El documento describe los componentes clave de una historia clínica, incluyendo la identificación del paciente, antecedentes médicos, examen físico, diagnósticos y tratamientos. Explica que la historia clínica es un documento médico-legal importante que proporciona información sobre la enfermedad de un paciente y su evolución a lo largo del tiempo.

2.  Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un
paciente, así como de sus antecedentes y su evolución
en el tiempo.
 Es un documento medico legal que esta dentro del
expediente clínico, “deberá elaborarla el médico y
constará de: interrogatorio, exploración física,
diagnósticos, tratamientos.
 Interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes
heredo familiares, personales patológicos (incluido
ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no
patológicos, padecimiento actual (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e
interrogatorio por aparatos y sistemas” (1)

4.  Dejar que el enfermo exponga libremente sus
molestias.
 Intervención del medico ante un paciente
poco explicito.
 Escuchar con atención e impasibilidad
benévola.
 El medico se sentara frente al enfermo y
escuchara su relato mirándolo a la cara sin
mostrar impaciencia.

5.  Hacer las preguntas con orden lógico y
llaneza del lenguaje.
 Siempre que sea posible, las anamnesis
deben ir animadas de una orientación o
intención diagnostica, omitiendo detalles sin
sustancia.
 Decir al paciente la verdad o se le dice una
verdad a media.

6.  El medico debe dar siempre sensación de
seguridad .
 El interrogatorio debe continuar durante la
exploración física.

7. Institución
•Tipo
•Nombre y domicilio del establecimiento
•Nombre de la institución a la que pertenece
•Razón y denominación social del propietario o concesionario
Usuario
•Nombre, sexo y edad

8. Historial clínico
•Ficha de identificación
•Antecedentes heredo-familiares
•Antecedentes personales no patológicos
•Antecedentes personales patológicos
•Antecedentes gineco-obstetricos
•Padecimiento actual

9.  Nombre completo etiqueta la historia clínica. Orientan
sobre la nacionalidad y grupo étnico.
 Edad y fecha de nacimiento se anota la edad
cronológica y entre paréntesis la aparente. Existe una
relación cronológica entre la mayoría de las
enfermedades y periodos de vida que imprimen un
curso evolutivo distinto. Fecha se inicia con el día luego
mes y después el año.
 Sexo se citan la mayor incidencia de enfermedades y
taras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de
alcohol y tabaco y condiciones biológicas. Patologías
dependientes del sexo.
 Fecha actual

10.  Domicilio actual y teléfono importante para la
trasladación del paciente o la identificación de algunas
patologías propias de la región.
 Lugar de origen y radicación anterior los elementos
físicos del mundo que nos rodea, diferenciar los que se
deben al clima de los que son motivados por
perturbaciones atmosféricas.
 Estado civil (actual y anterior) soltero, casado, unión
libre, viudez y divorcio significan modos de vivir
distintos, inicio de muchos trastornos funcionales e
incluso orgánicos.
 Escolaridad nivel de preparación del paciente primaria,
medio superior, licenciatura etc… (si no sabe leer ni
escribir su firma será una huella dactilar)

11.  Ocupación (actual y previa) enfermedades
profesionales que se adquieren en el curso del
trabajo realizado por cuenta ajena, definidas por la
ley como accidentes del trabajo, depende a lo que
se esta expuesto.
 Religión
 Grupo étnico incidencia racial de algunas
enfermedades, tienen sus características
patológicas de la misma manera que presenta sus
rasgos físicos.
 Clase socio-económica
 Familiar responsable

12.  Investigar etiología y edades de morbi-mortalidad
en abuelo, padres, hijos, hermanos.
 Primera línea, padres, hermanos y abuelos,
después tíos (as). Preguntas comunes, ¿viven sus
padres? ¿padecen alguna enfermedad? (si alguien
falleció, poner la edad y lo que aparentemente
ocasionó la muerte).
 Investigar consanguinidad, malformaciones,
abortos, alergias, neoplasias, obesidad,
desnutrición, cirugías, hospitalizaciones,
alcoholismo, toxicomanías del paciente.

13.  Tabaquismo(cigarrillos al día/años)
 Alcoholismo(tipo de bebida, frecuencia)
 Toxicomanías mariguana, hachís, opiáceos, feniciclidina, crack, LSD, cemento .
 Deportes y ejercicios
 Habitación hacinamiento, promiscuidad, servicios (agua, electricidad, gas , drenaje),
animales
 Alimentación intolerancia especifica, menú habitual.
 Inmunizaciones y sueros antivariolosa, bcg,dpt, poliomielitis, rabia,
influenza, rubeola, sarampión.
 Trabajo, descanso, y sueño
 Prótesis lentes, dentaduras, etc.
 Pasatiempos y hobbies
 Integración familiar
 Actitud ante la vida.
 Problemas

14.  ¿Ha tenido alguna enfermedad semejante a la
actual? ¿Cuándo y como evoluciono? ¿Qué otras
dolencias ha sufrido?
 Se indagara hasta que se tenga un opinión propia.
 Enf. congénita malformaciones, criptorquidea,etc
 Enf. Propias de la infancia difteria, escarlatina, parotiritis, roséola,
rubeola, sarampión, tosferina, varicela
 Quirúrgico
 Traumatismos fracturas, etc.
 Alérgicos a antibióticos, medicamentos, etc.
 Transfuncionales
 Intoxicaciones

15.  Hospitalizaciones previas
 Estudios e laboratorio y gabinete
 Terapéutica empelada dosis/diaria, total y
vía de administración, dietas.
 Enfermedades las citadas en AHF. En
caso de positivo describir
detalladamente, que, cuando, donde,
resultados, evolución, etc

16.  Menarca, ¿a que edad? y ¿durante cuantos dias?
 Ciclo menstrual, ¿cada cuantos dias?¿ Duarante
cuantos dias? ¿La cantidad de flujo? ¿Si hay
dolor?
 FUM (fecha de ultima menstruación)
 VSA (vida sexual activa) se pregunta si quiere
privacidad al momento de la interrogación.
 FUP (fecha de ultimo parto)
 FPP (fecha probable de parto)
 Gesta …. Para…. Cesárea ….. Aborto …
 Lactancias
 Menopausia
 Citología vaginal (Papanicolaou)
T

17.  Es el ¿Por qué llego?
 El motivo de consulta o internación es la
caratula medica de la historia clínica y debe
tener como finalidad dar en pocas palabras,
una orientación hacia el aparato o sistema
afectado y la evolurividad.

18.  Factores: predisponentes, precipitantes o causales.
 Inicio ¿Que le pasa? ¿Cómo comenzó la enfermedad
actual? ¿Alergias?
 Sintomatología
 Evolución Secuencia cronológica ¿Cuando comenzó y como
ha evolucionado hasta la fecha?
 Estado actual
 Lista de problemas

19.  (1) norma oficial mexicana nom-168-ssa1-
1998
 Suros; Semiología y Propedéutica, editorial:
Masson, 8ª ED, 2005.
 Propedéutica medica, Battes 7ª Edición, lynn,
bigkley