Es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
UCAYALI
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLINICA
Ciclo de estudio : 9no
Año:2024
Alumna :Melendez Cotrina Yamile
Docente: Dr OriZon

2. 1. La historia clínica es uno de los elementos más im- portantes de la relación
entre médico y paciente
HISTORIA CLINICA
I- ANAMNESIS
II- EXAMEN CLINICO:
- General
- Por Aparatos o Sistemas
III- DIAGNOSTICO DEL SINDROME
IV- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
V- PLAN DE TRABAJO
VI- TRATAMIENTO SINTOMATICO
INICIAL
VII- DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
VIII- TRATAMIENTO ETIOLOGICO
IX- EVOLUCION
X- EPICRISIS

3. ANAMNESIS
• Es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el
interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus
dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los
elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

4. ANAMNESIS- PARTES
• 1- ECTOSCOPIA
• 2- FILIACION
• 3- ENFERMEDAD ACTUAL
• 4- FUNCIONES BIOLOGICAS
• 5- ANTECEDENTES
• 6- REVISION ANAMNESICA DE
SISTEMAS Y APARATOS (RASA)

5. ANAMNESIS: DIRECTA O
INDIRECTA?
• Fuente de información y confianza que se merece
• Dado por el mismo paciente o a traves de familiares o
terceros.
• ¿ es confiable o no ?
• Es importante para un buen diagnóstico.

6. 1- FILIACION
- Nombres y Apellidos - Ocupación
- Edad - Lugar de Nacimiento
- Sexo - Lugar de Procedencia
- Raza - Domicilio actual
- Estado civil - Fecha de Ingreso
- Religión - Persona Responsable
- Grado Instrucción -Fecha elaboración H.C.

7. - OCUPACIÓN:
• Enfermedades asociadas a modos de trabajo:
• Agentes químicos, Agentes físicos, Agentes biológicos, como bacterias,
virus, parásitos, entre otros, pueden contribuir al desarrollo de una
variedad de enfermedades, entre las que pueden mencionarse
enfermedades respiratorias, enfermedades de la piel, gastritis, intoxicación
alimentaria, pérdida de fuerza, etc.
• Factores psicosociales, como el estrés, la violencia y el acoso, también
pueden contribuir a desarrollar enfermedades ocupacionales.
Pintor al duco (intoxicación por plomo) saturnismo
• Silicosis, asbestosis, neumoconiosis (minas, aserraderos,
fábricas de cemento, asientos de carbón)
• Malaria, Fiebre amarilla (madereros, trabajadores rurales),
etc.

8. - LUGAR DE NACIMIENTO.
- LUGAR DE PROCEDENCIA
• Existen enfermedades endémicas, propias
de ciertas regiones: Enfermedad de
Chagas, Hepatitis Viral B, enfermedad del
Mediterráneo, Fiebre de las Montañas
Rocosas, etc
- DOMICILIO:

9. 2- ENFERMEDAD ACTUAL
• Molestias principales que motivan el ingreso
• Tiempo de enfermedad: ¿cuándo empezó la enfermedad? (día, mes,
año): Agudo, subagudo, crónico, crónico reagudizado.
• Forma de Inicio: ¿cómo empezó la enfermedad? Brusco o
insidioso.
• Curso de la enfermedad: ¿cómo evolucionó? Episódico,
estacionario, progresivo, lento.

10. 3- FUNCIONES
BIOLOGICAS
• Apetito
• Sed
• Sueño
• Orina
• Deposiciones
• Peso
• Sudor
• Estado anímico
4- ANTECEDENTES
a) PERSONALES: - Generales
- Fisiológicos
- Patológicos
- Gineco-
obstétricos.
b) FAMILIARES

11. a) ANTECEDENTES
PERSONALES
Generales:
. Residencias anteriores
. Aspecto socio-económico: Situación
Laboral. Ingreso familiar. Quiénes
trabajan.
. Grado de Instrucción
. Vivienda: Tipo. Número de habitaciones,
Servicios higiénicos.Ventilación. Número
de personas que lo habitan. Iluminación

12. a) ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos:
- Válido si estamos ante un paciente
pediátrico.
- Desarrollo físico: datos prenatales,
desarrollo del embarazo en la madre
(Rubeola en la madre puede generar
enfermedades cardiovasculares en el niño).
- Condiciones del nacimiento: prematuro, a
término (9 meses) ¿cómo fue?, ¿dónde?
¿quién atendió?.
- eutócico (normal) o distósico (anormal)
¿forceps? ¿cesárea?.

13. a)ANTECEDENTES
PERSONALES
Fisiológicos:
- Peso al nacer (3500 gr), mayor peso
sospecha de madre diabética.
a)ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
- Enfermedades anteriores
- Hospitalizaciones previas
- Intervenciones quirúrgicas, complicaciones
- Eliminación de parásitos
- Accidentes y secuelas. Traumatismos
- Vacunaciones, sueros y transfusiones

14. a)ANTECEDENTES
PERSONALES
Patológicos:
- Ultimo control oftalmológico
- Reacción Alérgica
- Medicamentos de consumo frecuentes
- Hábitos nocivos: alcohol, tabaco,café,
drogas, toxicomanía y conductas sexuales
de riesgo

15. a)ANTECEDENTES
PERSONALES
Gineco-Obstétricos:
- Menarquia (11-13 años 16 años)
- Fecha de Ultima Regla (FUR) Amenorrea
Primaria (16 a)
- Dismenorrea
- PARA (Número de embarazos)
- Fecha de ultimo Parto (FUP)
- Alteraciones de Toxemia.

16. B) ANTECEDENTES
FAMILIARES
- Edad, estado de salud o enfermedad y
hábitos nocivos
- De los fallecidos, edad de la muerte y
causa
- Investigar enfermedades hereditarias
familiares e infectocontagiosas.

17. REVISION ANAMNESICA DE
SISTEMAS Y APARATOS (RASA)
- Sirve para completar los datos de la enfermedad
actual y de los antecedentes.
- Su importancia es crucial sobre todo para el
alumno
- CABEZA: cefalea (total o global, segmentaria o
focal),traumatismos
- OJOS: visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor o
inflamación, hemianopsia.
- OIDOS: audición, tinnitus, dolor, secreciones,
zumbidos
- NARIZ: Olfación, trastornos, secreciones,
epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos.
Rinorrea

18. - BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos
referentes a labios, dientes, encías y lengua.
- FARINGE-LARINGE: dolor (odinofagia) y trastornos
en la deglución (disfagia), voz ronca,
(disfonía),estridor laríngeo, Amígdalas.
- CUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoraciones
- GLANDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor
secreciones y retracciones.
- APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración,
hemoptisis, disnea, dolor toráxico, pleuresía.
Asma bronquial, vómica.

19. - APARATO CARDIOVASCULAR:
palpitaciones, disnea de esfuerzo, a reposo
y paroxística. Dolor precordial y
retroesternal, edemas, cianosis, HTA,
claudicación intermitente.
- APARATO GASTROINTESTINAL:disfagia,
odinofagia,pirosis,regurgitación,pesadez,
ardor y dolor epigastrio en relación con
alimentos, balonamiento, nauseas,
vómitos, hematemesis y melena. Dolor y
distensión abdominal. Diarrea,
constipación, laxantes. Ictericia, coluria,
hipocolia, acolia. Dieta. Eructos. Acidez.

20. - APARATO URINARIO: disuria,estranguria (final de
micción), polaquiuria,nicturia, incontinencia
urinaria, pujo y tenesmo vesical. Disminución del
calibre del chorro urinario, Poliuria, oliguria,
anuria, aspectos de la orina: color,espuma,
turbidez y sedimento. Hematuria. Eliminación de
cálculos. Dolor lumbar, cólico renal.
- NEUROPSIQUIATRICO: mareos, vértigos,
sincope,lipotimia. Paresias, parálisis, neuralgias,
dolores radiculares, parestesias,anestesia e
incoordinación. Temblores, convulsiones.
Trastornos de la palabra. Emociones, carácter,
memoria, adaptación, historia de enfermedades
psiquiátricas.

21. - APARATO LOCOMOTOR: limitación funcional,
rígidez, debilidad muscular proximal, distal, signos
de flogosis articular, distribución asimétrica o
simétrica.
Presentación (migratoria aditiva).
Número: monoartritis (1), oligoartritis (2-4)
poliartritis (mas de 4)
- PIEL Y ANEXOS: erupciones, cambios en la
coloración y temperatura, prurito, equimosis,
petequias, seborrea y sequedad de la piel, sistema
piloso, caídas, sequedad y fragilidad.
Hipertricosis, hirsutismo. Uñas: fragilidad y
deformación.

22. R.A.S.A.
- SISTEMA LINFATICO: linfoadenomegalias,
flogosis y distribución, linfedemas.
- APARATO GENITAL: dolor pélvico, flujo
vaginal, secreción uretral, prurito vulvar.