTOMAGO
DUODENO
MANIFESTACIÓN
CLÍNICA
•Hematemesis de
escurrimiento lento,
disfagia, odinofagia,
pirosis y regurgitación
Náuseas y vómitos,
dolor en epigastrio,
hematemesis, melena,
saciedad precoz,
distención abdominal
y sensibilidad a la
palpación.

11. Manifestaciones clínicas y Diagnóstico
Hematoquecia
Si ya es intensa y
repentina
Hematemesis
• Sangrado esofágico, estomacal o
Puede ser rojo brillante u oscura
(grumos/granos de café)
de la porción proximal del
• intestino delgado
Reducción secundaria por el Ác.
• 50% de los SDA la Hb a hemantina
Clorhídrico, de
Melena
• •Heces negras, fétidasdepastosas,
Presente en el 70% y los SDA
• “como petróleo”)
La sangre del duodeno o yeyuno
• Más depermanecer hasta 8 horas
debe 150ml de sangre en el TGI
por un periodopara
prolongado de
tiempo. las heces negras
tornar
1 de cada 5 pacientes, cursa con
•síntomas que
Sudoración
• Sensación de mareo
sugieren hipovolemia:
•• Debilidad o sequedad de
Síncope (casi siempre al
boca
ponerse de pie)
• Palidez

12. Características organolépticas de
hematemesis y/o melenas
Síntomas dispépticos
Epigastralgia
Pirosis
Náuseas
Vómitos
Desaparición de la epigastralgia al
inicio de la hemorragia
Común en pacientes con HDA por
úlcera péptica
Cortejo vegetativo acompañante
Síncope
Diaforesis
Palidez
Vahído
Repercusión hemodinámica
Sequedad de boca

13. Factores que inducen a confusión
‘Posos de
café’
‘Sangre fresa’

14. Anamnesis
Episodios anteriores de STDA y antecedentes
digestivos
Enfermedades hepáticas crónicas
Antecedente familiar de cáncer
Consumo previo de AINEs
Episodios de vómitos persistentes

15. Anamnesis
-
Hábitos tóxicos
Ingestión previa de fármacos gastroerosivos:
AINEs
Salicilatos
Anticoagulantes (heparina y dicumarínicos)
Reserpina
Aminofilina
Acido etacrínico
Sales de potasio
Sulfato ferroso
Inhibidores recaptación serotonina
Tenesmo rectal
 Indagar en la forma de inicio, cantidad,
aspecto, contenido de la hemorragia
 Asegurarse de que la hemorragia sea
verdadera

16. Exploración física
Exploración de fosas nasales y boca
Mucosa oral íntegra
Palidez cutánea
Estigmas cutáneos
Dolor abdominal tipo cólico en
hemiabdomen inferior
Dolor a la palpación abdominal
Tenesmo rectal
Masas abdominales

17. • Intensidad de la
hemorragia
• Repercusiones
hemodinámicas

18. Diferenciar entre…
HEMOPTISIS
HEMATEMESIS
Expulsado con la tos
Expulsado con vómito
Color rojo y espumoso
Rojo oscuro, posos de café
Se acompaña con saliva
Se acompaña con restos alimenticios
Junto con clínica respiratoria
Junto con clínica digestiva
Hay esputo con sangre
No existe esputo con sangre
pH alcalino
pH ácido
No hay melenas
Suele hacer melenas
No causa anemia
Causa anemia
Existe disnea
No existe disnea
Se confirma por broncofibroscopía
Se confirma por endoscopía

19. Enfermedad
hepática,
pulmonar o
renal
Del sistema
nervioso
central
Enfermedad
cardíaca

20. Factores de riesgo (mortalidad)
Edad
Presencia de shock
Tipo de lesión endoscópica
Hallazgo de signos mayores de reciente sangrado
(hemorragia activa, vaso visible o coágulo
adherido al lecho ulceroso)
Hematemesis franca
Hematocrito inicial <30%
Hallazgo de sangre fresca en el aspirado gástrico
Examen físico con historia de:
>60 años

21. Datos básicos de la exploración física
en el paciente con HDA
Inspección
Tacto rectal
Palidez de tegumentos
Obligada realización
Estigmas de
hepatopatía crónica
Exploración abdominal
Equimosis y/o petequias
Aumento del
peristaltismo intestinal
Angiomas,
telangiectasias
Manchas melánicas
cutáneo-mucosas
peribucales

22. Datos básicos de la exploración física
en el paciente con HDA
Enema
Sonda nasogástrica
Un aspirado normal no excluye el
diagnóstico.
No debe utilizarse en sospecha de
síndrome de Mallory - Weiss
El traumatismo del sondaje puede
ocasionar falsos positivos
Puede dificultar la interpretación de
la endoscopia
Útil para el diagnóstico ante ampolla
rectal vacía.
Igualmente importante para el
seguimiento evolutivo de la HDA.

23. Riesgo clínico

25. Clasificación hemodinámica de la HDA
Sin repercusión hemodinámica (leve)
Con repercusión hemodinámica (grave): concurrenciade
dos o más de los siguientes signos:
Presión arterial sistólica > 100 mm Hg.
Presión arterial sistólica < 100 mm Hg.
Frecuencia cardíaca < 100 lpm.
Frecuencia cardíaca > 100 lpm
Ausencia de cambios con ortostatismo (↓ <
10 mm Hg. De PAS y ↑ < 20 lpm de FC).
Cambios significativos con ortostatismo (↓ > 10 mm Hg
de PAS y ↑ > 20 lpm de FC).
Piel seca, de color y temperatura normal.
Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, diaforesis,
frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis,
livideces, alteraciones del nivel de conciencia.

26. Pruebas de laboratorio
CONENTRACIÓN DE
HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE
HEMATOCRITO
• Demuestran la magnitud de la
pérdida de sangre.
• De 24 a 72 horas después del inicio
de la hemorragia la sangre revela
eritrocitos microcíticos
hipocrómicos sugieren perdida de
sangre crónica.
PERFIL HEPÁTICO
• Valorar alteraciones
secundarias a
hepatopatía crónica
subyacente
RELACIÓN BUN
PRUEBA CRUZADAS
SANGUÍNEAS
Útil en caso de necesitar
transfusión sanguínea.
Resultado de la depleción del
volumen y la degradación de
proteínas por bacterias
intestinales
Valores reportados:
36:1  STDA
20:1  STDB

27. Datos de laboratorio
Descenso de hematocrito y
hemoglobina
Ocasiona una anemia
normocrómica normocítica
Durante las primeras 6-24 horas
carece de valor para cuantificar
la pérdida hemática real
Aumento de la urea plasmática
A partir de dos a tres veces su
valor normal, con normalidad de
creatinina sérica
Se inicia a las 2 horas del
comienzo del sangrado
Tiende a normalizarse con el cese
de éste (entre 48-72 horas).
Cociente urea / creatinina
Cifras de este cociente mayores
de 100 son capaces de diferenciar
HDA de HDB en el 90% de casos.
Estudio de coagulación
Detectar la presencia de una
coagulopatía primaria
Valorar alteraciones secundarias a
hepatopatía crónica subyacente
Existe riesgo de sangrado con cifras
por debajo de 40.000 plaquetas/mm.

28. Endoscopia:
útil para el diagnóstico etiológico
• Diagnosticar la causa del sangrado y efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.
•Realizar en las primeras 24 horas  localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.
•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.
Signos Endoscópicos
Incidencia
Recidiva
I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial
Ib. En capa o por escurrimiento
10%
10%
80%
80%
II. Estigmas de Hemorragia Reciente
IIa. Vaso visible
IIb. Coágulo adherente
IIc. Fondo necrótico en la úlcera
25%
10%
15%
50%
20%
< 10%
40%
< 5%
III. Sin estigmas de Hemorragia

29. Escala de Forrest

30. PRUEBA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
CARACTERÍSTICAS
Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.
Tiene utilidad tanto diagnostica como terapéutica.
Permite clasificar el diagnóstico y evaluar el porcentaje de recidiva en el
caso de ulcera péptica mediante la clasificación de Forrest*
Endoscopía
Tiene valor diagnóstico mayor del 90%
Angiografía
Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan
severa que no es posible realizar la endoscopia en Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad
forma segura o satisfactoria.
terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.
La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).
la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes
Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con
hemorragia menos activa (< 3ml/h).
Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio. Capta los
episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la
motilidad esofágica.
Gammagrafía
pHmetría
Serie
gastroduodenal
96% de sensibilidad
90% de especificidad
gastroesofágico.
para
detectar
reflujo
Indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por
endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente.
Poco valor para el diagnóstico específico por la alta Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de ERGE.
incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida
(14%)
normal.

31. Actitud terapéutica
Si presenta vómitos incoercibles
Trendelemburg
En caso de afectación hemodinámica  establecer volemia.
Perfundir soluciones cristaloides

32. Tratamiento
Endoscopia terapéutica
Administración de
somatostatina:
Dosis inicial de 250 μg en bolo
intravenoso, seguido de
perfusión continua de 250
μg/hora durante 2-5 días.
Administración de octreótido:
Dosis de 50 μg en bolo
intravenoso, seguido de 25
μg/hora, durante 2-3 días

33. Tratamiento
Hemorragia persistente,
refractaria al tratamiento
endoscópico
Hemorragia recidivante,
refractaria al tratamiento
endoscópico
Hemorragia
complicada
Requiere la transfusión de más de 2000 ml Continúa más allá de las
de hemoderivados (5 unidades de
48 horas, a pesar de
concentrado de hematíes) en las primeras tratamiento endoscópico.
24 horas.
Aquella que recidiva tras 48
horas y sigue siendo
refractaria al tratamiento
endoscópico
Cuando la HDA
coexiste con
obstrucción o
perforación.
Hemorragia masiva
Shock refractario a pesar de medidas de
reposición de volumen correctas y de
tratamiento endoscópico

34. Tratamiento de HDA de origen varicoso
Administración iv de
somatostatina:
Administración iv de
ocreótido:
Dosis inicial de 250 μg en
bolo iv, seguida de una
perfusión de 250 μg/ hora
durante 24 a 30 horas
Dosis de 50 μg/hora tras
un bolo inicial de 50 100μg
Taponamiento esofágico mediante la sonda balón de
Sengstaken-Blakemore:
Método transitorio de control de la hemorragia por
varices esofágicas, indicado ante el fracaso de la
administración de somatostatina y en hemorragias
exanguinantes.
La esclerosis transendoscópica de las varices.
La ligadura transendoscópica con bandas de las varices.
Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) mediante la colocación de stent por vía
transyugular
Cirugía de derivación portosistémica

35. Tratamiento
HDA por úlcera péptica o
lesiones agudas de la mucosa:
Fármacos inhibidores de la bomba de protones, se prefieren a los
Tratar patología y similares)
antihistamínicos H2 (ranitidinade base por su mayor efectividad
Supresión transitoria durante el episodio
Utilización de profilaxis antibiótica, con una cefalosporina de
Pacientes con ascitis
agudo de fármacos hipotensores o depresores tercera generación
de la contractilidad miocárdica
Pacientes con
Enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas, añadir a 350 ml de agua, 150 ml
(betabloqueantes, verapamil, diltiazem)
(100 g) de lactulosa
hepatopatía crónica
Cuando se inicie la dieta líquida se administrará lactulosa por vía oral a dosis de 30 ml
(20 g) cada 8 horas o el lactitol a dosis de 2 sobres (20 g) cada 8 horas

36. Transfusión de hemoderivados
Concentrado de hematíes
Cifras de hematócrito de 27% o inferiores
Cifras de hemoglobina menores de 9 g/dl
Valorarse
junto con la
tolerancia
clínica del
paciente
Existencia de semiología de anemia
aguda:
Astenia intensa
Taquicardia
Mareos
Acúfenos
Pacientes con enfermedades
concomitantes
Hematócrito de al menos el 30%.

37. Controles para enfermería
Monitorizar tensión arterial,
frecuencia cardíaca
Diuresis
Toma de la TA y frecuencia
cardíaca después de cada
manifestación espontánea de
sangrado.
Enemas de limpieza cada 24 horas,
anotando características de las heces.