Este documento proporciona una guía sobre cómo realizar una historia clínica efectiva. Explica que una historia clínica debe incluir datos generales del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes personales, familiares y hereditarios, y perfil social. También describe los diferentes tipos de preguntas que un médico puede hacer durante la entrevista, así como el método de Weed para organizar la información recopilada en problemas, plan de diagnóstico y tratamiento, y seguimiento.

1. HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CIENCIAS CLÍNICAS IICIENCIAS CLÍNICAS II
DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDADRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA
DE MARTINEZDE MARTINEZ

2. RELACIÓN MEDICO-PACIENTERELACIÓN MEDICO-PACIENTE

3. ENTREVISTAENTREVISTA
¿Qué es un Clínico?¿Qué es un Clínico?
 Cordialidad y EmpatíaCordialidad y Empatía
 ObservaciónObservación
 Juicio CriticoJuicio Critico
 Capacidad de ComunicarCapacidad de Comunicar
 Mejor alternativaMejor alternativa
 Formacion academicaFormacion academica

4. OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN
 Sir William Osler dijo:Sir William Osler dijo:
– ¨Observa, luego razona, compara y verifica,¨Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.¨PERO primero observa.¨
– Convertirse en un observador.Convertirse en un observador.
– Captar características del paciente sin tocarlo.Captar características del paciente sin tocarlo.

7. ¿Qué es un Paciente?¿Qué es un Paciente?
 PERSONALIDAD DEL PACIENTEPERSONALIDAD DEL PACIENTE
– Paciente angustiadoPaciente angustiado
– Paciente malhumoradoPaciente malhumorado
– Paciente CriticoPaciente Critico
– Paciente DependientePaciente Dependiente
– Paciente EmotivoPaciente Emotivo

8. Términos utilizados en la HistoriaTérminos utilizados en la Historia
ClínicaClínica
 SíntomaSíntoma
 SignoSigno
 Síntoma-SignoSíntoma-Signo
 SíndromeSíndrome

9. INICIO DE LA HISTORIA CLINICAINICIO DE LA HISTORIA CLINICA

10. ¿Cómo se hace un Interrogatorio?¿Cómo se hace un Interrogatorio?
 Pregunta DirectaPregunta Directa
 Pregunta NeutralPregunta Neutral
 Pregunta GuiadaPregunta Guiada
 Pregunta IntencionadaPregunta Intencionada

11. PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO
 Datos Generales del PacienteDatos Generales del Paciente

12. DATOS GENERALESDATOS GENERALES
 NombreNombre
 SexoSexo
 EdadEdad
 Raza o EtniaRaza o Etnia
 ReligiónReligión
 Estado CivilEstado Civil
 DomicilioDomicilio
 Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia
 OcupaciónOcupación

13. PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO
 Motivo de ConsultaMotivo de Consulta
– ¿Por que la persona esta en la clínica?¿Por que la persona esta en la clínica?
 ControlControl
 EnfermedadEnfermedad

14. PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO
Historia de la Enfermedad ActualHistoria de la Enfermedad Actual
 NEUMOTECNICONEUMOTECNICO
– A…..parición de los síntomas o tiempo de evoluciónA…..parición de los síntomas o tiempo de evolución
– L…..ocalización o lugar del síntomaL…..ocalización o lugar del síntoma
– I…..nicio de los síntomas o evoluciónI…..nicio de los síntomas o evolución
– C…..aracteristica del síntoma o carácterC…..aracteristica del síntoma o carácter
– I…..rradiaciònI…..rradiaciòn
– A….livio de los síntomasA….livio de los síntomas

15. REVISIÓN POR SISTEMASREVISIÓN POR SISTEMAS
 Presencia de síntomas que corresponden a otrosPresencia de síntomas que corresponden a otros
aparatos o sistemasaparatos o sistemas
 Establecer manifestaciones de la enfermedad en otrosEstablecer manifestaciones de la enfermedad en otros
órganosórganos
– Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,
Circulatorio, Genital y urinarioCirculatorio, Genital y urinario
– Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,
hematopoyético y endocrino.hematopoyético y endocrino.

16. ANTECEDENTESANTECEDENTES
– 1. Personales1. Personales
– 2. Familiares2. Familiares
– 3. Hereditarios3. Hereditarios

17. Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
 Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
FisiológicosFisiológicos
– PrenatalPrenatal
– Tipo de parto, lugar.Tipo de parto, lugar.
– Post natalPost natal
– Lactancia maternaLactancia materna
– InmunizacionesInmunizaciones

18. Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
 Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
PatológicosPatológicos
– MédicosMédicos
– QuirúrgicosQuirúrgicos
– TraumáticosTraumáticos
– AlérgicosAlérgicos

19. ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
 Antecedentes HereditariosAntecedentes Hereditarios

20. PERFIL SOCIALPERFIL SOCIAL
 Grado de escolaridadGrado de escolaridad
 Notas escolaresNotas escolares
 Practica deportePractica deporte
 Tiempo libreTiempo libre
 HobbyHobby
 AmigosAmigos
 Hogar integradoHogar integrado

21. PERFIL SOCIAL DEL ADULTOPERFIL SOCIAL DEL ADULTO
 ViviendaVivienda
– Propia o alquiladaPropia o alquilada
– DondeDonde
– Material de construcciónMaterial de construcción
– Drenajes, luz eléctrica, agua potableDrenajes, luz eléctrica, agua potable
 EscolaridadEscolaridad
 OcupaciónOcupación
 SalarioSalario
 DeporteDeporte

22. FINAL DE LA ENTREVISTAFINAL DE LA ENTREVISTA
 Proporcione primero la información masProporcione primero la información mas
critica.critica.
 Utilice materiales educativos auxiliares queUtilice materiales educativos auxiliares que
faciliten la comprensión del padecimiento.faciliten la comprensión del padecimiento.
 Verifique la comprensión del enfermo de suVerifique la comprensión del enfermo de su
dolencia.dolencia.
 Obtenga consentimiento del individuo paraObtenga consentimiento del individuo para
el tratamiento.el tratamiento.

23. MÉTODO DE LAWRENCE L. WEEDMÉTODO DE LAWRENCE L. WEED
 Datos básicosDatos básicos
– Datos subjetivosDatos subjetivos
– Datos objetivosDatos objetivos
 Listado de problemasListado de problemas
– ActivosActivos
– ResueltosResueltos
 Plan inicialPlan inicial
– Plan diagnosticoPlan diagnostico
– Plan terapéuticoPlan terapéutico
– Plan educacionalPlan educacional
 Seguimiento de cada problemaSeguimiento de cada problema
 IntervenciónIntervención

24. GRACIAS!GRACIAS!