Este documento resume la hemorragia digestiva alta, definiéndola como la pérdida sanguínea procedente del tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz. Describe los conceptos, epidemiología, factores de riesgo, etiología, clasificación, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos e inicio del soporte y manejo del paciente con esta afección.

1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Epifania Zambrano

2. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 DEFINICIÓN:
 Pérdida sanguínea procedente del tubo
digestivo proximal al ángulo de Treitz
(esófago, estómago y duodeno).
HDA

3. CONCEPTOS
 HEMATEMESIS: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en
esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclado con los alimentos o el jugo
gástrico.
 HEMOPTISIS: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto
espumoso que se elimina tosiendo.
 MELENA: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes. Sugiere
HDA o HDB con tránsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe
haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo.
 HEMATOQUEZIA: sangrado rojo oscuro que mancha el contorno de las
heces, cuya procedencia es del colon o lesiones más altas del ID.

4. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 Epidemiología
• Responsable de 50 – 150 hospitalizaciones / 100 000 adultos en EU
• Edad: 60 – 70 años
• Hombres mujeres 2:1
• Mortalidad:
 5 – 10 % pacientes no hospitalizados
 25% en pacientes con comorbilidades

5. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 Factores de Riesgo:
 Consumo de AINES
 Consumo de corticoides
 Estrés
 Falla orgánica múltiple, etc.
 Factores agravantes mortalidad al 25%
 Episodios de hemorragia grave
 Comorbilidades
 Edad
 Sangrado intrahospitalario
Guía de diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal. Asociación Mexicana de gastroenterología: Dr. José Guillermo de La Mora - Levy

6. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGÍA
 Frecuentes:
1. Úlcera péptica
2. Gastritis erosiva
3. Varices esofágicas
4. Síndrome de Mallory-Weiss
5. RGE
 Raras:
 Tumores del tubo digestivo
 Trastornos de la hemostasia
 Excepcionales:
 Divertículos duodenales
 Anomalías vasculares
 Fístulas vasculoentéricas
 Traumatismo hepático
 Enf. Pancreáticas
 Vasculitis sitémicas
 Conectivopatías
 Amiloidosis
 Etc.

7. ETIOLOGÍA
ESOFÁGICO
INFLAMATORIO
*Dolor en
epigastrio
*Pirosis
*Regurgitación
*Disfagia
*sangrado leveNEOPLASICO
*disfagia progresiva
*Odinfoagia
*perdida de peso
*sangrado leve
*Antecedente de
neoplasia o
predisposición
genética.
GASTRO-DUONENAL
INFLAMATORIO
*Dolor en epigastrio
*Nauseas, Vomito
*sangrado moderado
*Melenas
NEOPLASICO
*Anorexia, perdida de peso, saciedad
temprana, vómitos.
*Sangrado eleve n la fase avanzada
TRAUMATIICO
*Sangrado leve agudo
*Nauseas y vomito.
LESIÓN VASCULAR
*Sangrado leve recurrente
*Asintomático.
Enfermedad de
reflujo gastro-
esofagico
Esofagitis
Esófago de
Barret
Cáncer
de
esófago
Cáncer
gástrico
Gastritis
Ulcera
péptica
Desgarro de
Mallory-Weiss
Angiodisplasia
Lesión de
Dieulafoy

8. Clasificación de la HDA
Evolución
Volumen
de la
hemorragia
Real Ficticia
AGUDA
CRÓNICA
LEVE
MODERADA
SEVERA
EVIDENTE
OCULTA
VARICEAL
NO VARICEAL

9. SEGÚN EVOLUCIÓN
AGUDO
 Pérdida Hemática Súbita
 Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos
CRÓNICO
 Pérdida de sangre que se produce de manera
intermitente y lenta
 Síntomas insidiosos (meses) produciendo:
 Síndrome anémico
 Melena
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Trocher, Ramos de la Medina, Roesch Dietien; 2ª Ed.

10. Según la cantidad de sangrado

11. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU
MANIFESTACIÓN
REAL (evidente) FICTICIA
Manifestacionesclínicas
•HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que
dependiendo del tiempo transcurrido entre el
sangrado y el vomito puede cambiar de
aspecto, desde ser sangre fresca hasta
“posos de café” debido a la interacción del
acido clorhídrico con la sangre.
•MELENAS: es la salida de sangre por el
ano en forma de una deposición de color
negro brillante, pastosa y maloliente.
•HEMATOQUECIA: expulsión de
excremento con sangre roja cuando existe
peristaltismo elevado.
•HOMOPTISIS: se puede
presentar cuando existe alguna
lesión en la boca o se han
ingerido bebidas de cola.
•MELENAS: se pueden
presentar melenas en casos de
administración de hierro, ingesta
de sales de bismuto y al ingerir
espinacas o betabel.
•HEMATOQUECIA: se puede
presentar después de comer
remolacha.
El SDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro.

12. Una vez que se ha identificado el SDA
real
•El sangrado es de inicio súbito.
•Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y
hematoquezia.
•Sin dolor.
•Hemorragia severa.
•Antecedente de enfermedad hepática crónica.
VARICEAL
(varices esofágicas)
•Inicio súbito o paulatino.
•Hematemesis, posos de café y se acompaña de melenas.
•Presentan dolor esofágico o gástrico.
•Hemorragia de leve a moderada.
NO
VARICEAL

13. Sangrado no varisceral
SDA no varisceral
Esófago
Puede existir hematemesis de
escurrimiento lento, disfagia,
odinofagia, pirosis y
regurgitación
Estómago
Duodeno
Puede haber náuseas, vómitos,
dolor en epigastrio,
hematemesis, melena, saciedad,
distención abdominal,
sensibilidad a la palpación

14. Diagnóstico
Interrogatorio
ANTECEDENTES
 Episodios anteriores de SDA
 Enfermedades hepáticas crónicas
 Antecedente familiar de cáncer
 Consumo de AINEs
 Episodios de vómitos persistentes
HÁBITOS ALIMENTICIOS
PADECIMIENTO ACTUAL
 Indagar en la forma de inicio, cantidad,
aspecto, contenido de la hemorragia
 Asegurarse de que la hemorragia sea
verdadera.

15. Historia clínica
Exploración física
 Mucosa oral íntegra
 Palidez cutánea
 Estigmas cutáneos
 Dolor a la palpación abdominal
 Presión arterial y frecuencia cardiaca
 Ascitis
 Masas abdominales

16. Pruebas de laboratorio
CONCENTRACIÓN DE
HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE
HEMATOCRITO
 Demuestran la magnitud de la
pérdida de sangre
 De 24 a 72 horas después del
inicio de la hemorragia la
sangre revela eritrocitos
microcíticos – hipocrómicos
que sugieren la pérdida de
sangre crónica

17. Pruebas de laboratorio
PERFIL HEPÁTICO
 Se utiliza para valorar alteraciones
secundarias a hepatopatía crónica
subyacente

18. Pruebas de laboratorio
PRUEBAS CRUZADAS
SANGUÍNEAS
 Es útil si se llega a necesitar
una transfusión sanguínea

19. Pruebas de laboratorio
RELACIÓN BUN
 Resultado de la depleción del
volumen y la degradación de
proteínas por bacterias intestinales
 Los valores reportados son:
 36:1  SDA
 20:1  SDB

20. Métodos diagnósticos
ENDOSCOPÍA. es el procedimiento más útil para el diagnóstico de SDA
y debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable
• ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas
terapéuticas
• si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del
sangrado
• permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva
SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA
I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial
Ib. En capa o por escurrimiento
10%
10%
80%
80%
II. Estigmas de hemorragia reciente
IIa.. Vaso visible
IIb. Coágulo adherente
IIc. Fondo necrótico en la úlcera
25%
10%
15%
50%
20%
<10%
III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%

21. Otras pruebas
Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%
ENDOSCOPÍA
• Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el
porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forret
Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar una endoscopía; localiza el
origen de la hemorragia un 75%
ANGIOGRAFÍA
•Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la hemorragia debe ser activa (>5ml/min)
GAMMAGRAFÍA
•Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad esofágica

22. Otras pruebas
Sensibilidad de 96% y especificidad de 90% para
detectar reflujo gastroesfofágico
PHMETRÍA
• Se indica cuando el paciente tiene mucha acidez y los
síntomas hallados en endoscopía difieren con los sugeridos
por el paciente
Es poco común por un sinnúmero de falsos positivos y
falsos negativos
SERIE
GASTRODUODENAL
• Se administra bario en un volumen aproximado al de una
comida normal

23. SOPORTE GENERAL
 Oxigeno por Cánula Nasal
 Nada VO
 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre
 Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH )
 Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)

24. Sonda Nasogástrica
 Uso Controversial
 Puede ayudar a precisar el DX
 Sangre Roja o “pozos” de café (+)
 Líquido bilioso sin sangre (-)
Cuando Usar?
 Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia
 Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa
Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172.Gastroenterology. 1988;95(6):1569.

25. RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS
CRISTALOIDES
 Estabilización adecuada antes de la
Endoscopia
 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de
Ringer, mientras se tipifica y cruza para la
transfusión.1
 Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC >
5cmH2O.

26. RESUSITACIÓN CON
EXPANSORES PLASMÁTICOS
 Utilizar coloides artificiales
(hidroxietilalmidón al 6%)
⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco
líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga
hídrica.
 Los coloides naturales (plasma fresco y
seroalbúmina)
⇢NO son recomendados como expansores
plasmáticos en la HDA.
Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de
aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta
expansión vascular por 24 horas

27. TRANSFUSIÓN
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
 La decisión debe ser individualizada:
 Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl ⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta:
mantener Hgb ≥7 )
 Mantener Hgb > 9g/dl ⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por
anemia significativa :
 Enfermedad Coronaria/ Angina inestable

28. MANEJO HEMATOLÓGICO
 En sangrado Activo y Coagulopatía (TP con INR > 1,5 o Plaquetas <
50,000mm )
 Plasma Fresco Congelado (PFC)
 Plaquetas
 En Pacientes Inestables Hemodinámicamente
 Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico (NO Postponer
Procedimiento Endoscópico si INR < 3 )
 Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas

29. MANEJO HEMATOLÓGICO
 Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén
recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel
Ticagleror )
 Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de
plaquetas a pacientes con implantes de Stents ( < de 1 año ) o a los que
cursan con Angina Inestable

30. SUPRESION DEL ACIDO
 Omeprazol ⇢Bolo inicial de 80 mg
⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas )
⇢Otra opción: 40 mg IV c/12 horas
 Pantoprazol ⇢5 amp. en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba
infusión).

31. PROQUINÉTICOS
 La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de
contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en el
estómago o en aquellos con sangrado severo.
 Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 a 90 minutos antes
de la Endoscopia

32. SOMASTATINA Y ANALOGOS
(OCTREOCTIDE)
 Usados en el tratamiento del sangrado varicial y puede también reducir el
riesgo de sangrado de causa no varicial.
 En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV
de 20 a 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 a 50 mcg por
hora.
 NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢ puede ser útil como
adyuvante en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion )

33. ACIDO TRANEXÁMICO
 Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva
alta.
 Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a
la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la
necesidad de transfusión.
 NO recomendado de rutina en HDA

34. BIBLIOGRAFÍA
 Manual Washington de Terapéutica médica. Hemant Godara. Edición 34,
Editor: Lippicont Williams & wikins, 2014. pág. 620.
 Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, et al. Causes of mortality in patients with peptic
ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J
Gastroenterol 2010;105(1):84–9.
 Pilotto A, Maggi S, Noale M, et al. Development and validation of a new
questionnaire for the evaluation of upper gastrointestinal symptoms in the
elderly population: a multicenter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2010;65(2):174–8.
 Gastroenterología clínica Remes – Trocher, Ramos de la medicina, Roesch
dietien; 2ª Ed.