Investigación de incidentes

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Sistema de Gestión
S&SO

OBJETIV
OPresentar los elementos básicos a
tener en cuenta en la investigación de
incidentes y accidentes y la
metodología de análisis de causas

CONCEPT
OS
Riesgo:
Probabilidad de que ocurra eventos o exposición a
un peligro que pueda causar una lesión o
enfermedad
Peligro:
Fuente, situación o acto que puede generar daño en
términos de enfermedad o lesión a las personas

Carga
Física
PELIGRO
S
Físicos Locativo
s
Psicosocial
es
Eléctrico
s
Mecánico
s
Químico Biológico Público

CONCEPT
OS
Incidente:
Evento relacionado con el trabajo en el que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad o víctima
mortal
•Un accidente es un incidente que da lugar a lesión,
enfermedad o víctima mortal
•Casi-accidente en un incidente que no hay lesión,
enfermedad o víctima mortal
•Situación de emergencia es un tipo particular de
incidente

CONCEPT
OSPresunta Enfermedad Profesional

CONCEPT
OS
Situación de Emergencia

CONCEPT
OS
Acto Inseguro:
Todo acto que realiza un trabajador de manera
insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de
un incidente.

CONCEPT
OSCondición Insegura:
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de
riesgos o aspectos ambientales no controlados que pueden generar lesiones,
enfermedades profesionales o impactos ambientales significativos.

CONCEPT
OS
Condición Insegura

¿CÓMO REPORTAR UN
INCIDENTE?Procedimient
o

4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de accidentes
Diligenciar reporte
del accidente de
trabajo (FURAT)
Traslado a IPS o Red
Hospitalaria
autorizada por su
ARP
Avisar al Jefe
inmediato
Investigación de
Accidente de
trabajo por parte
del equipo
investigador
Entregar copia del
reporte a Coord.
S.O. Recursos
Humanos
La empresa debe tomar
las acciones
correctivas y
preventivas necesarias
para evitar cualquier
accidente relacionado
con el reporte.
Brigadistas
Primeros
Auxilios
Reporte por la línea
3307000 en Bogotá o 01
8000 111 170 Nivel
Nacional –
POSITIVA/ARP

Reporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000 111
170 Nivel Nacional – POSITIVA/ARP
INFORMACIÓN PARA REPORTAR POR LA LÍNEA -
POSITIVA:
•Cédula de ciudadanía
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•EPS
•Fondo de Pensiones
•Fecha de ingreso a la empresa
•Sueldo del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•NIT de la empresa 860 011 153 - 6
•Razón Social – POSITIVA COMPAÑÍA DE Seguros S.A.
•Actividad Económica – Aseguramiento
•Dirección principal: Cll 99 No. 10 – 8
•Teléfono: 6502200
•Correo electrónico: el personal y el de las Coordinadoras de S.O patricia.santa@positiva.gov.co –
luz.rodriguez@positiva.gov.co
•Nombre completo y cédula de ciudadanía de uno (1) o dos (2) testigos

Gerente de Recursos Humanos – Luz Estella Puerta - CODES: 3500313
Representantes de Servicios – Ángela Leal - MANPOWER: 4053535 Ext. 110
•Nombre completo del trabajador
•Cédula de ciudadanía
•Cargo
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•Fecha y hora del accidente
•Tipo de accidente
•Lugar del accidente
•Tipo de la lesión
•Parte del cuerpo afectada
•Agente del accidente
•Mecanismo y forma del accidente
•Descripción del accidente
•Correo electrónico: personal
•Nombre completo, cédula de ciudadanía, cargo de uno (1) o dos (2) testigos
INFORMACIÓN PARA REPORTAR :

Reporte de casi-
accidentes o eventos de
emergencia
Brigadista de
Emergencia Primeros
Auxilios
Salud Ocupacional
de la empresa
Investigación del casi
accidente por parte del
equipo investigador o
evento de emergencia
por parte de la Brigada
La empresa debe tomar las
acciones correctivas y
preventivas necesarias para
evitar cualquier accidente
relacionado con el reporte.
Casi-
Accidentes
Eventos de
emergencia
Brigadistas de
Emergencia

Reporte de casi-
accidentes o eventos de
emergenciaPara reportar cualquier eventualidad en el Salud Ocupacional es importante tener en cuenta:
Asunto: relacionar el tema que se desea tratar en el reporte. (Ej: acto inseguro, condición
insegura, casi accidente, presunta enfermedad profesional, evento de emergencia)
Contenido del reporte: Detallar la siguiente información básica para poder dar tratamiento al
evento registrado:
a. Fecha de ocurrencia del evento: Escriba la fecha o periodo en que se ha
presentado el caso que se está reportando.
b. Lugar o área de ocurrencia del evento: Relacione el sitio o área en el que se
presenta el evento.
c. Datos personales del trabajador: Relacione la información de la persona que
reporta, siendo la más importante:
Nombre
Cédula
Cargo
Área
d. Descripción del evento: Describa con detalle y de forma clara la eventualidad
presentada, estableciendo personal o áreas involucradas, lugar y hora de ocurrencia,
y demás información que considere relevante para su análisis y toma de decisiones.
e. Posibles perdidas: Describa las pérdidas potenciales que hubiera podido generar
el evento
e. Solución planteada: Relacione la posible solución al caso planteado para evitar
su ocurrencia nuevamente.

¿CÓMO INVESTIGAR
INCIDENTES?Procedimiento

Directos:
Conocer ¿qué paso (los hechos)? y ¿por qué
paso?
Indirectos:
Tener información sobre los riesgos detectados
para poder actuar sobre ellos en ese puesto de
trabajo en particular o en otros.
OBJETIV
O

Marco legal
1- El Artículo 4 de la resolución 1401 de 2007 Señala como obligación del aportante1
. Investigar
todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia.
2- El Artículo 11 de la resolución 1016 de 1989 Señala
como actividad del Subprograma de Higiene y seguridad
industrial: “Investigar y analizar las causas de los
accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades
profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas
necesarias .”
3- El Artículo 11 de la resolución 2013 de 1986
establece como función del COPASO: “Colaborar en el
análisis de las causas de los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales y proponer al empleador las
medidas correctivas a que haya lugar para evitar sus
ocurrencia. “
1
Aportante: Entre otros, los empleadores públicos y privados
Investigación de
Incidentes

El incumplimiento de lo establecido resolución 1401
de 2007 será sancionado de conformidad con lo
establecido en los literales a) y c) del artículo 91 del
Decreto-ley 1295 de 1994:
Al aportante: Por no aplicar las instrucciones,
reglamentos y determinaciones de prevención de
riesgos profesionales 500 SMLMV
A la ARP: Por no acatar las instrucciones u órdenes
de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales del
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1000
SMLMV.
Sanciones
Investigación de
Incidentes

Responsables de la Investigación
Trabajador en misión:
Empresa
Servicio Temporal
y Empresa
usuaria
Trabajador Directo:
Empresa empleadora
Trabajador Independiente:
Empresa Contratante
Trabajador Asociado:
CTA y Empresa
usuaria
Investigación de
Incidentes

Una investigación efectiva logra varias cosas:
•Describir el acontecimiento.
•Identificar las causas inmediatas y básicas.
•Determinar los peligros y riesgos.
•Desarrollar controles.
•Identificar Tendencias de accidentalidad.
•Promover y motivar la prevención de riesgos.
Investigación de
Incidentes

¿ Que herramientas debe usar el investigador ?
Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.
Investigación de
Incidentes

• Acción inmediata y notificación.
• Nombramiento de los investigadores.
• Preparación.
• Determinación de los hechos.
• Establecimiento de la secuencia de eventos.
• Análisis de los descubrimientos.
• Recomendaciones.
• Informes de Investigación.
• Registro de la información.
• Seguimiento.
Etapas de la Investigación
Investigación de
Incidentes

Desde el sitio del accidente
• Actividad desarrollada.
• Hora, Lugar y naturaleza del accidente.
• Personas lesionadas/ Equipo averiado/ Daño
Ambiental.
• Naturaleza de las lesiones/ estimado de su
gravedad.
• Acción correctiva inmediata puesta en práctica.
• Ayuda requerida.
Acción Inmediata y notificación
Investigación de
Incidentes

Principales Tareas:
• Hallazgo de los factores.
• Análisis de la Información.
• Llegar a conclusiones.
• Hacer recomendaciones.
• Preparación del informe
Equipo de investigación
Investigación de
Incidentes

 Conformado por el aportante
 Uno para cada incidente ó AT
 Integrado como mínimo por
 Jefe inmediato o supervisor
 Un representante del COPASO ó el vigía
 Encargado del desarrollo PSO.
 Si el AT es grave un profesional con licencia de
S.O propio ó contratado.
Nota: Cuando el aportante no tenga la estructura anterior,
deberá conformar un equipo investigador integrado por
trabajadores capacitados para tal fin.
Equipo de investigación
Investigación de
Incidentes

• Tiempo para asumir la investigación.
– Evidencias se deterioran.
– Indicio de preocupación por la seguridad.
• Información de Antecedentes.
– Procedimientos generales y específicos
– Materia prima, insumo.
– Maquina, equipos y herramientas
– Registros de instrucciones/órdenes.
– Planos del lugar.
– Estructura de mando y personas comprometidas.
• Acceso a la investigación.
– Recoger y registrar todos los hechos de interés.
– No llegar a conclusiones demasiado pronto.
– Ayuda con listas de chequeo.
Preparación
Investigación de
Incidentes

Recolectar tantos hechos como sea posible.
Áreas
Medio Ambiente
Equipo
Procedimientos
Gente
Organización
“Cambios recientes son factores significativos”
Determinación de los hechos
Investigación de
Incidentes

Fuentes de Información
Observación en la escena del accidente.
Entrevistas.
Instrucciones/ Procedimientos escritos.
Registros.
Informe de investigaciones de especialistas
“ La información debe ser validada”
-QUE? -POR QUE? -CUANDO? -DONDE?
-QUIEN?
Determinación de los hechos
Investigación de
Incidentes

•Dar descripción precisa del accidente
(antecedentes y eventos).
•Describir el Medio Ambiente operante.
•Identificar el equipo usado, capacidades y
fallas.
•Describir la ubicación del personal y sus
actos inmediatos.
•Describir todas las instrucciones pertinentes.
•Comentar acerca de la reacción al accidente
(rescate, suspensión del trabajo, etc).
•Hacer un inventario de todas las
consecuencias (lesiones, daños y pérdidas).
Establecimiento de la secuencia de eventos
Investigación de
Incidentes

PRE - CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO
ACCIDENTES
DE TRABAJO
Lesiones
Daños
CAUSAS
BASICAS
CONTROL
ADMINISTRATIVO
CAUSAS
INMEDIATAS
Actos
subestandar
Condiciones
subestandar
Factores personales
Factores del
trabajo
Investigación de
Incidentes

Investigación de
Incidentes
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
SiSi Si Si
Factor de
riesgo AT
Receptor
Medio
Fuente
Análisis Causa – Efecto
ÁRBOL DE CAUSA

METODOS
•Procedimientos
MANO DE OBRA
•Comportamientos operativos
•Desempeños operativos
MEDICIÓN
•Datos cualitativos y cuantitativos
MATERIALES
•Superficies de trabajo
•Apoyos
•Herramientas de trabajo
•Elementos de protección personal
•Materia prima
MAQUINARIA
•Maquinaria inteligente (Pokayoke – Full Proof)
RIESGO
Ambiente
Productivo
De Trabajo
M
oneda
M
edio
Am
biente
M
aquinaria
M
ateriales
M
edición
M
ano
de
O
bra
M
étodos
MEJORAMIENTO
CONTINUO
Investigación de
Incidentes
Análisis
ESPINA DE PESCADO
MEDIO AMBIENTE
•Distribución y adecuación de planta física
•Diagramas de circulación y evacuación
•Señalización
MONEDA
•No hay inversiones

•Retroalimentar al testigo y
posteriormente al accidentado
•Tome nota de las informaciones claves.
•Utilice ayudas visuales.
•Finalice en forma positiva.
•Elaboré el informe
Recopilación de la Información
Investigación de
Incidentes

 Información del aportante, Variables y códigos según
resolución 156 de 2005.
 Información del trabajador accidentado, Variables y
códigos según resolución 156 de 2005.
 Datos sobre el accidente, Variables y códigos según
resolución 156 de 2005.
 Descripción del accidente o incidente.
 Causas del accidente o incidente.
 Compromiso de adopción de medidas de
intervención
 Datos relativos a la investigación.
En caso de accidentes mortales, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la ARP a la
que se encuentre afiliado, conforme lo establece Decreto 1530 de 1996
Contenido del Informe
Investigación de
Incidentes

Aportante
Informe de investigación del accidente de trabajo
mortal y de los accidentes graves ARP
15 días siguientes a la ocurrencia del evento
Evaluar, complementar y emitir concepto sobre el evento,
determinando las acciones de prevención que debe
implementar el aportante
ARP Aportante
15 días hábiles a partir del recibo de la investigación
10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto
Para AT mortal, remitirá el informe junto con la
investigación y copia del informe del AT
ARP
Oficina Especial
de Trabajo del
Ministerio de la
Protección
Social
Remisión del Informe
Investigación de
Incidentes

Seguimiento a la implementación
Se ha completado el ciclo cuando:
Se hayan impartido instrucciones por
escrito y circulado entre todos los
involucrados.
Los cambios en procedimientos hayan
sido evaluados y constatado su efectividad.
Divulgación
Implementación de recomendaciones
Análisis estadístico
Severidad potencial
Análisis estadístico
Seguimiento
Investigación de
Incidentes

¿Qué puede haber
imprevisto para el que
nada ha previsto?
Muchas
Gracias.

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