Este documento describe la hemorragia de tubo digestivo, dividiéndola en hemorragia de tubo digestivo alto y bajo. Explica las definiciones, clasificaciones, etiologías, fisiopatologías, signos y síntomas, métodos de diagnóstico y manejo inicial de ambos tipos de hemorragia digestiva.

1. HEMORRAGIA DE
TUBO DIGESTIVO.
Rodriguez Aceves Mónica Dominique

2. Definición
◦ Se define como la pérdida de sangre
procedente del tubo digestivo; se divide en
hemorragia de tubo digestivo alto y bajo
según el ángulo de treitz (parte mas fija del
intestino delgado que indica el inicio del
yeyuno)

3. Ligamento de
treitz
Va desde la flexura duodeno-
yeyunal hasta los pilares
diafragmaticos

4. HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO

5. Evolución
Volumen
de la
hemorragia
Real Ficticia
AGUDA
CRÓNICA
LEVE
MODERADA
SEVERA
EVIDENT
E
OCULTA
VARICEAL
NO V
ARICEAL
Clasificación

6. AGUDO
• La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de
hematemesis, melenas e hipovolemia
CRÓNICO
• El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña
cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la
pérdida

7. Según la cantidad de sangrado
NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN DATOS CLÍNICOS
(ml)
LEVE 15-25% (750-1500ml) Ansiedad, respiración de 20-
30min, pulso hasta 120
MODERADA 23-35% (1500-1750ml) Ansiedad y confusión,
respiración de 30-40min, TA
disminuida, pulso de
120/140
SEVERA 35-59% (1750-2500ml) Ansiedad, confusión,
letargo, respiración >40/min,
TA disminuida, pulso mayor
de 40

8. REAL (EVIDENTE)
HEMATEMESIS
Vómitos con sangre,
con el tiempo puede
parecer hasta “posos
de café” (por la
interacción de ácido
clorhídrico + sangre)
MELENA
Salida de sangre por
el ano en forma de
deposición de color
negro, brillante,
pastosa y maloliente
HEMATOQUECIA
Expulsión de
excremento con
sangre roja cuando
existe peristaltismo
elevado
REAL – oculto, se manifiesta como anemia por déficit de hierro

9. FICTICIA
HEMOPTISIS
Existe una lesión en
la boca o se han
ingerido bebidas de
cola
MELENA
Se presentan en casos
de administración de
hierro, ingesta de
sales de bismuto y al
ingerir espinacas o
betabel
HEMATOQUECIA
Se puede presentar
después de comer
remolacha

10. V
ARICEAL
• Sangrado de inicio súbito
• Hematemesis rojo brillante, junto con melena y
hematoquecia
• No hay dolor
• Existe hemorragia severa
• Existe un antecedente de enfermedad hepática
crónica
NO VARICEAL
• El sangrado puede ser por inicio súbito o
paulatino
• Hay hematemesis, posos de café junto con
melena
• Existe dolor esofágico o gástrico
• Hay hemorragia leve o moderada

11. Etiologia (STDA)
◦ Ulcera péptica. Causa más frecuente (50%), la mayoría de los casos es en ulcera duodenal, principalmente secundaria a H. pylori y la
ingesta de AINE.
◦ Varices esofágicas (10 – 15%). En 60% de los pacientes con cirrosis hepática el riesgo de sangrado es de 30% en los primeros 2
años, y 70% presenta resangrado después del primer episodio.
◦ Gastropatía por hipertensión portal: Se presenta como sangrado crónico y oculto.
◦ Síndrome de Mallory Weiss: Desgarro de la unión gastroesofágica por vomito intenso.
◦ Otras: esofagitis, gastropatía erosiva y hemorrágica, neoplasias, angiodisplasias, lesión de Dieulafoy, procedimientos endoscópicos.

12. Fisiopatología.
1.- AINE, H.pylori (úlceras).
2.-Sx Mallory-Weiss
3.-Varices esofagicas
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13. HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO BAJO

14. EPIDEMIOLOGIA
• Representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva y su
incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año
• Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada
• En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronóstico
son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la
edad avanzada.

15. CLASIFICACIÓN
Según la evolución e instalación se clasifica en:
• Aguda
– Moderada
– Masiva
• Crónica
• Oculta

16. CLASIFICACIÓN AGUDA
• Moderada: Compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual
del volumen y contenido plasmático.
• Masiva: Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica
su gravedad.
Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a
100 ml/hr.

17. • CLASIFICACIÓN CRÓNICA
• Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
• CLASIFICACIÓN OCULTA:
Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por
lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección
de sangre en heces.

18. Etiologia (STDB)
◦ Neoplasias (adenocarcinoma de colon), son la causa mas frecuente de sangre oculta en heces en pacientes > 50 años de edad.
◦ Alteraciones vasculares. Angiodisplasias de colon y hemangiomas.
◦ Hemorroides internas, externas y fisura anal. Causa frecuente de hematoquecia; la fisura anal se presenta con dolor intenso al
evacuar, manifestación que es muy rara en pacientes con hemorroides.
◦ Otras. Enfermedad inflamatoria
◦ Por grupo de edad:
◦ Niños y paciente jóvenes. - Pólipos de retención (Juveniles) - Fisuras anales - Hemorroides - Parasitosis e infecciones (amebiasis,
ballantidiasis, tricocefalosis, shigellosis, etc.) - Traumatismo. - Poliposis hereditarias (poliposis familiar).
◦ Adultos y ancianos - Enfermedad hemorroidal - Cáncer de colon y recto - Enfermedad diverticular - Angiodisplasias. - Pólipos

19. Fisiopatología
1.- Angiodisplasia
2.-Colitis isquemica
3.- Polipos
4.- Cáncer (Adenocarcinoma)
5.-Diverticulos
6.-Hemorroides
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20. Diagnóstico - Anamnesis
◦ Edad
◦ Antecedentes de hemorragia
◦ Antecedentes de enfermedad gastrointestinal
◦ Antecedentes de cirugías previas
◦ Antecedentes de enfermedad hepática
◦ Antecedentes de ingesta de AINE y aspirina (crónico)
◦ Dolor abdominal
◦ Perdida de peso y anorexia
◦ Pacientes jóvenes – esofagitis, varices, divertículos de
Meckel
◦ Pacientes mayores – Divertículos, colitis isquémica,
cáncer.

21. Laboratorios
◦ BHC, tiempos de coagulación, electrolitos séricos, BUN y creatinina,
pruebas de funcionamiento hepático y pruebas cruzadas.

22. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
ENDOSCOPÍA. Es el procedimiento más útil para el diagnóstico de STDA y debe
realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable
Ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas terapéuticas
Si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del
sangrado
Permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva
SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA
I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial 10% 80%
Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%
II. Estigmas de hemorragia reciente
IIa.. Vaso visible 25% 50%
IIb. Coágulo adherente 10% 20%
IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% <10%
III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%

23. Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%
ENDOSCOPÍA
•Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el
porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forrest
Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar
una endoscopía; localiza el origen de la hemorragia un 75%
ANGIOGRAFÍ
A
• Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la
hemorragia debe ser activa (>5ml/min)
GAMMAGRAFÍA
• Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los
episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad
esofágica

24. COLONOSCOPIA
• La colonoscopia es una exploración mediante la cual un endoscopista experto
consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos.
• Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización
hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite
mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria.

25. Isótopos radiactivos
• La gammagrafía con hematíes
marcados con 99mTc requiere que
exista hemorragia activa (mínimo de
0,5 ml/min).
• Su ventaja principal viene dada por la
larga vida media intravascular del
marcador, lo que permite repetir la
exploración a lo largo de 24 h

26. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
• En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE
ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%)
• Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas que
todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la
lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder
obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.

27. Manejo inicial en urgencias
◦ Clasificación del riesgo: Se basa en la valoración clínica y en los hallazgos de laboratorio y endoscópicos.

28.  IBPs iv:
 Disminuye sangrado activo y la estancia media.
 No disminuye: recidiva, cirugía o mortalidad.
 Bolo de 80 mg de IBP iv.
 Perfusión de 8 mg/h en SF cada 12 h.
 Eritromicina iv:
 Puede ser útil en sospecha de coágulos o sangre en estómago.
 Dosis única, 250 mg, 30-120 min antes de la endoscopia.
 Somatostatina:
 vasoconstricción esplácnica selectiva, con disminución de la presión del flujo portal
 instaurar en todo paciente con HDA en el que se sospeche un origen varicoso aún antes de
realizar la endoscopia
 bolo de 250 microgramos seguidos de una perfusión continua de 250 microgramos/ hora, o lo que es
lo mismo, 3 miligramos diluidos en 500 ml de suero salino cada 12 horas durante 48-72 horas o
incluso hasta 5 días
Tratamiento

29. Transfusión
◦ La transfusión de sangre y componentes, fuera del
shock hemorrágico en que es fundamental para
aumentar el suministro de oxígeno tisular, tiende a
utilizarse en forma restrictiva.
◦ Indicaciones:
◦ Valor de Hb 7 g/dl en pacientes sin comorbilidades
◦ Valor de Hb 9 g/dl en pacientes inestable o sangrado
activo.
◦ Plaquetas: valores de 1,5.

30. Tratamiento varices esofágicas
El taponamiento con balón de Sengstaken-Blakemore
ofrece una tasa de éxito del 80%, pero con alta tasa de
resangrado y complicaciones (aspiración y lesiones del
esófago), no recomendándose su uso por más de 24 horas.
Terlipresina: < 50 Kg: 1 mg/en bolo ó 1 mg/4-6h.
Entre 50 y 70kg: 1,5 mg/ en bolo ó 1 mg/4-6h.
> 70 Kg: 2 mg/ en bolo ó 1 mg/4-6h.
Eficaz en el control del sangrado (80%)
Mayor beneficio al administrar precozmente
Potencial beneficio en la función renal
Beneficio demostrado en la sobrevida
Controlar posibilidad de complicaciones isquémicas
Duración: 5 días

31. Procedimiento
◦ 1. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
◦ 2. Colocarse guantes y cubrebocas.
◦ 3. Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento, colocarlo en decúbito
lateral derecho o izquierdo.
◦ 4. Preparar la sonda:
◦ a. Asegurarse de que los globos de la sonda no estén rotos.
◦ b. Medir la longitud de la sonda que será introducida, de igual manera que con la sonda nasogástrica.
◦ c. Lubricar los globos con jalea.
◦ 5. Anestesiar la faringe con xilocaína en aerosol.
◦ 6. Introducir por una narina la sonda con los globos desinflados, con presión firme hasta
que la punta esté en la faringe posterior.

32. ◦ 7. En caso de que el paciente esté consciente, darle a beber un poco de agua con el popote e
indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la degluta; a medida que deglute,
se empuja la sonda y se avanza a través del esófago. En caso de no poder avanzar la sonda, se
saca de 1 a 2 cm y se reintroduce sin forzar.
◦ 8. Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto normal, en este
punto la sonda se localiza en el estómago).
◦ 9. Para confirmar que la sonda está en el estómago, se aspira el contenido gástrico con una
jeringa de 20 mL o se inyectan 20 mL de aire por el orificio de aspiración gástrica, auscultando
con el estetoscopio en el estómago del paciente. Si la sonda está bien colocada se escucha un
ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. Si no se escucha nada, hay que retirar
la sonda e introducirla nuevamente.
Nota: el balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago.

33. ◦ 10. Inflar lentamente el balón gástrico con 50 a 100 mL de aire. Si el paciente se
queja de dolor, no seguir inflando, ya que eso podría indicar que el balón se
encuentra a nivel del esófago; en caso de ser así, desinflar e introducir la sonda 10
cm más, y repetir la inyección de aire.
◦ 11. A continuación se infla por completo el balón gástrico (250 a 350 mL de aire) y
se ocluye el orificio con unas pinzas con cubierta de goma
◦ 12. Se jala la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el balón gástrico está a
nivel de la unión gastroesofágica.
◦ 13. Se mantiene la tensión mediante:
◦ a. Fijar la sonda a su salida del orificio nasal con un cuadro de esponja.
◦ b. Ejercer una tensión suave y mantenerla por medio de una polea y contrapeso de 250- 500
g.

34. ◦ 14. Tomar una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico esté en el estómago.
◦ 15. Practicar un lavado gástrico. Si no hay datos de sangrado activo, el balón esofágico puede
permanecer desinflado.
◦ 16. Si el sangrado persiste, inflar el balón esofágico :
◦ a. Conectar un tubo que va del orificio del balón esofágico por medio de un conector en “Y” a un
esfigmomanómetro. b. Inflar a una presión de 30 a 45 mmHg, ya que ésta es la presión mínima para cohibir la
hemorragia y prevenir la necrosis.
◦ c. Posteriormente, pinzar el tubo del balón esofágico.
◦ d. Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal, que ocurre cuando la presión del globo es muy
alta.
◦ 17. Se aspira por el orificio gástrico de la sonda y se continúa el lavado gástrico durante 30 minutos;
en caso de persistir la hemorragia, se aumenta la presión del balón esofágico 5 mmHg y se prosigue
el lavado hasta determinar la presión exacta en que se detiene la hemorragia.
◦ 18. Introducir una sonda nasogástrica por la otra narina o por vía oral para evacuar las secreciones
que se acumulan por arriba del balón esofágico (en caso de no contar con puerto para aspiración de
contenido esofágico).

35. Técnica de retiro
◦ 1. Mantener la compresión por un máximo de 72 h.
◦ 2. Se debe desinflar el balón esofágico durante 30 minutos cada 12 h para reducir la posibilidad de necrosis de la mucosa esofágica.
◦ 3. Practicar lavado gástrico cada 60 minutos.
◦ 4. Si hay control de la hemorragia después de 24 h, desinflar el balón esofágico; se suelta la tracción, pero el balón gástrico no se
desinfla, y se retira la sonda nasogástrica (si la hay).
◦ 5. Se vigila al paciente de 6 a 12 h; si no hay datos de hemorragia, se vacía el balón gástrico sin retirar la sonda.
◦ 6. De no haber sangrado en las siguientes 24 h, se extrae la sonda.
◦ 7. De reaparecer la hemorragia, se restablece la presión gástrica y esofágica y se indica cirugía o esclerosis endoscópica.
MANUAL DE PROCEDIMIENOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS PARA EL MÉDICO GENERAL. Julio Tapia Jurado. Editorial Alfil.