Este documento presenta información sobre la carrera de enfermería técnica y el proceso de realizar una historia clínica. Explica las partes clave de una historia clínica, incluyendo datos generales del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales, familiares y de revisión por sistemas. También describe técnicas para realizar un interrogatorio efectivo, como hacer preguntas directas y neutrales, y asegurarse de comprender al paciente y obtener su consentimiento al final de la ent

1. CARRERA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA TÉCNICA
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO
“TEODORO RIVERA TAIPE”
HISTORIA CLINICA

2. RELACION MEDICO - PACIENTE

3. • Cordialidad y Empatía
• Observación
• Juicio Critico
• Capacidad de Comunicar
• Mejor alternativa
• Formación académica
ENTREVISTA
¿QUÉ ES UN CLINICO?

4. • Sir William Osler dijo:
• Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.
• Convertirse en un observador.
• Captar características del paciente sin
tocarlo.
OBSERVACIÓN

5. • PERSONALIDAD DEL PACIENTE
• Paciente angustiado
• Paciente malhumorado
• Paciente Critico
• Paciente Dependiente
• Paciente Emotivo
¿QUÉ ES UN PACIENTE?

6. •Síntoma
•Signo
•Síntoma-Signo
•Síndrome
TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA

7. INICIO DE LA HISTORIA CLINICA

8. •Pregunta Directa
•Pregunta Neutral
•Pregunta Guiada
•Pregunta Intencionada
•Datos Generales del Paciente
¿CÓMO SE HACE UN INTERROGATORIO?
PARTES DEL INTERROGATORIO

9. • Nombre
• Sexo
• Edad
• Raza o Etnia
• Religión
• Estado Civil
• Domicilio
• Lugar de Procedencia
• Ocupación
DATOS GENERALES

10. Motivo de Consulta
¿Por que la persona
esta en la clínica?
•Control
•Enfermedad
PARTES DEL INTERROGATORIO

11. NEUMOTECNICO
• A…..parición de los síntomas o tiempo de
evolución
• L…..ocalización o lugar del síntoma
• I…..nicio de los síntomas o evolución
• C…..aracteristica del síntoma o carácter
• I…..rradiaciòn
• A….livio de los síntomas
PARTES DEL INTERROGATORIO
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

12. • Presencia de síntomas que
corresponden a otros aparatos o
sistemas
• Establecer manifestaciones de la
enfermedad en otros órganos
• Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo,
Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinario
• Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular,
muscular, hematopoyético y endocrino.
REVISIÓN POR SISTEMAS

13. 1. Personales
2. Familiares
3. Hereditarios
ANTECEDENTES

14. Antecedentes Personales
Fisiológicos
• Prenatal
• Tipo de parto, lugar.
• Post natal
• Lactancia materna
• Inmunizaciones
ANTECEDENTES PERSONALES

15. Antecedentes Personales Patológicos
• Médicos
• Quirúrgicos
• Traumáticos
• Alérgicos
ANTECEDENTES PERSONALES

16. Antecedentes
Hereditarios
ANTECEDENTES FAMILIARES

17. •Grado de
escolaridad
•Notas escolares
•Practica deporte
•Tiempo libre
•Hobby
•Amigos
•Hogar integrado
PERFIL SOCIAL

18. • Vivienda
• Propia o alquilada
• Donde
• Material de construcción
• Drenajes, luz eléctrica, agua potable
• Escolaridad
• Ocupación
• Salario
• Deporte
PERFIL SOCIAL DEL ADULTO

19. • Proporcione primero la información mas critica.
• Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la
comprensión del padecimiento.
• Verifique la comprensión del enfermo de su dolencia.
• Obtenga consentimiento del individuo para el tratamiento.
FINAL DE LA ENTREVISTA

20. MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED
• Datos básicos
• Datos subjetivos
• Datos objetivos
• Listado de problemas
• Activos
• Resueltos
• Plan inicial
• Plan diagnostico
• Plan terapéutico
• Plan educacional
• Seguimiento de cada problema
• Intervención