Este documento proporciona información sobre cómo completar una historia clínica, incluyendo secciones para la identificación del paciente, queja principal, enfermedad actual, antecedentes familiares e historial médico, examen físico y plan de tratamiento. Explica los detalles que deben incluirse en cada sección para proporcionar los antecedentes completos del paciente.

1. WILMAN ESCORCIAWILMAN ESCORCIA
SIERRASIERRA
Medico Internista.Medico Internista.

2. Identificación DelIdentificación Del
PacientePaciente
• En esta parte se identifica al paciente:En esta parte se identifica al paciente:
• Nombre y Edad.Nombre y Edad.
• Se puede agregar más información como :Se puede agregar más información como :
• Teléfono de su casa.Teléfono de su casa.
• Quién contactar en caso de necesidad.Quién contactar en caso de necesidad.
• Actividad desarrolla.Actividad desarrolla.
. Existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y. Existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y
Personales.Personales.

3. Qué consignar?Qué consignar?
Al momento deAl momento de
comenzar a escribircomenzar a escribir
la historia clínica, sela historia clínica, se
anota:anota:
Eventualmente, seEventualmente, se
agrega:agrega:

5. Se refiere a la causa o causas queSe refiere a la causa o causas que
llevaron al paciente a solicitar la atenciónllevaron al paciente a solicitar la atención
médica.médica.
Únicamente se anota las palabrasÚnicamente se anota las palabras
textuales del paciente (entre comillas).textuales del paciente (entre comillas).

6. Puede ser una ayuda adicional paraPuede ser una ayuda adicional para
entender más rápido cuál va a ser elentender más rápido cuál va a ser el
problema principal del paciente.problema principal del paciente.

8. Se refiere al interrogatorio que se realiza con el finSe refiere al interrogatorio que se realiza con el fin
de reunir la mayor cantidad posible de datos parade reunir la mayor cantidad posible de datos para
conocer la enfermedad que aqueja al paciente y asíconocer la enfermedad que aqueja al paciente y así
elaborar un diagnóstico inicial.elaborar un diagnóstico inicial.
Esta constituye elEsta constituye el Eje de la Historia ClínicaEje de la Historia Clínica enen
ella debe estar incluida toda la información útilella debe estar incluida toda la información útil
referente al cuadro clínico del paciente.referente al cuadro clínico del paciente.
Debe ser respondidas total y cuidadosamente lasDebe ser respondidas total y cuidadosamente las
siguientes preguntas:siguientes preguntas:
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

11. - En esta parte se mencionan distintos- En esta parte se mencionan distintos
antecedentes ordenados según su naturaleza.antecedentes ordenados según su naturaleza.
- Cada vez que sea posible, conviene indicar- Cada vez que sea posible, conviene indicar
cuándo ocurrió.cuándo ocurrió.
IV.IV. ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

12. Es necesarioEs necesario
consignar losconsignar los
antecedentesantecedentes
individuales delindividuales del
pacientepaciente::
IV.IV. ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

13. • EnfermedadesEnfermedades
Congénitas:Congénitas:
- AlteracionesAlteraciones
cromosómicascromosómicas
. Síndrome de Down. Síndrome de Down
. Malformaciones. Malformaciones
congénitas.congénitas.
. Neoplasias ( Willms). Neoplasias ( Willms)
. S. de Klinnefelter , Turner.. S. de Klinnefelter , Turner.
 Enfermedades que noEnfermedades que no
tienen relación contienen relación con
anomalíasanomalías
cromosómicascromosómicas::
-- Enfermedad deEnfermedad de
Dubin-jhonson.Dubin-jhonson.
-- Galactosemia.Galactosemia.
Época desde la concepción
hasta la iniciación del parto.
En este período pueden
contraerse enfermedades
Congénitas o HereditariasCongénitas o Hereditarias..
V.V. ANTECEDENTES PRENATALESANTECEDENTES PRENATALES

14. • Sífilis.Sífilis.
• Tibias en sable.Tibias en sable.
• Daños pulmonares, hepáticos y esplénicos.Daños pulmonares, hepáticos y esplénicos.
• Rubeola congénita.Rubeola congénita.
• Toxoplasmosis.Toxoplasmosis.
• Citomegalovirus.Citomegalovirus.
• Eritoblastosis.Eritoblastosis.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS

15. Comprende todo lo queComprende todo lo que
concierne al parto y susconcierne al parto y sus
complicaciones .complicaciones .
VI.VI. ANTECEDENTES PERINATALESANTECEDENTES PERINATALES
Y NEONATALESY NEONATALES

16. Las complicaciones durante el parto son la causaLas complicaciones durante el parto son la causa
mas frecuentes de daños cerebrales comprenden:mas frecuentes de daños cerebrales comprenden:
Traumas - daños cerebrales por desproporciones
cefalo-pelvicas y por empleo del forceps.
A. Daño vascular es causado por la descompresión
brusca de los vasos.
A.Anoxia: debida aspiración de liquido amniótico o
de las mucosidades del canal vaginal,
estrangulamiento del cordón umbilical,
desprendimiento prematuro de la placenta .
VI.VI. ANTECEDENTES PERINATALESANTECEDENTES PERINATALES
Y NEONATALESY NEONATALES

17. Es una calificación representativa de lasEs una calificación representativa de las
funciones vitales y de salud general delfunciones vitales y de salud general del
recién nacido.recién nacido.
Se debe hacer al minuto y a los cincoSe debe hacer al minuto y a los cinco
minutos del nacimiento.minutos del nacimiento.
INDICE DE APGAR

18. Parámetros
00 11 22
Frecuencia
cardiaca
Ausente Menos de 100 Mas de 100
Respiración Ausente Irregular Rítmica
Coloración Muy pálido , o
muy cianótico
Rosado el
cuerpo, cianosis
en las
extremidades
Completamente
rosado
Tono
Muscular Hipotónico Alguna flexión
Movimientos
activos
Irritabilidad
Refleja Ausente Mueca Gesto y
estornudo
INDICE DE APGAR

19. Según el puntaje recibe la siguienteSegún el puntaje recibe la siguiente
valoración:valoración:
 De 8 a 10:De 8 a 10: Buen Estado General.Buen Estado General.
 De 5 a 7:De 5 a 7: Moderadamente Deprimido.Moderadamente Deprimido.
 De 3 a 4:De 3 a 4: Deprimido, debe ser Asistido.Deprimido, debe ser Asistido.
 De 0 a 2:De 0 a 2: Gravemente Deprimido.Gravemente Deprimido.
INDICE DE APGAR

20. VII.VII. ANTECEDENTES POSTNATALESANTECEDENTES POSTNATALES

21. En esta etapa es importante conocer si elEn esta etapa es importante conocer si el
paciente recibió o no Alimentaciónpaciente recibió o no Alimentación
Materna.Materna.
VIII.VIII. INFANCIAINFANCIA

22. • Es importante anotarEs importante anotar
todo lo que el pacientetodo lo que el paciente
recuerde de esta épocarecuerde de esta época
de la vida.de la vida.
ꜚ InmunizacionesInmunizaciones
ꜚ EnfermedadesEnfermedades
sufridassufridas
ꜚ Tratamiento recibidosTratamiento recibidos
ꜚ Dificultades deDificultades de
aprendizajes.aprendizajes.
ꜚ Trastornos deTrastornos de
movimiento.movimiento.
• Se deben hacer lasSe deben hacer las
siguientes preguntas.siguientes preguntas.
ꜚCuando empezó aCuando empezó a
sostener la cabeza?sostener la cabeza?
ꜚCuando comenzó aCuando comenzó a
gatear?gatear?
ꜚCuando a caminar?Cuando a caminar?
ꜚCuando a hablar?Cuando a hablar?
VIII.VIII. INFANCIAINFANCIA

23. La información obtenida de esta etapaLa información obtenida de esta etapa
puede ayudar a deducir , trastorno delpuede ayudar a deducir , trastorno del
desarrollo sexual, según las enfermedades,desarrollo sexual, según las enfermedades,
complicaciones o tratamientos recibidos.complicaciones o tratamientos recibidos.

24. Existen enfermedades que puedenExisten enfermedades que pueden
favorecer la aparición de otros procesosfavorecer la aparición de otros procesos
en el paciente adulto, por ejemplo laen el paciente adulto, por ejemplo la
cirrosis favorece la aparición de úlceracirrosis favorece la aparición de úlcera
péptica.péptica.

25. Es importante averiguar si hubo:Es importante averiguar si hubo:
- Operaciones anteriores.Operaciones anteriores.
- El diagnósticoEl diagnóstico
- El tipo de operaciónEl tipo de operación
- El tipo de anestesiaEl tipo de anestesia
- El hospitalEl hospital
- El cirujanoEl cirujano
- El médico tratante.El médico tratante.
Para tener mayor
información que
pueda contribuir
en el Diagnóstico
de la Enfermedad
Actual del
paciente.

26. Debe averiguarse por:Debe averiguarse por:
- Intoxicaciones anteriores.- Intoxicaciones anteriores.
- Tipo de tóxico.- Tipo de tóxico.
- Causas de la misma- Causas de la misma
-Posibles secuelas.-Posibles secuelas.

27. La importancia radica en la relaciónLa importancia radica en la relación
que pueda existir con laque pueda existir con la
enfermedad actual y por los aportesenfermedad actual y por los aportes
que pueda hacer a la misma.que pueda hacer a la misma.

28. Se debe anotar el grupo sanguíneo delSe debe anotar el grupo sanguíneo del
paciente. En caso de transfusiones debepaciente. En caso de transfusiones debe
rectificarse mediante el examen directo derectificarse mediante el examen directo de
sangre.sangre.

29. - Este es un aspecto importante deEste es un aspecto importante de
establecer durante el interrogatorio.establecer durante el interrogatorio.
- Habida cuenta de que muchas- Habida cuenta de que muchas
enfermedades cursan con períodosenfermedades cursan con períodos
crónicos de remisiones y exacerbaciones.crónicos de remisiones y exacerbaciones.

31. Entre los hábitos que se investigan destacan:Entre los hábitos que se investigan destacan:
En el caso de haber dejado de fumar:En el caso de haber dejado de fumar:
- Se precisa la cantidad de años que hanSe precisa la cantidad de años que han
pasado desde que lo dejó.pasado desde que lo dejó.
- Estimación de cuánto fumaba.Estimación de cuánto fumaba.
El hábito de fumar (tabaquismo). Se
debe precisar cuántos cigarrillos fuma
la persona cada día y cuántos años
lleva fumando.

32. Masas
Secrecione
s
Traumas
Lactancia
Dolor
Examen
exploratorio y
mamografías

33. Traumas
Tos
frecuente
Expectoraciones
sibilancias
Disnea y
ortopnea

34. Infecciones
pulmonares
Tratamiento
para TBC
Cáncer
Asma

35. Dolor
torácico
palpitacione
s
edemas
Dolor retro
esternal
Soplos
cardiacos

36. Hipertensión
Fiebre
reumática
Estudios
diagnósticos
Cirugías
Cianosis

37. Apetito
Náuseas y
vómitos
Pirosis y
disfagia
Estreñimiento y
diarrea
coprológicos

38. Hematemesis
melenas
Dolor abdominal
Prurito rectal
Úlceras
pépticas

39. Hepatitis
ictericia
hepatomegalia
Conducto biliar