1. INVE IGACIÓN Y ANÁL
ST ISIS DE
L ACCIDE E E INCIDE E
OS NT S NT S
DE TRAB O
AJ
YULY ANDREA BARRERA BARRERA
ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
UNIVERSIDAD UNIMINUTO
2. OB E IVOS
JT
OB JETIVOS DE ESTA CAPACITACIÓN
DESCR IR EL CONTENIDO DE LA
IB
RESOLUCIÓN 1401 DE 2007
REVISAR CONCEPTOS B ÁSICOS
DE LA INVESTIGACIÓN DE LOS
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TR AJO
AB
3. MARCO LEGAL VIGENTE SOBRE INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES.
Decreto 614/84 Resolución 2013/86
Resolución 1016/89 Decreto 1295 de 1994
Decreto 1530/96, Artículo 4°:
Resolución 1401 de 2007
4. RESOLUCIÓN No 1401 (MAYO 14 DE
2007)
P el cual se reglamenta la investigación
or
de incidentes y accidentes de trabajo.
CAPITULO I
Articulo 1: Campo de aplicación.
Articulo 2: Objeto.
Articulo 3: Definiciones
•Incidente de Trabajo.
•Investigación de accidente o incidente.
•Causas Básicas.
•Causas Inmediatas.
•Aportantes
•Accidente Grave.
5. DEFINICIONES
IMPORTANTES
INCIDENTE DE TRABAJO:
Suceso acaecido en el curso del
trabajo o en relación con este,
que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los
procesos
6. DEFINICIONES
IMPORTANTES
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O
INCIDENTE:
Proceso sistemático de determinación y
ordenación de causas, hechos o
situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente
o incidente, que se realiza con el objeto
de prevenir su repetición, mediante el
control de los riesgos que lo produjeron.
7. DEFINICIONES
IMPORTANTES
CAUSAS BÁSICAS:
Causas reales que se manifiestan detrás de los
síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y
condiciones subestándares o inseguros; factores que
una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Las
causas básicas ayudan a explicar
por qué se cometen actos
subestándares o inseguros y por qué
existen condiciones subestándares o
inseguras.
8. DEFINICIONES
IMPORTANTES
CAUSAS INMEDIATAS:
Circunstancias que se presentan justamente antes
del contacto; por lo general son observables o se
hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o
actos inseguros (comportamientos que podrían dar
paso a la ocurrencia de un accidente
o incidente) y condiciones
subestándares o condiciones
inseguras (circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de
un accidente o incidente).
9. DEFINICIONES
IMPORTANTES
APORTANTES:
Empleadores públicos y privados,
contratantes de personal bajo
modalidad de contrato civil, comercial
o administrativo; a las organizaciones
de economía solidaria y del sector
cooperativo, a las agremiaciones u
asociaciones autorizadas para realizar
la afiliación colectiva de trabajadores
independientes al Sistema de
Seguridad Social Integral.
10. DEFINICIONES
IMPORTANTES
ACCIDENTE GRAVE:
Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas
de mano, tales como aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de
médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo
visual o lesiones que comprometan la
capacidad auditiva.
11. RESOLUCIÓN No 1401 (MAYO 14 DE 2007)
Por el cual se reglamenta la investigación de incidentes
Y accidentes de trabajo.
Articulo 4° Obligaciones de los aportantes.
Articulo 5° Obligaciones de las Administradoras de Riesgos
Profesionales.
Articulo 6° Metodología de la investigación de incidente y
accidente de trabajo.
Articulo 7° Equipo investigador.
Articulo 8° Investigación de incidente y accidente ocurridos a
trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo.
12. RESOLUCIÓN No 1401 (MAYO 14 DE 2007)
Por el cual se reglamenta la investigación de incidentes
Y accidentes de trabajo.
CAPITULO II
Articulo 9° Contenido del informe de investigación.
Articulo 10 Descripción del accidente o incidente.
Articulo 11 Causas del accidente o incidente.
Artículo 12 Compromiso de adopción de medidas de
intervención.
Artículo 13 Datos Relativos a la investigación.
CAPITULO III
Artículo 14 Remisión de investigaciones.
Artículo 15 Sanciones.
Artículo 16 Vigencia y derogatorias.
14. CONCEPTOS BÁSICOS IMP TANTES
OR
¿ Qué es un ACCIDENTE ?
Todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una
perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la
muerte
Además de la definición legal un accidente
contempla también pérdidas en materiales,
equipos y/o tiempo de operación.
15. CONCEPTOS BÁSICOS IMP TANTES
OR
Riesgo
Qué es un Riesgo ?
Combinación de la
probabilidad y la(s)
consecuencia(s) de que ocurra
un evento peligroso específico
Peligro
Qué es un Peligro ?
Es una fuente o situación con
potencial de daño en términos de
lesión o enfermedad, daño a la
propiedad, al ambiente de trabajo o
una combinación de estos.
16. ¿ Cuáles son los objetivos de una investigación ?
Directos:
Conocer qué paso (los hechos) y por qué
paso
Indirectos:
Tener información sobre los factores de
riesgo detectados para poder actuar
sobre ellos en ese puesto de trabajo en
particular o en otros.
17. Una investigación Efectiva logra varias cosas:
•Describir el acontecimiento.
•Identificar las causas inmediatas y básicas.
•Determinar los peligros y riesgos.
•Desarrollar controles.
•Identificar Tendencias de accidentalidad.
•Promover y motivar la prevención de riesgos.
18. ¿Qué se investiga ?
Cualquier suceso que tenga la
capacidad potencial de producir
lesiones, enfermedades, daños
materiales o al medio ambiente
1 Muerte
10 Lesión grave
30 Lesión menor
600 Incidentes
???????? Actos y condiciones inseguras
19. ¿ Qué herramientas debe usar el investigador ?
Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.
20. METODOLOGÍA
1. Recolección de la información.
2. Análisis de la causas
3. Recomendaciones de las acciones
preventivas para la toma de medidas
correctivas
4. Redacción del informe.
21. VARIABLES PARA
LA INVESTIGACIÓN
DEMOGRÁFICAS
DEMOGRÁFICAS ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
Naturaleza de la lesión
Naturaleza de la lesión
Persona
Persona Parte del cuerpo
Parte del cuerpo
Tiempo
Tiempo afectada
afectada
Lugar Tipo de accidente
Tipo de accidente
Lugar
Agente de la lesión
Agente de la lesión
PÉRDIDAS Causas del accidente
Causas del accidente
PÉRDIDAS
(Modelo ILCI)
(Modelo ILCI)
Propiedad
Propiedad
Procesos
Procesos
Materiales
Materiales
22. INFORM DE
E
INVE IGACIÓN
ST
Información general (persona, fecha,
lugar)
Información sobre las pérdidas
Evaluación del riesgo
Descripción del suceso
Causas básicas y directas
Medidas de prevención y control
23. Continuación...Investigación del accidente de
trabajo
Recoger evidencias y analizar los hechos
Posición Papeles
( Posición ) ( Papers )
Método de las 4
“P”
Gente Partes
( People ) ( Parts )
24. POSICIÓN:
Donde ocurrió el accidente?
Es necesario tener un cuadro detallado del
sitio exacto en que ocurrió el accidente.
Es recomendable acompañar la descripción del sitio de
un plano, así sea a mano alzada del área indicando los
puntos de referencia relevantes.
25. POSICIÓN:
¿Cuándo ocurrió el accidente?
Se trata de saber no sólo la hora exacta a la cual
ocurrió el accidente.
Significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo
que
la persona realizaba en el momento en que se accidentó.
El ideal es llegar aquí también hasta el detalle de la etapa
del
trabajo que la persona realizaba. Ello permitirá clarificar
más
adelante con facilidad los actos y las condiciones
subestándares que contribuyeron a que el accidente se
produjera.
26. POSICIÓN:
¿Cómo ocurrió el accidente?
¿En qué forma la persona hizo contacto con su
ambiente?
¿Algo de ese ambiente fue hacia la persona o la
persona se movió hacia el objeto del ambiente?
¿La lesión se produjo por la fuerza del contacto o
no hubo ninguna fuerza en él?.
Para poder dar una buena respuesta es necesario saber
también como es la lesión del accidentado y que relación
existe entre ella y el objeto que la
produjo.
27. PERSONAS
¿Quienes fueron los testigos del
accidente?
El Investigador debe recurrir a todas las
fuentes de información que estén a su
alcance, entre otras:
• La entrevista a los testigos y al lesionado.
• El estudio del sitio del accidente.
• El estudio de los equipos y herramientas
involucradas.
• Reconstrucción del accidente.
28. PART S
E
Recolecte datos:
Ir al piso de la fábrica (observación de primera mano en el lugar
de
trabajo).
Observar con los propios ojos, estar alerta
Entender lo que está ocurriendo.
Recolectar datos recientes a través de monitoreo, conversación
con los operarios, equipo de mantenimiento, coordinadores y
gerentes.
Elaborar lista de preguntas para direccionar entrevistas
Registrar todo lo que se observa y todas las informaciones que
se
obtengan (no confiar en la memoria).
Recolectar los datos honestamente
Filmar o tomar fotos.
Elaborar listas de verificación transformando opiniones en
hechos.
Identifique el potencial de pérdida (real o potencial) del fenómeno
29. Consulte fuentes de información como:
• Capacitaciones recibidas por los involucrados en el fenómeno.
• Estándares de trabajo establecidos en el área y difusión de los
mismo.
• Accidentes o Incidentes similares ocurridos y los correctivos
adoptados.
• Experiencia del trabajador en el cargo.
• Antigüedad del trabajador.
• Identificación del riesgo en el diagnóstico de condiciones de salud
y seguridad de la empresa.
• Controles y defensas con que se cuenta en el lugar para mitigar el
riesgo.
• Identificación de riesgo en inspecciones y evaluación del
correctivo aplicado.
30. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES
Después de todos los estudios que se han desarrollado
de la causalidad de los accidentes, se han sacado dos
grandes conclusiones:
1. Todos los accidentes generados dentro de las
empresas no suceden, SON CAUSADOS.
2. Las causas de todos los accidentes pueden ser
determinadas y controladas.
31. CAUSAS INMEDIATA
FALTA DE CONTROL
I A
NDC
TEC PÉRDIDA
AC
INI/E
C TEC
END
UA
SU
AS
SA
IS
N CAUSAS INMEDIATAS son las
EM
Las
ÁB
AD
TI
Acircunstancias que se presentaron justo
CS
S
I
ANTES del contacto. Se dividen en ACTOS
SA
INSEGUROS Y CONDICIONES INSEGURAS
32. Los ACTOS INSEGUROS o actos sub-estándar son
comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente y DEPENDEN DE LAS PERSONAS
Algunos actos inseguros son:
Realizar una labor para lo que no se esta autorizado.
Trabajar en condiciones inseguras a velocidades excesivas.
Ignorar las condiciones de peligro, no avisar de ellas.
No usar los dispositivos de seguridad de las máquinas.
Utilizar máquinas, equipos o herramientas defectuosas.
No usar los equipos de protección personal establecidos.
33. Las CONDICIONES INSEGURAS son circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente y DEPENDEN
DEL AMBIENTE DONDE SE DESARROLLA LA TAREA.
Protecciones y resguardos inadecuados.
Carencia de sistemas de alarma.
Falta de orden y aseo.
Escasez de espacio para trabajar.
Almacenamiento Incorrecto.
Niveles de ruido excesivo.
Iluminación inadecuada.
Falta de señalización en zonas de peligro.
Pisos en mal estado
34. CAUSAS BÁSICAS
FALTA DE CONTROL
I A
DC
TEC PÉRDIDA
IN/EN
I
TEC
AC
C END
UA
SU
AS
IS
SA
N
Las CAUSAS BÁSICAS corresponden a las
EM
ÁB
AD
enfermedades o causas reales que generan los
TI
SA síntomas. Se dividen en FACTORES
CS
I
SA
PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO.
35. Los FACTORES PERSONALES están relacionados
directamente con la ÁCTITUD, ÁPTITUD DE LAS PERSONAS
Y SUS COMPETENCIAS para desarrollar determinada labor.
Falta de formación o capacidad para desarrollar una labor.
Falta de motivación o motivación inadecuada.
Falta de aptitud física o psicológica.
Falta de práctica o experiencia.
Evitar incomodidades.
Llamar la atención a los demás.
Expresar hostilidades.
Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo.
Exceso de confianza.
36. Los FACTORES DEL TRABAJO están relacionados
directamente con EL MEDIO AMBIENTE LABORAL
Inadecuada gestión de prevención
Falta de normas de trabajo.
Inadecuado diseño de puestos de trabajo.
Inadecuado sistema de compras y gestión del
producto.
Mantenimiento inadecuado o insuficiente.
Materiales, equipos o herramientas inadecuadas.
37. FALTA DE CONTROL
FALTA DE CONTROL
A
IC
INI/ TEC
END PÉRDIDA
TEC
AC
END
AC
SU
SU
A
IS
SA
N
Lo que da D M a la secuencia que finaliza en la pérdida
inicio
E
ÁB
I
TA
es la FALTA DE CONTROL. El control es una de las
A
CS
S
I
cuatro funciones esenciales de la gerencia las cuales
SA
son: Planificación, organización, dirección y control.
38. POR QUE NO SE REPORTAN LOS
INCIDENTES
•Tienen temor a las medidas disciplinarias
• Preocupación sobre el informe
• Preocupación sobre su reputación
• Temor al tratamiento médico
• Antipatía hacia el personal médico
• Deseo de evitar la interrupción del trabajo
• Deseo de mantener limpia su hoja de vida
• Poca comprensión de la importancia de
informarlos.
• Falta de motivación para involucrarse.
39. La participación de la gente en el
análisis y solución de las causas de
los accidentes es el paso más
importante para su prevención.
Notas del editor
Los objetivos planteados para esta capacitación son : Revisar el contenido de la Resolución No: 1401 de 2007, por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo. Revisar conceptos básicos de la investigación de los incidentes y accidentes de trabajo que aporten a desarrollo de las herramientas que deberán aplicar las empresas en el cumplimiento de lo establecido en la legislación vigente.
Si revisamos la legislación vigente en salud ocupacional la obligatoriedad de realizar la investigación de los accidentes y los incidentes de trabajo viene desde hace mas de 20 años con el decreto 614 de 1984. Veamos cual ha sido el desarrollo de este tema en la legislación: Decreto 614/84:Bases para la organización y administración de la salud ocupacional en el país. Numeral 6.2.21 Contenido de los programas de salud ocupacional. Articulo 30, literal C: El subprograma de higiene y seguridad industrial deberá: Numeral 3. Investigar los accidentes y enfermedades profesionales ocurridos, determinar sus causas y aplicar las medidas correctivas para evitar que vuelvan a ocurrir. Resolución 2013 de 1986: Por la cual se reglamenta la organización y funcionamiento de los comités de medicina, higiene y seguridad industrial en los lugares de trabajo. Articulo 11, literal E: Colaborar en el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y proponer al empleador las medidas correctivas a que haya lugar para evitar su ocurrencia. Evaluar los programas que se hayan realizado. Resolución 1016 de 1989: Por el cual se reglamenta la organización, funcionamiento y forma de los programas de salud ocupacional. Articulo 11: El subprograma de higiene y seguridad industrial. Numeral 14: Investigar y analizar las causas de los accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas necesarias. Numeral 15: Informar a las autoridades competentes sobre los accidentes de trabajo ocurridos a sus trabajadores. Decreto 1295/94.Articulo 2: Objetivos del Sistema General de Riesgos Profesionales. Literal d: fortalecer las actividades tendientes a establecer el origen de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales y el control de los agentes de riesgo ocupacionales.
Hasta el momento la legislación no definía el concepto de incidente, esta definición es la que debe ser asumida por las empresas en sus procedimientos de investigación de incidentes y accidentes. Los incidentes o casi accidentes normalmente no son reportados, la pirámide de la accidentalidad dice que por cada 600 incidentes ocurren 30 accidentes leves, 10 accidentes serios y uno grave. Si se compara la proporción de incidentes que hubieran podido ocasionar lesiones a las personas y/o daños a la propiedad, con aquellos que realmente lo ocasionaron, se ve claramente como la observación y el análisis de los incidentes puede ser utilizada para evitar o controlar los accidentes.
La investigación de incidentes y accidentes de trabajo es una herramienta preventiva de gran utilidad que permite detectar peligros que han podido pasar desapercibidos en la identificación de peligros o en las inspecciones periódicas. También evidencia medidas correctivas insuficientes.
La investigación de incidentes y accidentes de trabajo es una técnica universalmente aceptada que tiene como objetivo identificar, los factores de riesgo causantes de accidentes, generar medidas correctivas y preventivas que conduzcan a preservar la salud del trabajador así como prolongar la vida útil de los equipos para lograr un ambiente de trabajo seguro. La aplicación de la investigación garantiza un beneficio mutuo empresa-trabajador en la reducción de perdidas por eventos laborales. También se puede definir como la estrategia de seguridad que permite analizar datos e información, para definir el conjunto de causas que intervinieron en el accidente, y posteriormente determinar, analizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas. Después de la gran cantidad de estudios realizados sobre el tema de la causalidad de los accidentes, se han sacado dos grandes conclusiones: Todos los accidentes generados dentro de las empresas no suceden, SON CAUSADOS. Las causas de todos los accidentes pueden ser determinadas y controladas.
Como bien lo define la resolución 1401 del 2007 la investigación de accidentes es un proceso sistemático, de determinación y ordenación de causas, la presente metodología pretende dar a conocer loas fases mínimas que se deben desarrollar en la investigación de un incidente o un accidente de trabajo. Es muy importante que la empresa desarrolle un procedimiento acorde con las exigencias de la resolución y con las características de su propia empresa. Antes de iniciar cualquier proceso de investigación es necesario atender la emergencia de manera oportuna. Una vez atendida la emergencia se procede a desarrollar la investigación siguiendo como mínimo los siguientes pasos:
Bajo estas dos premisas se deben enfocar las investigaciones de los accidentes de trabajo y todas las intervenciones que se generen de las mismas para el control de la accidentalidad en un entorno determinado, sin embargo para poder conocer de donde provienen las causas de los accidentes, es necesario considerar los cuatro elementos principales involucrados en la operación de cualquier empresa, estos son: GENTE, EQUIPO, MATERIAL, AMBIENTE. GENTE: Este elemento incluye a todo el componente humano desde trabajadores hasta directivos; se ha establecido que el elemento humano participa en un alto porcentaje en las causas de los accidentes, no solo los trabajadores los directivos a través de los programas de capacitación, el suministro y buen mantenimiento de los equipos, las campañas de motivación, etc. EQUIPO: este elemento se relaciona con las herramientas, maquinaria e instalaciones con las que trabaja el personal, a este factor se le ha atribuido también un alto porcentaje de accidentes, a pesar que las innovaciones tecnológicas que a veces traen consigo nuevos riesgos. MATERIAL: Se refiere a los materiales que los trabajadores usan o transformas en los procesos de producción y que son causantes también de los accidentes. AMBIENTE: Es todo lo material o materia en cualquiera de sus estados: Liquido, sólido y gaseoso, que rodea al personal o que el personal transforma, incluyendo el aire que respira, y los edificios que lo albergan para el desarrollo de su labor diaria. Dichos elementos deben relacionarse o interactuar correctamente, sin embargo cuando esto no ocurre es que se causan los accidentes.
Es fundamental considerar estos actos y condiciones , solo como causas inmediatas o SÍNTOMAS y dedicarse a hacer un trabajo completo de diagnostico de los riesgos que se manifiestan a través de estos síntomas y su potencialidad de generar accidentes. Si se pretende únicamente tratar los síntomas, estos se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar la respuesta a las siguientes preguntas: ¿ por que se produjo ese acto inseguro? ¿ por que apareció esa condición insegura ? ¿ que fallo en nuestro sistema de operación que permitió ese acto o condición insegura? Si se investiga con diligencia , la respuesta va ha señalar el camino que se debe seguir para realizar el control mas eficaz. Si se desea resolver los problemas de funcionamiento en control de perdidas es necesario dedicarse a las causas básicas que originan lo problemas.
Otros ejemplos de actos inseguros son: Adoptar posiciones incorrectas durante el trabajo- Usar ropa de trabajo inadecuada. Usar joyas mientras se realizan operaciones con maquinas en movimiento. Utilizar cuerdas, cables o aparejos en mal estado. Sobrepasar la capacidad de carga de los elevadores, montacargas y camiones. Colocarse debajo de cargas suspendidas Transportas personas sobre carros, carretillas o montacargas. Operar equipos sin autorización. Operar maquinas, equipos o vehículos a velocidades inadecuadas. Almacenar de manera incorrecta o en lugares no permitidos Hacer reparaciones provisionales. Realizar reparaciones para las que no esta autorizado. Para facilitar el proceso de identificación de estas causas inmediatas se recomienda utilizar como lista de chequeo las incluidas en el anexo C de la NTC 3701 guía para la clasificación, registro y estadística de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Las causas básicas corresponden a las enfermedades o causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones inseguras; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo de los riesgos presentes. Para llegar a las causas básicas y controlarlas, se requiere un poco mas de investigación y análisis. Las causas básicas ayudan a explicar el por que la gente comete actos inseguros. Lógicamente una persona no va ha poder aplicar adecuadamente un procedimiento de trabajo seguros si no se le ha enseñado antes este procedimiento. Del mismo modo , el operario de un equipo que requiere de un manejo preciso y especializado, no podrá operarlo con eficiencia y seguridad si no ha sido entrenado previamente. De igual forma no será posible obtener buenos resultados de calidad en un proceso de inspección de piezas, si en esta tarea se pone a un trabajador con deficiencias visuales. Las causa básicas también contribuyen a explicar el por que existen condiciones inseguras. Si no existen normas y procedimientos adecuados para la adquisición de equipos o materiales y si las organizaciones no los hacen cumplir, se van a adquirir equipos o materiales que no son adecuados y que representan un riesgo. Si no existe un programa de mantenimiento predictivo y correctivo, los equipos se desgastaran y darán como resultado un producto defectuoso, se producirán desechos y se originaran fallos que podrán causar un accidente.
Para facilitar el proceso de identificación de las causas básicas recomienda utilizar como lista de chequeo las incluidas en el anexo C de la NTC 3701 guía para la clasificación, registro y estadística de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar todo directivo en una empresa. La persona que actúa profesionalmente , conoce el programa de seguridad, conoce las normas, planifica y organiza el trabajo para satisfacerlas, guía a su grupo para cumplirlas, mide su propia actuación y la de las demás, evalúa los resultados y las necesidades. Esto es control del mando, sin el se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que originan la perdida. Existen tres razones que origina la falta de control: Programas de seguridad no adecuados. Normas del programa no adecuadas. Incumplimiento de las normas