2021_08_11 Historia Clínica e Interrogatorio [01] Medical History Record

1. Dr. Jorge Óscar García Méndez
Instituto Nacional de Cancerología

3. DEFINICION
ES EL ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS COMO
MANIFESTACION DE ENFERMEDAD.
SEMIOTECNIA: LA TECNICA PARA OBTENER SIGNOS (el
médico busca a través del tacto, oído,vista, olfato)

4. OBJETIVO
A PARTIR DE LOS DATOS RECABADOS POR
EL INTERROGATORIO, EL EXAMEN FISICOY
LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO.

5. PROBLEMA
 ES TODO AQUELLO QUE REQUIERE ATENCION POR
PARTE DEL MEDICO. ES UN QUEJA, OBSERVACION
O CIRCUNSTANCIA PERCIBIDA POR EL MEDICO O
EL PACIENTE Y QUE AFECTA LA CAPACIDAD
FUNCIONAL DEL INDIVIDUO.
 UN PROBLEMA PUEDE SER UN DIAGNOSTICO PERO
TAMBIEN UN SINTOMA, UNA SITUACION LABORAL,
ETC.

6. SINTOMA
LO MANIFESTADO
POR EL PACIENTE,
LO QUE EL SIENTE.
ES UN DATO
SUBJETIVO.
Ejemplo:
 prurito – dolor -
disnea

7. SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER
OBSERVADO, PALPADO
O AUSCULTADO POR
EL MEDICO.
ES UN DATO OBJETIVO

8. Síndrome
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que
tienen una fisiopatología común y que obedecen a distintas
etiologías. Ej: Síndrome febril. Sme. nefrótico

9. FIEBRE
 Elevación de la
temperatura corporal
por encima de la
amplitud normal de las
variaciones diarias.
 La temperatura axilar es
de 36 a 37 ºC, en tanto la
bucal y rectal alcanza los
37,5 ºC.

10. Síntomas acompañantes:
 Sensación de calor o frío.
 Astenia
 Cefalea
 Dolor de espalda
 Mialgias
 Dolor articular
 Escalofríos

11. HISTORIA CLINICA
Es el registro completo de la información
obtenida a través del interrogatorio del
paciente,el examen físico y de los estudios
complementarios que se efectúen.
Cumple una función asistencial, de
investigación, legal y de auditoria.
Es el arma básica del trabajo del médico

12. HISTORIA CLINICA
 Debe ser cierta, coherente, entendible.
 Debe seguir un orden.
 No pueden faltarle datos que aunque negativos sean
de jerarquia ( ej “ no fuma”)
 A través de ella obtenemos información para iniciar
el razonamiento médico. Este razonamiento debe
dirigirse no a pensar en enfermedades, si no en los
problemas que plantea el individuo.

13. HISTORIA CLINICA
DATOS
BASICOS
LISTA
DE
PROBLEMAS
NOTAS
DE
EVOLUCION

14. DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
EX. COMPLEMENTARIOS
DATOS BASICOS

15. DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
 1er paso de la HC
 Primero dejar que el paciente exponga su problema,
interrumpiendoló para evitar disociaciones o
perdida de hilo de pensamiento.
 Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido.

16. DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
 DATOS PERSONALES
 MOTIVO DE CONSULTA
 ENFERMEDAD ACTUAL
 HÁBITOS
 ANTECEDENTES PERSONALES
 ANTECEDENTES FAMILIARES
 NOCION DE FOCO
 ANMNESIS POR APARATO
Examen físico
Exámenes complementarios

17. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
I-DATOS PERSONALES
 Nombre y apellido
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Domicilio
 Procedencia
 Ocupación
 Estudios
 Religión

18. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
II-MOTIVO DE CONSULTA
 Es la razón (síntoma o signo) que lleva al paciente a
la consulta.
 Lo que siente con mayor intensidad.
 Lo que más le preocupa.

19. MOTIVOS DE CONSULTA
 DISFAGIA
 REGURGITACION
 NAUSEAS Y VOMITOS
 ACIDEZ
 DIARREAS
 CONSTIPACION
 HEMATURIA
 POLIURIA
 DISURIA
 GALACTORREA
 ADENOPATIAS
 MAREOS
 VERTIGOS
 SINCOPES
 ALTERACIONES DEL
SUEÑO

20. MOTIVOS DE CONSULTA
 DOLOR
 FIEBRE
 FATIGA
 ANOREXIA
 POLIFAGIA
 POLIDIPSIA
 OBESIDAD
 PERDIDA DE PESO
 EDEMA
 DISNEA
 ICTERICIA
 HIPOXEMIA
 PALIDEZ
 PRURITO
 PALPITACIONES
 TOS
 HEMOPTISIS
 EXPECTORACION

21. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
III-ENFERMEDAD ACTUAL
 Es la narración del episodio que motivó a la consulta
médica.
 En forma ordenada, cronológica y gramaticalmente
correcta se irán describiendo los signos y síntomas.

22. CARACTERISTICA DEL SINTOMA:
 Localización
 Irradiación (dolor),
 Carácter o calidad
 Intensidad y severidad
 Factores que lo agravan o lo mejoran
 Carácter temporal ( si es continuo o intermitente)
 Síntomas asociados
 Tiempo de evolución

23. SEGÚN LOCALIZACION
SUPERFICIAL
Localiza en piel y estructuras
inmediatas.
Provocado por noxas mecánicas
o físicas como el calor o el frío,
erosiones, cortaduras. Algunas
infecciones como el herpes
zoster dan dolor quemante
acompañado de hiperalgesia
cutánea.
PROFUNDO
SOMATICO: músculos,
nervios, huesos y
articulaciones. Es difuso e
impreciso.
VISCERAL

24. DolorVisceral
 Preguntar sobre irradiación,
duración, característica,
síntomas acompañantes,
intensidad.
 Ej. Dolor isquemia cardiaca
DOLOR REFERIDO
Cuando el dolor visceral
produce contractura muscular
o se irradia metaméricamente

25. Localización ¿Dónde? Hipocondrio derecho
Irradiación ¿Hacia dónde se
irradia?
Hemicinturón fosa
lumbar derecha
Carácter ¿Cómo es? Tipo Cólico
Intensidad ¿Cuánto duele? Intenso
Factores ¿Con qué incrementa? Alimentos ricos en grasa
Factores ¿Con qué disminuye? Antiespasmódicos
Carácter temporal ¿Es continuo o
transitorio?
Transitorio
Síntomas acompañantes ¿Qué otros síntomas? Vómitos y náuseas

26. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
IV-HABITOS:
1. Diuresis
2. Catarsis
3. Dieta
4. Actividad Física
5. Tabaquismo
6. Alcohol
7. Drogas
8. Hábitos sexuales

27. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
V-ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Alergias
2. Asma
3. HTA
4. DBT
5. Cardiopatías
6. Medicamentos
7. Cirugias previas
8. Enfermedades de la infancia
9. Otros

28. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
VI-ANTECEDENTES FAMILIARES
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación
hereditaria o genética. Preguntar sobre padres, abuelos,
hermanos, hijos.
Si alguno de los fliares falleció anotar causa del óbito.
1. Alergias
2. HTA
3. DBT
4. Cardiopatias
5. Cancer
6. Otras

29. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
VII-NOCION DE FOCO:
1. Chagas
2. TBC
3. Toxoplasmosis
4. Brucelosis
5. Hepatitis
6. HIV

30. DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
VIII-ANAMNESIS POR APARATO:
Tiene por finalidad completar la información que
podría haberse pasado por alto. Se interroga
haciendo una revisión por órganos y sistemas.

37. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
1-EDAD
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en
relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades
específicas para prevención y promoción de la salud en los
distintos grupos etarios.
INTERROGATORIO EN EL NIÑO:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista
pero no siempre es el participante.
El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del
niño o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede
expresar su queja.

38. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
2-SEXO
Sexo femenino: El interrogatorio hace hincapié en los hechos
fisiológicos del sexo femenino tales como menarca,
embarazos, abortos, flujo, uso de anticonceptivos, prevención
y violencia familiar así como en las enfermedades más
frecuentes en este sexo ( por ej. cáncer de mamas,
osteoporosis ).
Sexo masculino: El interrogatorio refiere fundamentalmente a
iniciación sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades
más frecuentes en el hombre (por ej. disurias).

39. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
3-RELIGIÓN
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres
que son muy importantes para el individuo, para su
afectividad. El interrogatorio versa sobre hábitos
alimenticios, ayunos, circuncisión y preceptos
correspondientes a cada religión.

40. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
4-MEDIO AMBIENTE
Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente,
preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla,
con respecto a contacto con sustancias químicas,
radiaciones, metales, arsénico, plomo, polvo de cereales,
monóxido de carbono, en el trabajo actual y anteriores con
permanencia en ellos, y también a factores psicológicos
(conformidad, placer, disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).
Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es
rural o urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su
nivel educativo, creencia cultural.

41. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO
La historia clínica del paciente internado está orientada al
episodio concreto que determinó la estadía en el hospital o
sanatorio.Tiende a ser completa en relación con el proceso
salud enfermedad del paciente. Incluye notas de enfermería,
médicos consultores, paramédicos, etc. diferenciándose de
la historia ambulatoria que en general tiene tiempos
diferentes, pues supuestamente el paciente es seguido
durante largos períodos.

43. Desarrollo de observación conocer lo normal para
encontrar lo patológico
Examen va de lo general a lo particular con criterio
topográfico
Orden a seguir metodología de trabajo
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS

44. EL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE
AL CONSULTORIO

45.  Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)
 Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
 Actitud o postura (plegaria mahometana)
 Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
 Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
 Fascies
 Estado de nutrición
 Estado de hidratación

53. COMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
 Formas
 Tamaños
 Límites
 Coloración
 Movilidad
 Nivel de conciencia
 Fascies

54. TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA
RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO
 UNIMANUAL
 SUPERFICIAL
 PROFUNDA
 BIMANUAL
 MANOS YUXTAPUESTAS
 MANOS SUPERPUESTAS
 MANOS OPUESTAS

57.  TAMAÑO
 LÍMITES
 CONSISTENCIA
 SUPERFICIE
 SENSIBILIDAD
 MOVILIDAD
 TEMPERATURA
IMPORTANTE COMPARAR

58. Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara
para producir ruidos
Permite:
 reconocer características sonoras y vibratorias
 definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
 directa
 indirecta

60. Se obtienen diferentes sonidos (onomatopeya):
 SONORIDAD: pulmón
 HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema
 TIMPANISMO: cámara gástrica
 MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
 SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta
pulmonar sobre el hígado)

61. Permite escuchar los sonidos que se producen en el
cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
 Estetoscopio membrana y campana
 Membrana: frecuencias altas
 Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)

62.  TENSIOMETRO
 ESTETOSCOPIO
 TERMÓMETRO
 BAJALENGUAS
 OTOSCOPIO
 OFTALMOSCOPIO
 LINTERNA
 MARTILLO DE REFLEJOS
 AGUJAS/ALGODÓN

63. TUTORIA
PRACTICAS semiología
(LABORATORIO HABILIDADES)
CONSULTORIO ESCENARIO