HEMATEMESIS MASIVA

1. HOSPITAL NACIONAL
RAMIRO PRIALE PRIALE
HEMATEMESIS MASIVA
MR. ROMERO MANRIQUE J. NATALY

3. INTRODUCCION
• Es una de las urgencias médicas más
frecuentes siendo responsable de unas 300000
hospitalizaciones en Europa.
• Mortalidad: 4-8% en origen no varicoso, y 18-
30% en secundaria HTP.
• Según se origine por encima o por debajo del
ángulo de Treiz, la clasificaremos en
hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia
digestiva baja (HDB)
• Etiología: úlcera péptica, lesiones agudas de
mucosa gástrica, varices gastroesofágicas,
esofagitis y Sd. de Mallory-Weiss.

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
▶ DEFINICIÓN:
 Hemorragia digestiva es la perdida de sangre
manifiesta u oculta, que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo, intraluminal,
primario o secundario a una enfermedad
general . AT
 Presentación clínica DIVERSA, diferente
etiología y severidad
 Representan 7-8 % de las urgencias medicas
 El 80% de los casos por emg. no tienen
consecuencias graves y se autolimita
 Según su evolución puede ser agudo o crónico
HDA

5. DEFINICIONES
(1)Vómito con sangre fresca, no digerida,
normalmente abundante, provocado por una
distensión del estómago; por sangre procedente
de una hemorragia del estómago, duodeno o del
esófago (hemorragia digestiva alta).
(2)Vómito de sangre que puede ser fresca y de
color rojo vivo, o antigua y de aspecto parecido al
de «posos de café». Los vómitos de sangre son
una regurgitación de sangre por las vías digestivas
altas y, en general, son un indicio de la presencia
de una hemorragia en ellas.
HEMATEMESIS

6. EPIDEMIOLOGIA
Rev. Gastroenterol. Perú Vol.38 N°1.ene/mar2018 Guia urgencias gastro. Suple1 vol 33. 2018

7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
▶ Factores de Riesgo:
 Consumo de AINES
 Consumo de corticoides
 Estrés
 Falla orgánica múltiple, etc.
 Factores agravantes mortalidad al 25%
 Episodios de hemorragia grave
 Comorbilidades
 Edad
 Sangrado intrahospitalario
Guía de diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal. Asociación Mexicana de gastroenterología: Dr. José Guillermo de La Mora - Levy

8. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGÍA
▶ Frecuentes:
1. Úlcera péptica
2. Gastritis erosiva
3. Varices esofágicas
4. Síndrome de Mallory-Weiss
5. RGE
▶ Raras:
 Tumores del tubo digestivo
 Trastornos de la hemostasia
▶ Excepcionales:
 Divertículos duodenales
 Anomalías vasculares
 Fístulas vasculoentéricas
 Traumatismo hepático
 Enf. Pancreáticas
 Vasculitis sitémicas
 Conectivopatías
 Amiloidosis
 Etc.

9. ETIOLOGÍA
ESOFÁGICO
INFLAMATORIO
*Dolor en
epigastrio
*Pirosis
*Regurgitación
*Disfagia
*sangrado leve
NEOPLASICO
*disfagia progresiva
*Odinfoagia
*perdida de peso
*sangrado leve
*Antecedente de
neoplasia o
predisposición
genética.
GASTRO-DUONENAL
INFLAMATORIO
*Dolor en epigastrio
*Nauseas, Vomito
*sangrado moderado
*Melenas
NEOPLASICO
*Anorexia, perdida de peso,
saciedad temprana, vómitos.
*Sangrado en fase avanzada
TRAUMATIICO
*Sangrado leve agudo
*Nauseas y vomito.
LESIÓN VASCULAR
*Sangrado leve recurrente
*Asintomático.
Enfermedad de
reflujo gastro-
esofagico
Esofagitis
Esófago de
Barret
Cáncer
de
esófago
Cáncer
gástrico
Gastritis
Ulcera
péptica
Desgarro de
Mallory-Weiss
Angiodisplasia
Lesión de
Dieulafoy

10. Clasificación de la HDA
Evolución
Volumen
de la
hemorragia
Real Ficticia
AGUDA
CRÓNICA
LEVE
MODERADA
SEVERA
EVIDENTE
OCULTA
VARICEAL
NO VARICEAL

11. SEGÚN EVOLUCIÓN
AGUDO
 Pérdida Hemática Súbita
 Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos
 Pérdida de sangre que se produce de manera
intermitente y lenta
CRÓNICO
 Síntomas insidiosos (meses) produciendo:
 Síndrome anémico
 Melena
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troc

12. Según la cantidad de sangrado

13. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU
Manifestaciones
clínicas
MANIFESTACIÓN
REAL (evidente)
•HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que
dependiendo del tiempo transcurrido entre el
sangrado y el vomito puede cambiar de
aspecto, desde ser sangre fresca hasta
“posos de café” debido a la interacción del
acido clorhídrico con la sangre.
•MELENAS: es la salida de sangre por el
ano en forma de una deposición de color
negro brillante, pastosa y maloliente.
•HEMATOQUECIA: expulsión de
excremento con sangre roja cuando existe
peristaltismo elevado.
FICTICIA
•HOMOPTISIS: se puede
presentar cuando existe alguna
lesión en la boca o se han
ingerido bebidas de cola.
•MELENAS: se pueden
presentar melenas en casos de
administración de hierro, ingesta
de sales de bismuto y al ingerir
espinacas o betabel.
•HEMATOQUECIA: se puede
presentar después de comer
remolacha.
El SDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro.

14. Una vez que se ha identificado el SDA
real
•El sangrado es de inicio súbito.
•Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y
hematoquezia.
•Sin dolor.
•Hemorragia severa.
•Antecedente de enfermedad hepática crónica.
VARICEAL
(varices esofágicas)
•Inicio súbito o paulatino.
•Hematemesis, posos de café y se acompaña de melenas.
•Presentan dolor esofágico o gástrico.
•Hemorragia de leve a moderada.
NO
VARICEAL

15. Sangrado no variceal
SDA no varisceral
Esófago
Puede existir hematemesis de
escurrimiento lento, disfagia,
odinofagia, pirosis y
regurgitación
Estómago
Duodeno
Puede haber náuseas, vómitos,
hema
dolor en epigastrio,
temesis, melena, saciedad,
s
distención abdominal,
ensibilidad a la palpación

16. Diagnóstico
Interrogatorio
ANTECEDENTES
▶ Episodios anteriores de SDA
▶ Enfermedades hepáticas crónicas
▶ Antecedente familiar de cáncer
▶ Consumo de AINEs
▶ Episodios de vómitos persistentes
HÁBITOS ALIMENTICIOS
PADECIMIENTO ACTUAL
▶ Indagar en la forma de inicio, cantidad,
aspecto, contenido de la hemorragia
▶ Asegurarse de que la hemorragia sea
verdadera.

17. Historia clínica
Exploración física
▶ Mucosa oral íntegra
▶ Palidez cutánea
▶ Estigmas cutáneos
▶ Dolor a la palpación abdominal
▶ Presión arterial y frecuencia cardiaca
▶ Ascitis
▶ Masas abdominales

18. Pruebas de laboratorio
CONCENTRACIÓN DE
HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE
HEMATOCRITO
▶ Demuestran la magnitud de la
pérdida de sangre
▶ De 24 a 72 horas después del
inicio de la hemorragia la
sangre revela eritrocitos
microcíticos – hipocrómicos
que sugieren la pérdida de
sangre crónica

19. Pruebas de laboratorio
RELACIÓN BUN
▶ Resultado de la depleción del
volumen y la degradación de
proteínas por bacterias intestinales
▶ Los valores reportados son:
▶ 36:1  SDA
▶ 20:1  SDB

20. Métodos Diagnósticos
ENDOSCOPÍA. es el procedimiento más útil para el diagnóstico de SDA
y debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable
• ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas
terapéuticas
• si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del
sangrado
• permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva
SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA
I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial 10% 80%
Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%
II. Estigmas de hemorragia reciente
IIa.. Vaso visible 25% 50%
IIb. Coágulo adherente 10% 20%
IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% <10%
III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%

21. Otras pruebas
Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%
ENDOSCOPÍA
• Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el
porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forrest
Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar una endoscopía; localiza el
origen de la hemorragia un 75%
ANGIOGRAFÍA
•Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la
hemorragia debe ser activa (>5ml/min)
GAMMAGRAFÍA
•Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen de
reflujo, aclaramiento y motilidad esofágica

22. SOPORTE GENERAL
▶ Oxigeno por Cánula Nasal
▶ Nada VO
▶ 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre
▶ Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH )
▶ Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)

24. Sonda Nasogástrica
▶ Uso Controversial
▶ Puede ayudar a precisar el DX
 Sangre Roja o “pozos” de café (+)
 Líquido bilioso sin sangre (-)
Cuando Usar?
▶ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia
▶ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa
Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172.Gastroenterology. 1988;95(6):1569.

25. RESUCITACIÓN CON
LÍQUIDOS
CRISTALOIDES
▶ Estabilización adecuada antes de la
Endoscopia
▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de
Ringer, mientras se tipifica y cruza para la
transfusión.1
▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC >
5cmH2O.

26. RESUCITACIÓN CON
EXPANSORES PLASMÁTICOS
▶ Utilizar coloides artificiales
(hidroxietilalmidón al 6%)
⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco
líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga
hídrica.
▶ Los coloides naturales (plasma fresco y
seroalbúmina)
⇢NO son recomendados como expansores
plasmáticos en la HDA.
Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de
aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta
expansión vascular por 24 horas

27. TRANSFUSIÓN
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
▶ La decisión debe ser individualizada:
 Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl ⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta:
mantener Hgb ≥7 )
 Mantener Hgb > 9g/dl ⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por
anemia significativa :
 Enfermedad Coronaria/ Angina inestable

28. MANEJO HEMATOLÓGICO
▶ En sangrado Activo y Coagulopatía (TP con INR > 1,5 o Plaquetas <
50,000mm )
 Plasma Fresco Congelado (PFC)
 Plaquetas
▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente
 Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico (NO Postponer
Procedimiento Endoscópico si INR < 3 )
 Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas

30. MANEJO HEMATOLÓGICO
▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén
recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel
Ticagleror )
▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de
plaquetas a pacientes con implantes de Stents ( < de 1 año ) o a los que
cursan con Angina Inestable

31. SUPRESION DEL ACIDO
▶ Omeprazol ⇢Bolo inicial de 80 mg
⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas )
⇢Otra opción: 40 mg IV c/12 horas
▶ Pantoprazol ⇢5 amp. en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba
infusión).

32. PROQUINÉTICOS
▶ La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de
contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en el
estómago o en aquellos con sangrado severo.
▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 a 90 minutos antes
de la Endoscopia

33. SOMASTATINA Y ANALOGOS
(OCTREOCTIDE)
▶ Usados en el tratamiento del sangrado varicial y puede
también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial.
▶ En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica
como un bolo IV de 20 a 50 mcg, seguidos de una infusión a
razón de 25 a 50 mcg por hora.
▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢ puede
ser útil como adyuvante en el tto (Endoscopia no
disponible /estabilizacion )

34. ACIDO TRANEXÁMICO
▶ Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva
alta.
▶ Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a
la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la
necesidad de transfusión.
▶ NO recomendado de rutina en HDA

35. MANEJO ANESTESICO
La sangre en vía aérea implica una dificultad sobreañadida para
la visión directa o indirecta de la glotis mediante laringoscopios
directos o video laringoscopios puesto que imposibilita la
visibilidad de las cuerdas vocales.

36. MANEJO ANESTESICO
•Reanimación enérgica del paciente y la
protección de la vía aérea
•Corrección del shock hipovolémico
(reponiendo volumen y/o derivados según el
nivel de sangrado)
•Prevención de sus complicaciones, tales
como la descompensación hepática, la
encefalopatía, el fallo renal y la infección
bacteriana.
Dávila E, De Villa C, López González R, Ercia FM, Hernández Dávila CM, Aldereguía G. Intubación de secuencia rápida. MediSur [Internet]. 2015;13(4):533–40.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000400010&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Considerar paciente
con estómago lleno
para evitar el paso
del contenido
hemático del
estómago a la vía
aérea.

37. MANEJO ANESTESICO
Monitorización básica e invasiva del comportamiento hemodinámico
Protección o aislamiento de la vía aérea
Aspirar contenido hematico con cánula de Yankauer
Inducción de secuencia rápida (paciente con estómago lleno) para evitar el
paso del contenido del estómago a la vía aérea.
Grandes volúmenes de sangre perdidos deben repletarse rápidamente con el fin de
evitar isquemia tisular, choque irreversible y falla multiorgánica. 1RA LINEA:
CRISTALOIDES VS COLOIDES.

38. • Opioides como el fentanilo o el remifentanilo
• Hipnóticos como el propofol o el etomidato, según
la estabilidad hemodinámica del paciente
• Relajantes musculares no despolarizantes como el
rocuronio a dosis elevadas (1-1,2 mg/kg) o
despolarizantes como la succinilcolin a dosis
estándar (1mg/kg)
Inducción
de
secuencia
rápida
Dávila E, De Villa C, López González R, Ercia FM, Hernández Dávila CM, Aldereguía G. Intubación de secuencia rápida. MediSur [Internet]. 2015;13(4):533–40.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000400010&lng=es&nrm=iso&tlng=es

39. BIBLIOGRAFÍA
▶ Manual Washington de Terapéutica médica. Hemant Godara. Edición 34,
Editor: Lippicont Williams & wikins, 2014. pág. 620.
▶ Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, et al. Causes of mortality in patients with peptic
ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J
Gastroenterol 2010;105(1):84–9.
▶ Pilotto A, Maggi S, Noale M, et al. Development and validation of a new
questionnaire for the evaluation of upper gastrointestinal symptoms in the
elderly population: a multicenter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2010;65(2):174–8.
▶ Gastroenterología clínica Remes – Trocher, Ramos de la medicina, Roesch
dietien; 2ª Ed.