medicina, salud, ginecóloga, clínica, historia

1. HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CIENCIAS CLÍNICAS IICIENCIAS CLÍNICAS II
DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDADRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA
DE MARTINEZDE MARTINEZ

2. RELACIÓN MEDICO-PACIENTERELACIÓN MEDICO-PACIENTE

3. ENTREVISTAENTREVISTA
¿Qué es un Clínico?¿Qué es un Clínico?
 Cordialidad y EmpatíaCordialidad y Empatía
 ObservaciónObservación
 Juicio CriticoJuicio Critico
 Capacidad de ComunicarCapacidad de Comunicar
 Mejor alternativaMejor alternativa
 Formacion academicaFormacion academica

4. OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN
 Sir William Osler dijo:Sir William Osler dijo:
– ¨Observa, luego razona, compara y verifica,¨Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.¨PERO primero observa.¨
– Convertirse en un observador.Convertirse en un observador.
– Captar características del paciente sin tocarlo.Captar características del paciente sin tocarlo.

7. ¿Qué es un Paciente?¿Qué es un Paciente?
 PERSONALIDAD DEL PACIENTEPERSONALIDAD DEL PACIENTE
– Paciente angustiadoPaciente angustiado
– Paciente malhumoradoPaciente malhumorado
– Paciente CriticoPaciente Critico
– Paciente DependientePaciente Dependiente
– Paciente EmotivoPaciente Emotivo

8. Términos utilizados en la HistoriaTérminos utilizados en la Historia
ClínicaClínica
 SíntomaSíntoma
 SignoSigno
 Síntoma-SignoSíntoma-Signo
 SíndromeSíndrome

9. INICIO DE LA HISTORIA CLINICAINICIO DE LA HISTORIA CLINICA

10. ¿Cómo se hace un Interrogatorio?¿Cómo se hace un Interrogatorio?
 Pregunta DirectaPregunta Directa
 Pregunta NeutralPregunta Neutral
 Pregunta GuiadaPregunta Guiada
 Pregunta IntencionadaPregunta Intencionada

11. PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO
 Datos Generales del PacienteDatos Generales del Paciente

12. DATOS GENERALESDATOS GENERALES
 NombreNombre
 SexoSexo
 EdadEdad
 Raza o EtniaRaza o Etnia
 ReligiónReligión
 Estado CivilEstado Civil
 DomicilioDomicilio
 Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia
 OcupaciónOcupación

13. PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO
 Motivo de ConsultaMotivo de Consulta
– ¿Por que la persona esta en la clínica?¿Por que la persona esta en la clínica?
 ControlControl
 EnfermedadEnfermedad

14. PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO
Historia de la Enfermedad ActualHistoria de la Enfermedad Actual
 NEUMOTECNICONEUMOTECNICO
– A…..parición de los síntomas o tiempo de evoluciónA…..parición de los síntomas o tiempo de evolución
– L…..ocalización o lugar del síntomaL…..ocalización o lugar del síntoma
– I…..nicio de los síntomas o evoluciónI…..nicio de los síntomas o evolución
– C…..aracteristica del síntoma o carácterC…..aracteristica del síntoma o carácter
– I…..rradiaciònI…..rradiaciòn
– A….livio de los síntomasA….livio de los síntomas

15. REVISIÓN POR SISTEMASREVISIÓN POR SISTEMAS
 Presencia de síntomas que corresponden a otrosPresencia de síntomas que corresponden a otros
aparatos o sistemasaparatos o sistemas
 Establecer manifestaciones de la enfermedad en otrosEstablecer manifestaciones de la enfermedad en otros
órganosórganos
– Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,
Circulatorio, Genital y urinarioCirculatorio, Genital y urinario
– Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,
hematopoyético y endocrino.hematopoyético y endocrino.

16. ANTECEDENTESANTECEDENTES
– 1. Personales1. Personales
– 2. Familiares2. Familiares
– 3. Hereditarios3. Hereditarios

17. Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
 Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
FisiológicosFisiológicos
– PrenatalPrenatal
– Tipo de parto, lugar.Tipo de parto, lugar.
– Post natalPost natal
– Lactancia maternaLactancia materna
– InmunizacionesInmunizaciones

18. Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
 Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
PatológicosPatológicos
– MédicosMédicos
– QuirúrgicosQuirúrgicos
– TraumáticosTraumáticos
– AlérgicosAlérgicos

19. ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
 Antecedentes HereditariosAntecedentes Hereditarios

20. PERFIL SOCIALPERFIL SOCIAL
 Grado de escolaridadGrado de escolaridad
 Notas escolaresNotas escolares
 Practica deportePractica deporte
 Tiempo libreTiempo libre
 HobbyHobby
 AmigosAmigos
 Hogar integradoHogar integrado

21. PERFIL SOCIAL DEL ADULTOPERFIL SOCIAL DEL ADULTO
 ViviendaVivienda
– Propia o alquiladaPropia o alquilada
– DondeDonde
– Material de construcciónMaterial de construcción
– Drenajes, luz eléctrica, agua potableDrenajes, luz eléctrica, agua potable
 EscolaridadEscolaridad
 OcupaciónOcupación
 SalarioSalario
 DeporteDeporte

22. FINAL DE LA ENTREVISTAFINAL DE LA ENTREVISTA
 Proporcione primero la información masProporcione primero la información mas
critica.critica.
 Utilice materiales educativos auxiliares queUtilice materiales educativos auxiliares que
faciliten la comprensión del padecimiento.faciliten la comprensión del padecimiento.
 Verifique la comprensión del enfermo de suVerifique la comprensión del enfermo de su
dolencia.dolencia.
 Obtenga consentimiento del individuo paraObtenga consentimiento del individuo para
el tratamiento.el tratamiento.

23. MÉTODO DE LAWRENCE L. WEEDMÉTODO DE LAWRENCE L. WEED
 Datos básicosDatos básicos
– Datos subjetivosDatos subjetivos
– Datos objetivosDatos objetivos
 Listado de problemasListado de problemas
– ActivosActivos
– ResueltosResueltos
 Plan inicialPlan inicial
– Plan diagnosticoPlan diagnostico
– Plan terapéuticoPlan terapéutico
– Plan educacionalPlan educacional
 Seguimiento de cada problemaSeguimiento de cada problema
 IntervenciónIntervención

24. GRACIAS!GRACIAS!