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HISTORIA CLÍNICA para Odontologiaaaaaaa
- 2. Dra. en C.O. GLORIA MARTHA ALVAREZ MORALES LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO DENTISTA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS MAESTRÍA EN DOCENCIA Y PROCESOS INSTITUCIONALES CON MENCIÓN HONORÍFICA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS DOCTORADO EN CIENCIAS ODONTOLÓGICAS CON MENCIÓN HONORÍFICA UNIVERSIDAD DEL ZULIA VENEZUELA ACTIVIDADES DE ENSEÑANZA EN ESCUELA E.D.I.P.O. ARGENTINA PERFIL PRODEP
- 3. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 4. HISTORIA CLÍNICA (HC) Conjunto de documentos Testimonio y reflejo de la relación entre médico y paciente Entre usuarios y hospital Incluye *Documentos en papel escrito, *Datos en soporte para manejo informático *Videos, fotografías, películas, estudios radiográficos y otros INTRODUCCIÓN Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 5. HISTORIA CLÍNICA (HC) Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal La confección de la HC es un derecho del paciente Reconocido por la Ley General de Sanidad Constancia por escrito del proceso Valoración inicial de la situación del paciente Evolución Tratamiento Recuperación INTRODUCCIÓN Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 6. El Sistema público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos § El acceso a la HC sin autorización en prejuicio de un tercero, o la divulgación de datos está tipificado como delito grave y es castigado con penas de prisión § Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados – Delito de falsedad documental penado por el cuerpo legal Con el objetivo de mejorar la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud Sistema Nacional de Salud creó Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 7. Documento Oficial en el que se registra la información personal del paciente § Se debe elaborar previamente a la instauración de un tratamiento § Se obtiene de una relación directa entre el odontólogo y un paciente que acude a consulta por un problema concreto Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 8. Es fundamental obtener, registrar y archivar los datos con la mayor discreción No se deben proporcionar a terceros sin consentimiento expreso del paciente *Interrogatorio o Recoge aspectos esenciales a través de *Pruebas complementarias *Exploración física Intraoral Extraoral Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 9. Permite obtener información respecto de las condiciones generales de salud en las que se encuentra el paciente IMPORTANCIA DE LA H.C. Valorar si dichas condiciones permiten ejecutar o no los procedimientos clínicos que requiere el paciente con la finalidad de elaborar un Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 10. SIGNOS manifestaciones objetivas de una enfermedad alteración orgánica o funcional Se puede medir y observar = verificado con estudios clínicos El clínico se vale de la PROPEDÉUTICA - métodos y procedimientos ordenados para obtener SÍNTOMAS manifestaciones subjetivas que sólo el paciente es capaz de apreciar Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 11. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA: CLICAMP - CLIMUZAC - CLIZAC Calle Begonias s/n, Guadalupe Zacatecas C.P. 98610 HISTORIA CLÍNICA Folio Se encuentra foliado por la Administración Fecha Anotar el día, mes, año en que se elabore la H.C. Nombre del pacientePaterno, Materno, Nombre/s Genero M/F EdadAños y meses cumplidos a la fecha Lugar y echa de Nacimiento Día, mes, año, Localidad, Estado, País Teléfono………….. Estado Civil Niños -15 años Dependiente Económico Ocupación A que se dedica Domicilio Calle, # Exterior, Int., colonia, estado, municipio Escolaridad Hasta que año estudió/ Cursa Actualmente Persona Responsable del Paciente Madre, Padre o Tutor del paciente en atención Interrogatorio Directo ( ) Paciente Indirecto ( ) Familiar del paciente Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 12. I.- PADECIMIENTO ACTUAL Mo9vo fundamental por el que acude el paciente Anotar el principio, evolución y estado actual de la enfermedad y/o síntoma principal *Fecha de aparición del síntoma (s) principal (es), Evolución, Cambios *La sintomatología en el momento de realizar la H.C. En caso de DOLOR *FECHA DE APARICIÓN ¿Cuándo le inicio? *CONDICIÓN DE APARICIÓN Provocado: Surge ante algún esfmulo Espontáneo: Aparece repengnamente sin que exista un factor desencadenante *FRECUENCIA Intermitente con9nuo *CARÁCTER: TIPO Pulsá9l, Sordo, quemante, opresivo Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 13. ***ACTUALMENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA En caso de DOLOR * INTENSIDAD *ATENUACIÓN Condiciones Que exacerban o disminuyen el dolor Al momento del interrogatorio *LOCALIZACIÓN ¿En qué lugar? Localizado: En un diente concreto Irradiado: Se dispersa hacia otro lugar Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 14. II.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Registrar enfermedades, padecimientos o condiciones que puedan afectar de manera hereditaria al paciente Interrogar sobre estados de salud de familiares en línea directa Padres, Hermanos, Hijos, Esposa (o), Abuelos, Tíos Respecto de la presencia de enfermedades o causa de muerte Diabetes Cáncer Cardiopafas Malformaciones congénitas Procesos infecciosos Por Padecimientos como: Número de miembros que conforman la familia y Lugar que el paciente ocupa en ella Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 15. III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Servicios domiciliarios: vivienda rural o urbana; agua, luz. drenaje, transporte Higiene de la vivienda: Regularidad en el aseo, cambio de ropa de camas presencia o no de hacinamiento y/o promiscuidad Higiene personal: Baño, aseo de manos, cambio de ropa Higiene Bucal: Frecuencia de cepillado dental, técnica empleada, uso de auxiliares (hilo dental, enjuague), visitas por año al odontólogo Alimentación: Tipo: grupos de alimentos y frecuencia de consumo Hábitos: número de comidas al día, horario Grupo sanguíneo: O, A, B, AB, Desconoce Factor Rh: Posigvo / Negagvo Inmunizaciones: Esquema de vacunación completa Niños: Copia de carglla nacional de vacunación Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 16. IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Padecimientos que se han tenido con anterioridad Nutricionales: Trastornos alimengcios - anorexia, bulimia, sobrepeso, obesidad Cardiacos: Cualquiera que afecte al corazón – enf. coronarias, arritmias, defectos Hepá9co: Hepaggs A, B, C, hígado graso, cirrosis Enfermedades de Transmisión sexual: SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida) enfermedad causada por el daño que el VIH (virus de inmunodeficiencia humana) produce en el sistema inmunitario Si ha sufrido cualquier otro proceso sistémico o enfermedad *Erupgvas de la infancia (sarampión, rubeola, escarlagna, varicela, parogdigs) *Pulmonar *Amigdaligs de repegción *Tifoidea, tuberculosis *padecimientos parasitarios Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 17. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 18. V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS APARATO DIGESTIVO Dieta blanda, fibrosa, combinada. Tipo de mas9cación: unilateral, bilateral o anterior Alteraciones del gusto: percepción o no de sabores Salivación: Disminución o aumento Deglución: Dificultad o dolor Halitosis Distención abdominal, estreñimiento, plenitud posprandial (saciedad precoz), pirosis (acidez), dolor, nausea, vómito, reflujo Número de evacuaciones al día APARATO RESPIRATORIO Tipo de respiración: nasal, bucal, combinada Obstrucción nasal, rinorrea o conges9ón nasal, epistaxis, disnea, tos, dolor torácico Hernias, expectoraciones (flemas), secreciones (moco), cianosis Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 19. APARATO CARDIOVASCULAR Dolor precordial: caracterís9cas opresivas y se localiza en el pecho y puede percibirse hasta la base del cuello o los dientes, brazos, muñecas y dedos. Lipo9mia: pérdida repen9na y pasajera del conocimiento Taquicardia: velocidad excesiva de la frecuencia cardiaca, + 100 la9dos x min Bradicardia: Descenso de la frecuencia cardiaca, inferior a 60 la9dos x min Mareos, edema, equimosis, varices, cefalea, acúfenos, fosfenos, palpitaciones V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS TIEMPOS DE SANGRADO - Duke: 1 a 4 min COAGULACIÓN - Lee-White: 5 - 11min CICATRIZACIÓN – Fase I Hemostasia e inflamación 0 – 4 días Fase II Proliferación 5 – 20 días Fase III Maduración o Remodelamiento 21 días a 1 año Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 20. V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS APARATO GENITO-URINARIO Número de micciones al día en relación a la can9dad de líquidos consumidos Incon9nencia urinaria, disuria, hematuria, poliuria, nicturia, dolor lumbar En mujeres Fecha de ul9ma menstruación – Dismenorrea (dolor) Fecha úl9mo parto Abortos, cesáreas Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 21. V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SISTEMA ENDOCRINO Poliuria (excreción abundante de orina), polidipsia (excesiva necesidad de beber), polifagia (hambre excesiva), exomalmos (ojos saltones), nerviosismo, temblores, insomnio Pérdida o aumento de peso Intolerancia al frío o calor Hipo9roidismo, hiper9roidismo SISTEMA TEGUMENTARIO Cambio de color en la piel Erupciones, prurito, hiperhidrosis (sudoración excesiva) Pérdida de pelo o vello Cu9s seco Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 22. V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SISTEMA MUSCULO-ESQAUELETICO Antecedentes de fracturas o esguinces fecha y si existen secuelas Deformidad ar9cular, Dolor ar9cular, Limitaciones de movimiento SISTEMA NERVIOSO Buen funcionamiento de los órganos de los sen9dos Cuántas horas duerme Trastorno del sueño Carácter (Tranquilo, irritable, aprensivo, alegre) Presencia de parestesia: hormigueo, adormecimiento, pérdida de sensibilidad NOTA: Se anotara sólo lo posi9vo pero es necesario agotar completamente el interrogatorio de cada signo o síntoma Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 23. Peso: pesar al paciente anotar los kilos y los gramos Talla: medir la estatura del paciente I.M.C. Índice de Masa Corporal Índice del peso de una persona en relación a su altura Se u9liza como un indicador nutricional Resulta de la división de la masa en kilogramos entre el cuadrado de la estatura expresada en metros VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 24. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. SIGNOS VITALES Son la manifestación externa de las funciones vitales, percibidos por los sen9dos del examinador, o con instrumentos (esfingomanómetro, estetoscopio, termómetro, entre otros)
- 25. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA P. A. – Presión Arterial presión que ejerce la sangre en las arterias bombeada desde el corazón y se mide en 2 cifras en milímetros de mercurio Es la más alta y se produce cuando el corazón se contrae Es la más baja y se p r o d u c e c u a n d o e l músculo cardiaco se relaja entre un la9do y otro Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. SIGNOS VITALES
- 26. Hombro Codo Arteria Femoral Presión Arterial VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 27. Presión Arterial VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 28. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 29. Pulso VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Es una onda de presión percibida distalmente en las arterias periféricas como consecuencia de la expulsión ventricular El pulso se debe a una onda líquida cuya velocidad es de nueve metros por segundo, mientras que la velocidad de la corriente sanguínea es de 30 a 40 centímetros Pulso Arterial Dilatación transitoria de la arteria q u e s e p r o d u c e c o n c a d a contracción del corazón, susceptible de ser palpada cuando la arteria se presiona sobre una superficie dura
- 30. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. ARTERIA RADIAL se siente en la muñeca, por debajo del pulgar Por lo general el pulso se estudia en la ARTERIA RADIAL
- 31. También es posible estudiar el pulso en cualquier otra arteria accesible Arteria Temporal Arteria Facial Arteria Carótida común Arteria Braquial Arteria Radial Arteria Femoral Arteria Tibial posterior Arteria pedial Arteria Poplítea VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 32. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. AL PULSO SE LE ESTUDIA FRECUENCIA: número de pulsaciones Aumento = Taquicardia Disminución = Bradicardia Fisiológicas Edad Sexo Talla Ejercicio Emociones Período digestivo Temperatura exterior Posición del sujeto Causas que hacen variar la frecuencia Patológicas Fiebre Hemorragias Infecciones Dolor Afecciones cardíacas Anemia Tumores del cerebro
- 33. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Arritmias cardíacas Principal manifestación de alteración del pulso AL PULSO SE LE ESTUDIA RITMO: se refiere al tiempo Rítmico = Sucede a tiempos iguales Pulsaciones que se reproducen periódica y regularmente Arrítmico = no presenta regularidad cronométrica Ritmo distinto al normal
- 34. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. AL PULSO SE LE ESTUDIA AMPLITUD: es el grado de dilatación que sufre la arteria en cada movimiento VELOCIDAD: se mide por el tiempo que transcurre desde el principio a la curva del pulso Rápido y Lento No debe confundirse la velocidad con la frecuencia, puede haber pulso rápido y poco frecuente Pulso lento y muy frecuente
- 35. FRECUENCIA CARDIACA El pulso arterial es una manifestación de la ac9vidad cardiaca Es reflejo de las contracciones cardiacas y de la frecuencia con la que el corazón trabaja ya que en personas normales debe coincidir ambas mediciones VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Número de veces que se contrae el corazón durante un minuto
- 36. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 37. Pulso Arterial Integridad Cardiovascular VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 38. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Rápido, débil, de poca amplitud, se e n c u e n t r a e n p a c i e n t e s c o n hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock) Se presentan dos la9dos, seguidos por u n a p a u s a , s e e n c u e n t r a e n i n t o x i c a c i o n e s p o r d i g i t a l (medicamentos que se u9lizan para tratar ciertas afecciones cardíacas) Es irregular en todo sen9do, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente
- 39. FRECUENCIA RESPIRATORIA VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Es el número de respiraciones que se producen en un 9empo determinado RESPIRACIÓN Proceso de intercambio gaseoso regulado por centro respiratorio en bulbo raquídeo FASES *Ven9lación *Difusión alveolar *Transporte *Intercambio 9sular
- 40. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. FRECUENCIA RESPIRATORIA CUALIDADES Frecuencia(velocidad) Profundidad Ritmo IMPORTANCIA *Integridad Metabólica *Integridad Nerviosa *Procesos inflamatorios e infecciones múl9ples
- 41. FRECUENCIA RESPIRATORIA VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 42. FRECUENCIA RESPIRATORIA VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. TAQUIPNEA: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 respiraciones por minuto POLIPNEA: respiración muy frecuente y superficial HIPERPNEA: es una respiración rápida, profunda o dipcil que aparece normalmente durante el ejercicio; también en cuadros patológicos como dolor, fiebre, histeria y cualquier trastorno en el que el aporte de oxígeno sea insuficiente BRADIPNEA: disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 12 respiraciones por minuto
- 43. TEMPERATURA CORPORAL VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Grado o intensidad de calor, como resultado de diversas funciones vitales La temperatura normal es el resultado del equilibrio entre el calor producido y el calor perdido
- 44. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Infecciones Inflamaciones Necrosis Tumores HIPERPIREXIA La temperatura supera los 41ºC, sin sudoración (maligna por anestésicos, por drogas, neurolép9co maligno, golpe de calor)
- 45. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 46. EXAMEN DE CABEZA Tipo de Cráneo Largo y estrecho Corto y ancho (redondeado) Forma del cráneo promedio VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 47. EXAMEN DE CABEZA PERFIL VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 48. Campo y agudeza visual Posición y alineación de ojos Examinar VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Tez, color de piel, v a s c u l a r i d a d , lesiones, edema, humedad, textura, temperatura Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 49. Parte externa mucosas Examinar VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 50. ARTICULACIÓN CRÁNEOMANDIBULAR VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 51. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA MUSCULOS DE LA MASTICACIÓN
- 52. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA MUSCULOS DE LA MASTICACIÓN
- 53. Patrón de abertura mandibular VI.- EXPLORACIÓN FÍSICA Recto Desviación Derecha Desviación Izquierda Zig-Zag Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 54. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 55. *Forma *Volumen *Estado de la superficie *Simetría Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 56. Tamaño Forma Delimitación Movilidad Consistencia Sensibilidad Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 57. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. VII EXAMEN INTRABUCAL
- 58. Conducto de Stenon conducto de Bartholin Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. VII EXAMEN INTRABUCAL
- 59. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 60. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 61. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 62. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Plano terminal recto Escalón mesial Escalón distal
- 63. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Normo oclusión Mordida cruzada anterior
- 64. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Sobre mordida vergcal Mordida abierta Mordida cruzada bilateral Mordida borde a borde
- 65. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Mordida cruzada unilateral Sobre mordida horizontal Mordida telescópica
- 66. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 67. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Espacios fisiológicos
- 68. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 69. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Inserción (alta, baja) Forma, hipertrofia. Interferencia o no en la función, fonación, posición dentaria
- 70. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 71. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M.
- 72. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. NOMENCLATURA Lesión cariosa Órgano dentario obturado/restaurado Órgano dentario ausente Extracción indicada Requiere sellador de fosetas y fisuras Existe sellador de fosetas y fisuras Órgano dentario presente Orden a seguir en la exploración dental
- 73. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Anotar cualquier alteración dental que no este comprendida dentro de la historia clínica; así como su posible causa Ejemplo: movilidad, fractura, cambios de color, forma, número.
- 74. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Ejemplo: sangrado
- 75. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Ejemplos: Caries dental, Pulpi9s reversible o irreversible, patología periapical, gingivi9s, bolsa periodontal, periodon99s, maloclusión, fluorosis, trauma9smo, anodoncia parcial o total, retención dentaria, bruxismo, trauma9smo, exfoliación tardía, diente supernumerario, neoplasias y tumores, alteraciones de la ar9culación craneomandibular, malformaciones y/o alteraciones congénitas Especificar si es uno o varios Favorable Desfavorable Reservado Se determina en base a la función
- 76. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Descripción lógica y o r d e n a d a d e l a secuencia de las actividades que se proponen realizar en el paciente. Enumerar la cantidad d e c i t a s q u e s e r e q u i e r a n y especificar el orden en que se van a efectuar. Antes de iniciar la e j e c u c i ó n d e l tratamiento el plan debe estar autorizado y firmado por el docente responsable Anotar número de cita, fecha y la descripción clara y concreta de la ac9vidad o procedimiento clínico realizado La nota debe estar firmada por el docente de manera inmediata posterior a realizar el procedimiento clínico
- 77. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Anotar fecha y realizar una descripción detallada y c r o n o l ó g i c a d e l procedimiento clínico realizado Ejemplo: Técnica de anestesia que se aplicó, 9po de anestésico u9lizado, dosis, órgano dentario anestesiado, 9po de aislamiento, instrumental y materiales u9lizados, prescripción farmacológica, indicaciones al paciente. Anotar sexo y edad del paciente, programa de clínica al que ingresa, signos vitales, diagnós9cos sistémicos y odontológicos.
- 78. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Uno de los elementos más importantes dentro del expediente clínico son las notas de evolución, documentos con los que el odontólogo informa sobre el estado general del paciente y los tratamientos realizados cita tras cita. Una nota de evolución es una información narrativa que proporciona información sistemática y cronológica sobre la evolución del proceso de salud-enfermedad del caso que se encuentra en tratamiento odontológico. Su importancia radica en que en ella se registran todos los tratamientos realizados en cada cita. Muchos de los tratamientos odontológicos no se culminan en una sola sesión, y ciertas peculiaridades deben ser plasmadas por escrito para evitar que el odontólogo olvide información sensible que pudiera producir errores en las citas subsecuentes; ejemplo de esto podría ser la conductometría de la raíz de un diente durante un tratamiento endodóntico, la selección del color para la elaboración de prótesis fija o removible o las indicaciones postoperatorias dadas al paciente después de un tratamiento.
- 79. Dra. en C.O. Gloria Martha Alvarez M. Se anota sexo y edad del paciente, el programa clínico donde fue atendido y un resumen de los tratamientos realizados La interconsulta médica permite identificar riesgos y /o posibles complicaciones que se pueden presentar durante la atención odontológica en pacientes comprometidos sistémicamente, además de señalar los aspectos y cuidados que deben considerarse al momento de realizar un tratamiento. En caso de que el paciente no esté controlado o se sospeche de algún padecimiento sistémico es necesario remitirlo a una interconsulta médica.