Este documento define el expediente clínico y describe sus características, funciones y contenido legalmente requerido. Un expediente clínico contiene información confidencial sobre el paciente y debe mantenerse de forma segura y precisa para garantizar la calidad de la atención recibida. Incluye registros como la historia clínica, resultados de laboratorio, y formularios para documentar signos vitales, administración de medicamentos, y notas de progreso del paciente.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
INFORME DE EXPOSICIÓN
TEMA:
EXPEDIENTE CLÍNICO
ESTUDIANTE:
Mike Derlys Sanmartín Herrera
CURSO:
SEGUNDO “C”
DOCENTE:
EDITH MARLENE GALLEGOS GALLEGOS
ASIGNATURA:
Enfermería Básica
PERIODO ACADÉMICO:
2021- 2
MACHALA-EL ORO-ECUADOR

2. Expediente clínico
Definición
El expediente clínico es el conjunto de documentos legal y confidencial, en que se integran
datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar
los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le
aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención
y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios
clínicos y estadísticos.
Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente clínico, el
expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y
únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de
justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo
de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios
científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable
de:
 Resguardar la información.
 Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
 Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.
Marco Legal Historia clínica
CAPITULO III
CONFIDENCIALIDAD EN LOS DOCUMENTOS CON INFORMACION DE SALUD
Art. 7.- Por documentos que contienen información de salud se entienden: historias clínicas,
resultados de exámenes de laboratorio, imagenología y otros procedimientos, tarjetas de
registro de atenciones médicas con indicación de diagnóstico y tratamientos, siendo los datos
consignados en ellos confidenciales. El uso de los documentos que contienen información de
salud no se podrá autorizar para fines diferentes a los concernientes a la atención de los/las
usuarios/as, evaluación de la calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y
docencia. Toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido,
está obligada a guardar la confidencialidad respecto de la información constante en los
documentos antes mencionados. La autorización para el uso de estos documentos antes
señalados, es potestad privativa del/a usuario/a o representante legal. En caso de
investigaciones realizadas por autoridades públicas competentes sobre violaciones a derechos
de las personas, no podrá invocarse reserva de accesibilidad a la información contenida en los
documentos que contienen información de salud.
Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud
. Art. 78.-Obligatoriedad de uso de la historia clínica única. -El uso y aplicación de la historia
clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema

3. . Art. 79.-Responsabilidad y uso de la historia clínica. -La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo
del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia clínica por
persona, que será la base para el sistema de referencia y contra referencia.
Funciones del expediente clínico
 El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la información
precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda repasar de
un vistazo el historial clínico de un paciente.
 EL carácter docente Analizando los historiales clínicos, podemos detectar tanto
errores como aciertos, lo cual es imprescindible para seguir desarrollando nuevos
tratamientos, cada vez más personalizados
 Entre las normas y actividades obligatorias de personal médico, el historial médico es
de gran importancia para la mejora de la calidad de la relación médico-paciente. Las
valoraciones y registro por el enfermero frecuentes, permiten que cada paciente reciba
una atención única y personalizada, para consolidar su caso de manera eficaz
 La historia clínica de un paciente es considerada como un documento legal. En caso
de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.
Características del expediente clínico
Datos registrados en el expediente
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece;
 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias
 Los datos se deben registrar con precisión y exactitud
 Se deben anotar las horas después de haber administrado un medicamento, nunca antes.
Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones.
 Todas las hojas del expediente clínico deben estar rotuladas.
BREVEDAD
todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.
LEGIBILIDAD
La escritura debe ser legible y tinta, después de cada debe escribirse con anotación se debe
firmar y en esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con asignado. tinta de
color del turno
Los datos que figuran en la historia clínica serán confidenciales. Todas las personas tienen
derecho a que los datos sobre su salud sean confidenciales y además que nadie pueda tener
acceso a los mismos sin autorización previa. Los centros sanitarios deberán adoptar las
medidas oportunas para garantizar dicha confidencialidad. Además, elaboran normas y

4. procedimientos protocolizados para que en todo momento se asegure el acceso legal a estos
datos.
En cada centro sanitario debe ser única. Englobará todos los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente con los nombres de los profesionales identificación)
que han participado en ellos para conseguir la máxima integración de la documentación de cada
paciente.
¿Cómo se integra el Expediente Clínico?
El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que
se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Instituto.
El Expediente Clínico en nuestra Institución está formado por los siguientes apartados:
1. Historia Clínica y Notas Medicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizado en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos: • Hoja de datos. De egreso Hoja de enfermería Hoja de indicaciones
médicas
El archivo de la historia clínica debe ser seguro. Cada centro sanitario archivará las historias
para garantizar su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
El contenido de la historia clínica debe ser veraz. Las administraciones sanitarias garantizarán
la autenticidad de su contenido y de los cambios registrados, así como la posibilidad de su
reproducción futura.
Los centros adoptarán las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger
las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Formularios de Historia Clínica
KARDEX – REGISTRO DE MEDICACIÓN
Es un sistema de registro de enfermería donde se realiza la transcripción de la indicación
médica para, la administración de medicación del paciente. Teniendo en cuenta utilizar letra
imprenta clara, destacando el NOMBRE del medicamento, DOSIS del medicamento prescrito,
VIA de administración, en este orden. Ejemplo: Acetaminofén 500mg, vía oral.
El personal de enfermería debe realizar al ingreso del paciente para tener una concentración de
datos necesarios para el tratamiento farmacológico diario del respectivo usuario y actualizar en
cada turno o cuando lo amerite. Al inicio del tratamiento se debe administrar el medicamento
de inmediato y posteriormente se ajustan al horario establecido por la institución.
OBJETIVO Contar con un registro estandarizado que permita la preparación, administración
y control de medicamentos en forma segura, oportuna e informada al usuario hospitalizado.
DIAGRAMAS DE FLUJO- GRÁFICOS O ALGORITMOS.
Este tipo de registros permite valorar la condición del paciente y documentar de forma rápida
y cuidados frecuentes o habituales en los pacientes. Entre estos registros se encuentran:

5. Hoja de signos vitales: Es un formato donde se incluyen las constantes vitales del paciente y
otros datos como peso, talla, IMC, eliminación intestinal, apetito.
Hoja de control de líquidos: En este se hace un registro de todas las vías de entrada,
eliminación o pérdida de líquidos en el paciente Informe de administración de medicamentos:
Suelen incluir todos los datos relacionadas con el medicamento, por ejemplo: fecha de
prescripción, dosis y nombre del medicamento, frecuencia de administración, vía firma del
profesional.
Valoración cutánea: Son formatos que se utilizan para describir la integridad de la piel en los
pacientes y su riesgo de presentar lesiones de la misma, suele integrar, aspectos como: lesión,
drenaje, olor, cultivos tratamientos.
Hoja de valoración neurológica: En este formato se describe de forma general la condición
neurológica del paciente, características de las pupilas, estado de conciencia, respuesta verbal,
respuesta motora, entre otros aspectos.
NOTAS DE PROGRESO.
Este registro brinda información acerca de los progresos del paciente hacia la consecución de
objetivos previamente establecidos o resultados esperados. Este tipo de registros incluye en su
contenido, valoraciones, revaloraciones, problemas de los pacientes, intervenciones de
enfermería entre otros.
Hoja de notas de Enfermería: En el registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible
y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a
la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización. Prieto de Romano,
Chavarro.
Hoja de recibo y entrega de turno: Formato donde se describen al equipo de salud que recibe
el siguiente turno, los datos más relevantes de un paciente en relación a su condición actual de
salud con el objetivo de dar continuidad los cuidados que este recibe.
Terminología clínica
Historia clínica activa: Se considera a la historia clínica que tiene un periodo de vigencia hasta
cinco años desde la última atención registrada.
Historia clínica inactiva: Se considera a la historia clínica que no tiene ningún registro de
atención por más de cinco años y por tanto debe ser trasladada al archivo pasivo.
Información Confidencial: se define como aquella de carácter personal que deriva de los
derechos individuales y fundamentales de toda persona y que no está sujeta al principio de
publicidad
Información clínica: Cualquier dato referente a la salud de una persona y aquel relacionado
con ella. Paciente: Persona que requiere una prestación en salud.

6. Usuario: Todo aquel que recibe asistencia sanitaria porque necesita cuidados para el
mantenimiento de su salud.
Brevedad: todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.
Legibilidad: La escritura debe ser legible y tinta, después de cada debe escribirse con anotación
se debe firmar y en esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con asignado. tinta
de color del turno
Shock hipovolémico
Se produce por un inadecuado aporte en el volumen de líquidos en el espacio intravascular, esta
es la forma más común del shock
El shock cardiogénico: se produce cuando el corazón no puede bombear con eficacia la sangre,
produciéndose por alteración del ventrículo derecho, izquierdo o ambos.
El shock anafiláctico: es de tipo distributivo y se produce por una reacción inmunitaria
inmediata.