INTOXICACION TRIciclica y su importancia en el medio médico

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DR. PASTOR
OROPEZA RIERA
POSTGRADO DE EMERGENCIA Y DESASTRE
BARQUISIMETO - ESTADO LARA
RESIDENTE DE 2DO AÑO DE POSTGRADO DE
EMERGENCIOLOGIA: DRA. TANIA CAMACHO PEREZ
BARQUISIMETO, ABRIL, 2024
Intoxicación por tricíclicos

TEMAS A TRATAR
•Introducción
•Farmacología
•Diagnóstico y Abordaje clínico
•Manejo Terapéutico
•Conclusiones
•Bibliografía

• Es una clase de antidepresivo que es utilizado principalmente como
segunda línea de tratamiento para depresión. Además en ataques de
pánico, desorden de ansiedad generalizada, estrés postraumático, bulimia
y para dejar el tabaquismo.
• Nombre = estructura química
¿QUÉ ES UN ATC?
Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, anda side effects. UPTODATE. Sep 27, 2023.

INTRODUCCIÓN
• 18 % DE LOS ENVENENAMIENTOS
• 272 MUERTES POR SOBREDOSIS

FARMACOLOGÍA
• Inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina presináptico
• Otros efectos
• Bloquean el receptor postsináptico de dopamina y H1 de histamina
• Bloquean los canales rápidos de Na+ a nivel cardiaco
• Antagonismo de los receptores de acetilcolina muscarínicos tanto central
como periféricos
• Antagonismo de receptores alfa 1 adrenérgicos
• Antagonismo de los receptores GABA (gamma-aminobutírico) en SNC
Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, anda side effects. UPTODATE. Sep 27, 2023.

CUANDO HABLAMOS DE
INTOXICACIÓN

DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE
CLÍNICO

• Historia de ingestión de ATC o APP de depresión con ingesta de
medicamentos para tratarse (caso sugestivo)
• Descartar presencia de otros medicamentos que puedan confundir el
diagnóstico (difenhidramina, carbamacepina, bupropión, sedantes
hipnóticos)
• Intento de suicidio previo o intoxicación previa por estos medicamentos
Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos.
UPTODATE. Dic 2023.

• Signos
• Sedación, confusión, delirio o alucinaciones
• Alteración de la conducción cardiaca, arritmias nuevas, hipotensión
• Toxcicidad anticolinérgica (hipertermia, rubicundez, midriasis)
• Avance rápido del deterioro neurológico.
• Ingesta de 10 a 20 mg/kg ► cardio y neurotoxicidad
Hallazgos Clínicos
Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2023.
Cárdenas ML, Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Cap IX. Guías para manejo en urgencias. Univ Nal de Colombia. 31agosto 2023.
Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2023.

CARDIOTOXICIDAD
Taquicardia
sinusal
Hipotensión
TV y FV
(4%)
Muerte
súbita

CARDIOTOXICIDAD
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE TOXICIDAD
Prolongación de QRS > 100 mseg
Morfología anormal del QRS (Onda S profunda, mellada en DI y AVL)
Tamaño anormal de la onda R y relación R:S aumentada en AVR (R en AVR >
3 mm, R:S > 0,7 )
Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2023..

CARDIOTOXICIDAD
• Sistema His-Purkinje (+ afectado)
• BCRDHH
• Patrón Brugada
• Prolongación del QT
• Taquicardia Ventricular Polimórfica ►Torsade de Pointes (casi no se observa)
• Incremento del 35 % de riesgo de eventos CV (Muerte CV, IAM no fatal, Cx
cardíaca, ECV o falla cardíaca).

CARDIOTOXICIDAD
QRS > 100 mseg
• 26 % convulsiones
QRS > 160 mseg
• 50 % de Arritmia ventricular

NEUROTOXICIDAD
• Cambios en estado mental ► Disminución del nivel de conciencia
(antihistamínico)
• Delirio
• Convulsiones
• Relacionado a dosis y nivel sérico de ATC
• Amitriptilina y doxepina tasas de 1 a 4 % a dosis de 250 mg a 450 mg/día
• Clomipramina 0.5% dosis < 250 mg/día y 1,7 % dosis > 250 mg/día.

TOXICIDAD ANTICOLINÉRGICA
• Hipertermia
• Taquicardia
• Rubicundez
• Pupilas dilatadas con pobre respuesta a
la luz
• Delirio
• Íleo paralítico
• Retención urinaria
• Boca seca
• Visión borrosa
• Empeora glaucoma de ángulo estrecho
FÁRMACOS MÁS RELACIONADOS
• Amoxapina
• Maprotilina
• Desipramina
• nortriptilina

ANTIHISTAMÍNICO
• SEDACIÓN
• Incremento del apetito ►ganancia
de peso
• Confusión
• Delirio
FÁRMACOS MÁS RELACIONADOS
• Amitriptilina
• Doxepina
• Trimipramina
• Maprotilina

TERATOGENICIDAD

OTROS EFECTOS ADVERSOS
Disfunción
sexual
(excitación y
orgasmo)
Diaforesis Temblor
Hepatitis Aguda
Sd Neuroléptico
Maligno Y
Disquinesia
(DA)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Abordaje
General
• EKG (Grado
B)
• Glucemia
capilar
• GSA(grado E)
Abordaje
General
• Niveles de
salicilatos
• Niveles de
paracetamol
Abordaje
General
• Urea
• Creatinina
• Tgo
• Tgp
• Tgg
Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Fármacos con reacción cruzada en orina para ATC
Carbamacepina
Difenhidramina
Ciclobenzaprina
Quetiapina
NO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alteran Nivel de
Conciencia
Producen
Convulsiones
Hipotensión con
Taquicardia refleja
Ensanchamiento de
QRS
Sedantes hipnóticos
Antiepilépticos
Alcohol
Opiáceos
CO
Cianuro
Antipsicóticos
Cocaína
Metilxantinas
Bupropión
Tramadol
Propoxifeno
Baclofeno
Procainamida
Quinidina
trihexifenidilo
Antagonistas alfa
adrenérgicos
(prazocin)
Nitratos
Calcioantagonistas
dihidropiridínicos
(amlodipina,
nifedipina)
Difenhidramina
Fenitoína

MANEJO INICIAL
ASEGURAR
Vía aérea
Circulación Respiración
MAYORÍA
MORIBUNDO
REQUIERE
INTUBACIÓN
PTE hipotenso
evitar sustancias
que lo hipotensen
más
Brindar O2
suplementario de
ser necesario

PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA
• GCS ≤ 8 se intuba
• Nivel de evidencia = GRADO C
• GCS > 8 Con compromiso de Vía aérea o hipoventilación se intuba
• GRADO C
• Benzodiacepinas deben ser consideradas para controlar agitación
psicomotora
• Lorazepam 1 mg IV o diacepam 5 mg IV y repetir cada 5 a 10 minutos si es
necesario.
• GRADO E

CIRCULACIÓN
• HIPOTENSIÓN
• Debe evitarse todo medicamento que provoque hipotensión durante la secuencia
de intubación rápida
• SSN IV en bolos de 250 ml a 500 ml pueden repetirse hasta que el paciente
responda
• GRADO D
• Emplear bolos IV de Bicarbonato de sodio
• GRADO C

BICARBONATO DE SODIO
CARDIOTOXICIDAD
(QRS o Arritmias)
1 a 2 mEq/Kg en bolo (2
a 3 viales 44 mEq c/u 50
mL c/u)
Repetir dosis cada 5
mins hasta que se vea
cambios en EKG
(Disminución de R en
AVR o estrechez de
QRS)
Si se reduce QRS
INICIAR INFUSIÓN
(150 mEq en 1 a 5 L de
D/A 5% pp IV a 250
mL/h)
Si no se reduce QRS a
pesar de los bolos,
excluir otro causa y
dejar infusión de
NaHCO3
Meta de pH: 7.5 a 7.55
Vigilar por sobrecarga,
hipokalemia,
hipernatremia y
alcalosis metabólica

BICARBONATO DE SODIO
REDUCIR INFUSIÓN
25 % POR HORA EN
4 HORAS
SI SE ENSANCHA
QRS COLOCAR
NUEVO BOLO Y
RESTAURAR
INFUSIÓN AL MÁX
Beneficio del pH
alcalino y el
incremento de Na+
sérico
QRS: 80 % responde
a NaHCO3
Hipotensión: 90 %
de incremento

TERAPIA ANTICONVULSIVA
• BENZODIACEPINAS
• Diazepam 5 mg IV
• Lorazepam 1 mg IV
• Disminución en la inhibición de rt GABA central ► GABA agonistas son útiles
• BARBITÚRICOS SI FALLAN LAS BENZODIACEPINAS (muy inusual)

DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
Carbón activado
1g/Kg (máx. 50 g)a
2 h de ingestión
No admin en
sedados a no ser
que esté intubado
No dar múltiples
dosis puesto que no
funciona
Lavado Gástrico en
la 1h si la
sobredosis atenta
contra la vida
No hacer lavado
gástrico si hay
arritmias porque
incrementa tono
vagal

TOXICIDAD REFRACTARIA
• No hay punto de corte establecido
• Se propone iniciar terapias adjuvantes si el QRS o la Hipotensión SE
MANTIENEN luego de DOS TRATAMIENTOS con NAHCO3
• Se debe consultar con un toxicólogo o experto en manejo de
envenenamientos de fracasar terapia inicial.

HIPOTENSIÓN REFRACTARIA
Si fracasa el
NAHCO3 y líquidos
IV
Agonistas alfa
adrenérgicos
directos (NA O
neosinefrina)
SS hipertónica 3%
hasta 2 dosis con
intervalo de 10
mins
10 mg de glucagón
IV para tratar
hipotensión y
arritmias
refractaria

ARRITMIAS REFRACTARIAS
Recordar que
primera línea de Tx
es NaHCO3
MgSO4 1 a 2 g IV
por 15 mins o más
rápido si tiene
arresto cardíaco
Lidocaína 1 a 1,5
mg/Kg IV en bolo y
luego infusión 1 a
4 mg/min
No se recomienda
Fenitoína por su
resultado
controversial

OTRAS TERAPIAS
Emulsión de lípidos
• Contrarresta la actividad de drogas lipofílicas
• 1 a 1.5 mL/Kg en 1 min de Soln con 20 % de lípidos
• Con arresto cardiaco repetir dosis cada 3 a 5 min
hasta 3 bolos
• Infusión a 0.25 a 0.5 mL/Kg por min hasta recuperar.
• Descontinuar al alcanzar 8mL/Kg

OTRAS TERAPIAS
Marcapaso
(bradicardia de
la unión x
imipramina)
ECMO

TERAPIAS CONTRAINDICADAS O
NO ACEPTADAS
• AUMENTANDO ELIMINACIÓN
• Recambio plasmático
• Hemoperfusión con carbón
• MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS
• Flumazenil
• Fisostigmina
• Antiarrítmicos Clase IA Procainamida o Clase IC flecainida
• Fenitoína

CONCLUSIONES
• El diagnóstico se basa en la historia clínica, hallazgos clínicos y EKG
• Hallazgos clínicos más relevantes
• Neurológicos: sedación, coma o convulsiones
• Cardíacos: taquicardia, hipotensión, anomalías en la conducción
• Anticolinérgicas: midriasis, boca seca, íleo, retención urinaria
• EKG:
• Duración de QRS > 100 ms
• Onda S profunda en I y AVL. Onda R alta en AVR
• R en AVR > 3 mm, R/S ratio en AVR > 0.7
• Niveles séricos de ATC no nos sirven de nada

CONCLUSIONES
• TRATAMIENTO
• Vía aérea-Circulación-Respiración
• Hipotensión o arritmias
• NaHCO3 1 a 2 mEq/Kg en bolo y luego infusión 150 mEq en 1 a 5 L de D/A 5% pp
IV a 250 mL/h
• Luego de estabilizar al paciente se deberá tratar la descontaminación GI
• Carbón activado si llegó hace 2 horas
• Lavado gástrico a 1 h si atenta contra la vida de forma inminente
• Convulsiones
• Benzodiacepinas (diazepam o lorazepam)
• No dar Fenitoína

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