Expediente clinico

1. EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
CLINICO
CLINICO

2. DEFINICION
DEFINICION
 Es un instrumento escrito que contiene
Es un instrumento escrito que contiene
antecedentes, exámenes, pruebas de
antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
tratamientos y respuesta a los mismos del
tratamientos y respuesta a los mismos del
paciente como tal. Es un sistema por medio
paciente como tal. Es un sistema por medio
del cual se registran los datos convenientes
del cual se registran los datos convenientes
para conocimiento del equipo de salud.
para conocimiento del equipo de salud.

3. OBJETIVOS
OBJETIVOS
 La finalidad básica del expediente es tener a
La finalidad básica del expediente es tener a
mano una documentación escrita con la
mano una documentación escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del
mayor cantidad de datos acerca del
paciente.
paciente.
 Sirve de base para las futuras prescripciones
Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia
terapéuticas y la planeación de la asistencia
de enfermería.
de enfermería.
 Es una valiosa fuente de información para la
Es una valiosa fuente de información para la
enfermera en la elaboración del plan de
enfermera en la elaboración del plan de
cuidados
cuidados.
.

4.  Es un documento legal que tiene validez
Es un documento legal que tiene validez
jurídica, los datos que contiene son
jurídica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos
confidenciales que no pueden ser exhibidos
en un juicio sin autorización del enfermo.
en un juicio sin autorización del enfermo.
 Sirve como material del información
Sirve como material del información
 La información contenida en el expediente
La información contenida en el expediente
sirve de complemento valioso para la
sirve de complemento valioso para la
educación del personal.
educación del personal.

5.  Es un documento que sirve de información
Es un documento que sirve de información
estadística.
estadística.
 Tiene como finalidad tener una constancia
Tiene como finalidad tener una constancia
del tratamiento administrado al paciente y
del tratamiento administrado al paciente y
una comprobación automática de lo
una comprobación automática de lo
dispuesto por las autoridades de la
dispuesto por las autoridades de la
institución
institución.
.

6. Características de los datos
Características de los datos
registrados en el expediente
registrados en el expediente
 PRECISION
PRECISION
 Los datos se deben registrar con precisión y
Los datos se deben registrar con precisión y
exactitud
exactitud
 Se deben anotar las horas después de haber
Se deben anotar las horas después de haber
administrado un medicamento, nunca
administrado un medicamento, nunca
antes.
antes.
 Ya que el expediente es documento legal no
Ya que el expediente es documento legal no
se permiten borrones.
se permiten borrones.
 Todas las hojas del expediente clínico debe
Todas las hojas del expediente clínico debe
estar rotuladas.

7.  BREVEDAD
BREVEDAD
 todo dato debe ser conciso y completo,
todo dato debe ser conciso y completo,
deben evitarse las vaguedades.
deben evitarse las vaguedades.
 LEGIBILIDAD
LEGIBILIDAD
 La escritura debe ser legible y debe
La escritura debe ser legible y debe
escribirse con tinta, después de cada
escribirse con tinta, después de cada
anotación se debe firmar y en esta debe
anotación se debe firmar y en esta debe
figurar la inicial del nombre y todo el
figurar la inicial del nombre y todo el
apellido, con tinta de color del turno
apellido, con tinta de color del turno
asignado.
asignado.

8. Los expedientes generalmente
Los expedientes generalmente
tienen los siguientes
tienen los siguientes
componentes
componentes
1.
1. Hoja de control de signos vitales
Hoja de control de signos vitales
2.
2. Hoja de indicaciones médicas
Hoja de indicaciones médicas
3.
3. Hoja de Historia clínica
Hoja de Historia clínica
4.
4. Hoja de evolución clínica
Hoja de evolución clínica
5.
5. Hoja de exámenes de laboratorio
Hoja de exámenes de laboratorio
6.
6. Hoja de anotaciones de enfermería
Hoja de anotaciones de enfermería
7.
7. Hoja de Ingreso y Egreso
Hoja de Ingreso y Egreso
8.
8. Hoja de identificación
Hoja de identificación

9. HOJAS ANEXAS
HOJAS ANEXAS
 Hoja de reporte operatorio
Hoja de reporte operatorio
 Hoja de Balance Hídrico
Hoja de Balance Hídrico

10. HOJAS ANEXAS
HOJAS ANEXAS
 Hoja de reporte operatorio
Hoja de reporte operatorio
 Hoja de Balance Hídrico
Hoja de Balance Hídrico