El documento describe los componentes y funciones de un expediente médico-clínico. Explica que un expediente médico contiene información demográfica y médica del paciente de manera ordenada y accesible. Además, sirve para fines clínicos, docentes, de investigación, epidemiológicos, de calidad, gestión, legales y científicos. Finalmente, detalla los diferentes tipos de notas que componen un expediente como notas de evolución, impresión diagnóstica y alta.

1. EXPEDIENTE MÉDICO-CLÍNICO PROFA. REYES GUZMÁN ©Derechos Reservados, 2012

2. Expediente Médico o Clínico El expediente médico es un documento médico legal de suma importancia para todas las partes involucradas, por lo tanto debe contener toda la información del paciente en forma ordenada y fácil de accesar.

3. CONTENIDO DE UN EXPEDIENTE MÉDICO HOJA DEMOGRÁFICA a. Datos personales b. Datos de enfermedades c. Datos de plan médico

4. CONTINUACIÓN…. CLAÚSULA DE DIVULGACIÓN LEY HIPAA COPIA DE LA ASEGURADORA HOJA DE NOTAS “NOTES PROGRESS” PRUBAS ANCILIARES FACTURA MÉDICA

5. FUNCIONES DE EXPEDIENTES Clínica o Asistencial Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

6. FUNCIONES DE EXPEDIENTES 2. Docencia Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.

7. FUNCIONES DE EXPEDIENTES Investigación A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

8. FUNCIONES DE EXPEDIENTES 4. Epidemiología Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

9. FUNCIONES DE EXPEDIENTES Calidad La historia clínica es considerada por las normas deontológica y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.

10. FUNCIONES DE EXPEDIENTES 6. Gestión y Administración La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

11. FUNCIONES DE EXPEDIENTES Médico Legal Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

12. FUNCIONES DE EXPEDIENTES Científico Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas en todos los casos. El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final es que convierte estos símbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos.

13. MÉTODO CLÍNICO La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico , orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: La anamnesis Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

14. MÉTODO CLÍNICO Exploración física o examen físico A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

15. MÉTODO CLÍNICO Exploración complementaria Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente. Diagnósticos presuntivos Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos, ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

16. MÉTODO CLÍNICO Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado

17. COMPONENTES PRINCIPALES DEL HISTORIAL CLÍNICO Datos subjetivos proporcionados por el paciente. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

18. MODELOS DE HISTORIAL CLÍNICO Crónológica Tradicionalmente usada en los hospitales . Orientada por problemas de salud Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968. Protocolizada Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

19. SOPORTE CLÍNICO Papel Electrónico

20. Retención y Disposición de Expedientes El expediente que crea el médico en su Oficina Privada, o aquel que crea un grupo de médicos organizado para proveer servicios médicos ambulatorios, es propiedad del paciente , excepto que la Ley disponga lo contrario. El médico será el custodio de dicho expediente. Cuando cualquiera de las partes dé por terminada la relación médico‑paciente , dicho expediente deberá ser entregado al paciente, padre, madre o tutor, libre de costo en un período que no excederá de cinco (5) días laborables.

21. Retención y Disposición de Expedientes El médico podrá retener para sus archivos una copia del mismo. Si el paciente, padre, madre, tutor o representante legal solicita copia del original del expediente, la misma le será entregada mediante un costo razonable, el cual no excederá de setenta y cinco centavos (.75) por página hasta un máximo de veinticinco (25) dólares por récord médico, en un período que no excederá de cinco (5) días laborables. El hecho de la existencia de cualquier deuda entre el médico y el paciente, no deberá ser impedimento para que el paciente obtenga su expediente médico.

22. FORMULARIOS http://www.asempr.org/servicios/MIS/formularios.php

23. CONTENIDO DE EXPEDIENTES

24. Nota de Evolución Fecha, hora, signos vitales Estado del paciente se utiliza las siglas SOAP (jabón en inglés). S ubjetivos - Condición del paciente (post-operado) más lo que refiere el paciente. O bjetivos - Describir heridas, excretas, estado de líquidos. A nálisis. - Laboratorio. P lan - Cirugías, interconsultas, etc…

25. Nota de Impresión Diagnóstica Paciente (masculino o femenino, edad) que ingresa por _______________ Antecedentes de importancia Padecimiento actual con semiología (síntomas para llegar a un diagnóstico) Exploración física Estudios de laboratorios Comentario con impresión diagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas). Se pueden poner varias opciones diagnóstico en orden de importancia.

26. Nota de Alta Fecha de ingreso Fecha de egreso Dx. de ingreso Dx. egreso Operaciones efectuadas, complicaciones PLAN de seguimiento

27. Notas de indicaciones a. Dieta o ayuno b. Enfermería general (signos vitales). c. Enfermería específicas - Cuidado de sondas, curaciones, control de líquidos. 1. Soluciones 2. Medicamentos específicos.

28. REFERENCIAS Recuperado http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/art5.pdf Recuperado http://tomatetumedicina.wordpress.com/2007/09/24/expediente-clinico-tipos-de-notas-y-papeleria Recuperado http://bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica