El documento resume la naturaleza y propiedades de la historia clínica. Es un documento asistencial, de docencia, investigación y control de calidad. También tiene naturaleza administrativa y legal como un acta que documenta los actos médicos. La historia clínica contiene datos del paciente, diagnósticos, tratamientos y evolución del caso conforme a normativas legales sobre confidencialidad, seguridad y disponibilidad de la información.

1. HISTORIA CLINICA
Dr. Jeison E. Alegre Sánchez
UNASAM
2018

2. NATURALEZA DE LA HISTORIA CLINICA
• Documento asistencial.
• Docencia e Investigación.
• Control de calidad.
• Naturaleza administrativa.
• Documento legal. Acta.

3. Documento asistencial
• Documento de trabajo.
• Recogida de datos y diagnósticos.

4. Docencia e Investigación
• Documento archivado con datos personales.
• Documento con datos epidemiológicos de interés social.

5. Evaluación de calidad
• La evaluación de calidad asistencial la realizan las auditorias.
• Hay auditorías internas y externas. De las externas hay las públicas y
las privadas.
• La calidad se mide sobre 100 items. 80 de ellos se basan en la
historia.

6. Naturaleza administrativa.
• Es un documento utilizado por la administración hospitalaria.
• Por ejemplo logística hace el cálculo de gasto farmacológico y
previsiones de gasto en función de los datos en la historia.

7. Documento legal
• Es el acta donde quedan reflejados los actos asistenciales.
• El registro de los actos asistenciales es un derecho legal ( no solo
legítimo) del paciente y del médico.
• Es un documento complejo: tiene características de documento
público, semipúblico y acta.

8. Naturaleza de acta
• En la historia clínica se refleja el curso y los acontecimientos del
proceso terapeútico.
• Lo que no está en la historia, legalmente no ha pasado. Ojo con las
consultas espontáneas.
• Es el testimonio documental de ratificación. ( explicarlo)

9. Datos de la historia.
• Alteracion de datos, rectificación de datos para cambiarlos,
sustitución o directamente poner datos no ciertos es falsedad
documental.
• No es lo mismo falsedad que error de transcripción.
• Subsanación de error.

10. ¿ De quien es la historia?
• El Hospital tiene la custodia física y la obligación de custodia.
• El paciente tiene derecho a acceso a la historia y a copia de la misma.
• El médico tiene derecho a la parte de la historia que es propiedad
intelectual.

11. Custodia de la Historia
• Archivo activo: hasta 5 años del último registro.
• Archivo pasivo: entre 10 y 20 años.
• Archivo historico: post 20 años (investigación).
• Destrucción de la Historia.

12. Normativas legales
• Ley general de sanidad.
• Ley de ordenación de profesiones sanitarias.
• Orden de acreditación de un hospital
• Orden de estructura y organización de los servicios sanitarios.
• Derechos del usuario de sanidad.
• Códigos deontológicos y otras normas sociales.

13. PROPIEDADES LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA.
• CONFIDENCIALIDAD.
• SEGURIDAD. Física y de identificación de los datos.
• DISPONIBILIDAD.
• UNIDICIDAD. No existen varias historias por servicios.
• INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal no un texto cifrado.

14. Requisitos de la Historia
• Veracidad
• Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones subjetivas.
• Rigor técnico del registro. Constancia de los especulativo y lo
probado.
• Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia.
• Identificación. Todo registro tiene firma.

15. La firma
• Firma ( con o sin datación)
• Rubrica
• Semirubrica

16. ¿ quien escribe en la Historia?
• Solamente los profesionales que realicen directamente actividad
asistencial sobre el paciente.
• Las anotaciones que realiza un residente deben estar rubricadas por
el adjunto (que es el responsable real).
• Los informes los firma el adjunto.

17. Documentos de la Historia
• Registro de datos administrativos
• Datos de anamnesis y exploración.
• Hoja de diagnósticos.
• Ordenes médicas
• Registro de enfermería. ( en tres turnos)
• Curso clínico médico. (EVOLUCION)
• Protocolos de procedimientos especiales.
• Documentos legales.
• Informe de asistencia
• Epicrisis

18. Documentación pasiva
• Informes y resultados de todas las pruebas practicadas
• - pruebas de imágen
• - analíticas
• - anatomia patológica

19. Documentos legales en la Historia
• Hoja de admisión del paciente ( en ingreso voluntario)
• Parte de ingreso involuntario.
• Autorización del paciente para la asistencia.
• Certificaciones ( bajas laborales, certificados diversos, certificado de
defunción)
• Guia del paciente.

20. Ordenes médicas
• Registro de constantes
• Exploraciones pautadas ( muestras)
• Cuidados personales y dieta.
• Medicación y pauta.

21. Curso clínico.
• Estado del paciente
• Evolución terapeutica
• Incidencias y decisiones médicas
• Incidencias de constáncia.

22. ENTREVISTA
¿Qué es un Clínico?
• Cordialidad y Empatía
• Observación
• Juicio Critico
• Capacidad de Comunicar
• Mejor alternativa
• Formacion academica

23. OBSERVACIÓN
• Sir William Osler dijo:
• ¨Observa, luego razona, compara y verifica, PERO primero observa.¨
• Convertirse en un observador.
• Captar características del paciente sin tocarlo.

26. ¿Qué es un Paciente?
• PERSONALIDAD DEL PACIENTE
• Paciente angustiado
• Paciente malhumorado
• Paciente Critico
• Paciente Dependiente
• Paciente Emotivo

27. Términos utilizados en la Historia Clínica
• Síntoma
• Signo
• Síntoma-Signo
• Síndrome

28. INICIO DE LA HISTORIA CLINICA

29. ¿Cómo se hace un Interrogatorio?
• Pregunta Directa
• Pregunta Neutral
• Pregunta Guiada
• Pregunta Intencionada

30. ANAMNESIS
• Datos Generales del Paciente

31. DATOS GENERALES
• Nombre
• Sexo
• Edad
• Raza o Etnia
• Religión
• Estado Civil
• Domicilio
• Lugar de Procedencia
• Ocupación

32. PARTES DEL INTERROGATORIO
• Motivo de Consulta
• ¿Por que la persona esta en la clínica?
• Control
• Enfermedad

33. PARTES DEL INTERROGATORIO
Historia de la Enfermedad Actual
• NEUMOTECNICO
• A…..parición de los síntomas o tiempo de evolución
• L…..ocalización o lugar del síntoma
• I…..nicio de los síntomas o evolución
• C…..aracteristica del síntoma o carácter
• I…..rradiaciòn
• A….livio de los síntomas

34. REVISIÓN POR SISTEMAS
• Presencia de síntomas que corresponden a otros aparatos o
sistemas
• Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros
órganos
• Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio,
Genital y urinario
• Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,
hematopoyético y endocrino.

35. ANTECEDENTES
• 1. Personales
• 2. Familiares
• 3. Hereditarios

36. Antecedentes Personales
• Antecedentes Personales Fisiológicos
• Prenatal
• Tipo de parto, lugar.
• Post natal
• Lactancia materna
• Inmunizaciones

37. Antecedentes Personales
• Antecedentes Personales Patológicos
• Médicos
• Quirúrgicos
• Traumáticos
• Alérgicos

38. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Antecedentes Hereditarios

39. PERFIL SOCIAL
• Grado de escolaridad
• Notas escolares
• Practica deporte
• Tiempo libre
• Hobby
• Amigos
• Hogar integrado

40. PERFIL SOCIAL DEL ADULTO
• Vivienda
• Propia o alquilada
• Donde
• Material de construcción
• Drenajes, luz eléctrica, agua potable
• Escolaridad
• Ocupación
• Salario
• Deporte

41. FINAL DE LA ENTREVISTA
• Proporcione primero la información mas critica.
• Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la comprensión del
padecimiento.
• Verifique la comprensión del enfermo de su dolencia.
• Obtenga consentimiento del individuo para el tratamiento.

42. MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED
• Datos básicos
• Datos subjetivos
• Datos objetivos
• Listado de problemas
• Activos
• Resueltos
• Plan inicial
• Plan diagnostico
• Plan terapéutico
• Plan educacional
• Seguimiento de cada problema
• Intervención

43. GRACIAS!