salud

1. Ginecología
Historia Clínica Gineco-Obstetrica
Dr. Héctor Hellmuth Berastain Merino

2. Logros de la sesión
• Al finalizar la sesión, el estudiante reconocerá las consideraciones
ético legales de la historia clínica, las característica de la historia
clínica ginecológica y obstétrica; así como también el debido llenado
frente a las diversas patologías que afecten al paciente, lo que servirá
como base para un adecuado diagnóstico y una pertinente
terapéutica.

3. Contenido
• Aspectos Ético-Legales
• Anamnesis motivo de consulta síntomas ginecológicos.
• Examen físico :propedéutica ginecológica y de mamas.
• Historia clínica ginecológica. Anamnesis ginecológica, Antecedentes
gineco-obstétricos.

4. Apoyo Didáctico
Historia Clínica
L a historia clínica o
expediente clínico es un
documento médico legal, el cual
surge en el contacto entre el
equipo de salud y los usuarios

5. Historia Clínica
Funciones:
Médico-legal: Es la mas
importante
Gestión y administración: L
a
historia
clínica es el elemento fundamental para
el control y gestión de los servicios
médicos de la instituciones sanitarias.

6. Docencia e investigación: A partir de l
a
información que aporta la historia clínica
pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
Epidemiología
Historia Clínica

7. Cada nivel de atención tiene un formato
Cada grupo etario también tienes s
u
propio formato
Dentro de cada establecimiento de salud
también hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa,
sala de hospitalización)
Regulación legal
Historia Clínica

8. Expediente Clínico
Es la constancia escrita que se deja de los hechos esenciales,
con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos
ocurridos durante un periodo determinado. Los registros
siempre deben ser escritos, ya que constituyen un documento
legal y formal donde queda constancia de todo lo referente a la
evolución del paciente.

9.  Sirve como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.
 Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y
su entorno.
 Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
 Marcar los problemas a resolver.
 Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
 Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de
problemas.
Expediente Clínico: usos

10. Expediente Clínico: Estructura

11. Expediente Clínico: debe tener
 Ser realizado y firmados por el medico tratante.
 Anotar fecha y hora
 Señalar el numero de cama y nombre de paciente
 Estar numeradas las hojas
 Elaborar sin tachaduras
 Ser elaborados con apego a las instrucciones que dispongan la s
normas oficiales
 Ser congruentes con las condiciones clínicas del paciente
 Tener elaboración contemporánea a los hechos clínicos

12. Se debe evitar:
 Escribir sobre lo
escrito
 Escribir entre
líneas
 Sobre añadidos en el escrito, con
posteridad
 Maquillar la notas
 Uso de abreviaturas
 La subjetividad en los comentarios médicos
Expediente Clínico: Evitar

13. Aspectos Ético Legales
Es necesario atender a los principios éticos básicos del
ejercicio profesional y todo ello porque la relación que
se establece, a nivel individual o integrado en el equipo
de salud, es una relación terapéutica que exige del
profesional de la salud un comportamiento que puede
etiquetarse como comportamiento práctico moral. El
profesional, en su acción de cuidar, toma una serie de
decisiones que repercuten positiva o negativamente
sobre los usuarios de los servicios de salud.

14. Aspectos éticos

15. Aspectos Legales
Es responsabilidad legal del profesional de la salud, es un tema
que cada vez adquiere mayor importancia en la práctica diaria.
Esto es fácil de entender si consideramos, por un lado, que la
salud es uno de los bienes más preciados en la vida humana. Por
otro lado, la sociedad ha adquirido una mayor conciencia sobre
sus derechos en materia de prestación de servicios de salud, así
como el conocimiento de las diferentes instancias y herramientas
jurídicas para hacer valer esos derechos. Esto hace que el riesgo
de demandas por mala práctica en el Sector Salud, así como la
acción al respecto por parte de las autoridades judiciales, se
vean incrementados.

16. Norma del Expediente Clínico
La norma del expediente clínico es de observancia general en el
territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias , como ya fue
mencionado, para todos los presentadores de servicios de atención
medicina de los sectores públicos, social y privado, incluidos los
consultorios , en términos preventivos de la misma.
Todo documentó normativo que regule la presentación de servicios de
salud, se orienta en dos vertientes , una a quien presenta los servicios y
otra a quien los recibe; o sea , a aquel que tiene una función y deber de
proteger el derecho de salud como un bien social ,al individuo objeto de
esa protección .

17. Expediente Clínico: características
1.- Confidencialidad
La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que
creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en
surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte
de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el
que existe una persona.
El problema médico legal más importante que se plantea es el
confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
tratamiento informatizado de los datos.

18. 2.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su
4.- Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a
paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los
artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
datos contenidos en la historia clínica.
Expediente Clínico: características

19. Expediente Clínico: requisitos
1.- Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento
un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad
2.- Exacta
3.- Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el
profesional o bien hacia la institución.

20. Expediente Clínico: requisitos
4.- Coetaneidad de registros
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la
paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-
contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
6.- Identificación del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del
identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número

21. Otros aspectos a considerar
1.- Propiedad
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente
determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de
garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de
oponerse a su estricta observancia.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del
institución sanitaria e incluso públicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:
•Propiedad del médico
•Propiedad del paciente
•Propiedad de la institución
•Teorías integradoras
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservación

22. Actividad
1.- Relacionar los principios bioéticos con el empleo de la historia clínica
ginecológica
2.- Confeccionar situaciones problemáticas en donde se ponga en juego cada uno
de los principios bioéticos
3.- De ejemplos de implicancias legales relacionados con el manejo de la historia
clínica
4.- Conceptualice Historia Clínica Electrónica
5.- Describa la norma técnica de gestión de las historias clínicas MINSA

23. Historia Clínica: Anamnesis
 La anamnesis y la exploración física dependen de un
intercambio entre el médico y el paciente y la
atención prestada a los detalles

24. Anamnesis Ginecológica

Datos de Filiación:
 Nombre.
 Edad.
 Profesión.
 Ocupación.
 Religión.
 Nivel de
Instrucción.
 Residencia
 Estado civil.
 Religión.

25. Antecedentes Familiares

en algún paciente
 Diabetes
 Hipertensión
 Cardiopatía
 Gemelaridad
 Tuberculosis
cercano
 Malformaciones y defectos
congénitos

26. Antecedentes Personales

Antecedentes Patológicos
Antecedentes quirúrgicos.
Alergias.
Transfusiones.
Automedicación
Es fundamental conocer la Historia Ginecológica, si se
trata de una mujer adolescente, en plena madurez
sexual o si se halla en el climaterio

27.  Menarquia (11 y 14 a
(16 y 18 años) retrasada
Después de los 18 años ( amenorrea primaria)
 Ritmo menstrual 28 días – REGULAR
35-90 OLIGOMENORREA
>21 POLIMENORREA
<90 AMENORREA SECUNDARIA
 FUM
 Edad de primera relación sexual
 Métodos Anticonceptivos
 Menopausia.
Antecedentes Ginecológicos

28. 
 Gestas
 Parto Normal
 Cesárea
 Abortos
 Molas
 Gemelos
 Embarazo ectopico
 Número de hijos
nacidos vivos
Antecedentes Obstétricos

29. Motivos de consulta
Aumento anormal y persistente de secreciones
vulvovaginales
Flujo Vaginal
• Aumento fisiológico : Claro, no fétido, no pruriginoso .
Ovulación.
Embarazo
Excitación sexual.
• Aumento patológico : Coloreado; fétido; pruriginoso o
urente Trichomoniasis.
Vaginitis
Candidiasis.
Vaginosis.
Otras.

30. 
Eumenorrea.
Menstruación
cada 28 días y
los periodos
duran nomas de
7 días
Hipermenorrea:
menstruación
abundante
Hipomenorrea:
escasa
Polimenorrea:
periodos
menstruales
cada 21 días o
menos
Oligomenorrea
cada 35 días o
mas
Amenorrea: si el
atraso menstrual
es de 90 días o
mas
Trastornos Menstruales
Motivos de consulta

31.  Dolor Mamario
y el ciclo
o algún
sintomatología
menstrual
traumatismo, la existencia
de otros signos como fiebre,
alteración del estado general.
Dolor mamario o mastodinia.
Uni o bilateral de localización
muchas veces superior externa,
con sensación de tensión
mamaria o pinchazo. La relación
del dolor con la menstruación.
Secrección de pezón.
Características de la secreción,
galactorreico o verdoso, si es
espontánea, uni o bilateral,
serosa o sanguinolenta
Posible relación entre la
Signos cutáneos. Retracción del
pezón, pérdida del perfil
armonioso de la mama
(convexas, abombadas o
cóncavas), lesiones
eccematiformes.
Motivos de consulta

32. 
Localización :
 Hipogastrio (uterino).
 Fosas ilíacas (anexial). “Punto
ovárico”.
 Sacralgia (irradiado; útero-sacros,
ortopédico).
Dolor Menstrual
Tipo :
Cólico (víscera hueca).
Contínuo (distensión,
compresión, inflamación, isquemia).
Motivos de consulta

33. Examen Físico: Mamas

Debe ser en forma general comparando ambas mamas,
con el objetivo de determinar forma, tamaño y simetría.
El examen se efectúa estando la paciente acostada,
sentada o de pié
En la mama existe tejido
glandular y fibroso,
grasa subcutánea y retro
mamaria. El tejido
glandular se organiza en
lóbulos y lobulillos que
drenan a los conductos
galactóforos, los que a
su vez desembocan en
el pezón.

34. 
Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser
conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en
forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina
solicitándole que levante los brazos hacia arriba.
Brazos a lado
del cuerpo
Brazos
extendidos
sobre la cabeza
Manos presionadas
contra las caderas
Examen Físico: Mamas

35. 
Palpación
La palpación se efectúa
paciente acostada
habitualmente estando la
de
espalda. Se le pide que
levante el brazo del lado que se
va a examinar y coloque la mano
detrás de la cabeza. Toda la
glándula debe ser
examinada, incluyendo los
cuatro cuadrantes, el tejido
bajo del pezón y la cola de las
mamas. Además, se deben
examinar las la zona
supraclavicular, las mamas
por cuadrantes (I,II,III y IV) y
luego terminar en las axilas.
• El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared
torácica.
• El recorrido puede ser en forma radial desde el pezón a la periferia
Examen Físico: Mamas

36. 
Inspección Auscultación Percusión Palpación
-Volumen
-Distribución
pilosa del
monte de
venus
-Cicatrices
-Ombligo
Pigemantacion
es
Examen Físico: Abdomen

37. Examen Genital

Preparación
de la
paciente

38. Examen Genital

39. Examen Pélvico
 Posición de litotomía sobre la mesa, coloque sus pies
en los estribos.
 Cubrir con tallas a la paciente para que esté lo menos
expuesta posible. Un buen método es cubrir las rodillas
y la sínfisis.
 Coloque la fuente de luz, póngase los guantes, pídale a
su paciente que separe o deje abiertas las rodillas.

40. Genitales externos
 Inspección y palpación. Distribución
del vello púbico y características del
monte de Venus y de los labios
mayores
 Labios mayores
 Separados o cerrados, secos o
húmedos, simétricos, arrugados o
tersos, el tejido suele ser suave y
homogéneo.
 Labios menores
 Emplee su otra mano, palpe toda su
extensión, el clítoris, orificio uretral, el
introito vaginal y el perineo.
Examen Pélvico: externo

41.  Clítoris. Inspeccionar el tamaño y longitud. Atrofias, inflamaciones o
adherencias.
 Orificio uretral. Irregular o hendidura, inspeccionar la existencia de
exudado, pólipos, carúnculas o fistulas. Irritación, inflamación o
dilatación sugieren infecciones
urinarias.
 Introito vaginal. Hendidura vertical, debe ser húmedo.
 Glándulas de Skene y Bartholin. Con los labios aún separados
examine las glándulas, indique a su paciente que va a introducir un
dedo y que va a sentir que usted presiona.
 Tono muscular
 Perineo. Debe ser liso
 Ano. Más obscuro, cambiar los guantes si toca los dos.
Examen Pélvico: externo

42. Tallas
Espéculo
Guantes
Lubricante
Luz
Torundas de algodón
Portas de vidrio
Fijador citológico
Examen Pélvico interno: materiales

43.  Introducción del espéculo. Utilice los dedos para separar los
labios menores hasta que visible la membrana
himenal. Inserte lentamente el espéculo un poco hacia
abajo.
 Inserte el espéculo en toda la longitud del canal vaginal,
ábralo apretando sobre el pulgar, lleve el espéculo
lentamente hacia arriba hasta que el cuello llegue a verse.
Examen Pélvico: interno

44. 
• Sangre
• Flujo
• Mucosa
• Anomalías
estructurales
Examen Pélvico: interno

45. Palpación bimanual

Vagina
Utero
Cuello uterino
Anexos

46. Palpación bimanual

47. Examen Rectal
Exploración
Rectal
 Color
 Lesiones
 Canal anal
 Cuello Uterino
Exploración
Recto-vaginal
Paredes del recto y tabique

48. Inspección Pediatrica

 Debe realizarse de manera cuidadosa cuando la niña presenta
síntomas como picor, descarga vaginal, quemazón con la
micción o sangrado
 El anillo himeneal y el vestíbulo pueden aparecer eritematosos
Técnica debe ajustarse de acuerdo a
la edad y tamaño
No se utiliza espéculo en una niña
puber
Posición de rana o de mariposa
tumbada sobre la camilla
Si estuviese indicado explorar la
porción distal de la vagina se puede
usar un otoscopio
Puede utilizarse del lidocaína al 2%

49. Inspección en Adolescentes
se debe realizar una exploración pélvica,
si ha tenido relaciones sexuales, si la
prueba de embarazo es positiva, si tiene
dolor abdominal, o si el sangrado
compromete la estabilidad hemodinámica
 Guías que recomiendan la citología
vagi.nal (21 años)
 Explicar el procedimiento a realizar,
indicar sobre técnicas de relajación y el
uso de lubricante en caso de ser
necesario
 Si la paciente presenta sangrado excesivo