INVESTIGACION-DE-LOS-A.T.-METODOLOGIAS-PARA-EL-ANALISIS-DE-CAUSAS-PARTE-3

2. COMUNIDAD NACIONAL DE
CONOCIMIENTO EN INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
DE CONOCIMIENTO EN:

3. INVESTIGACIÓN DE LOS AT:
MÉTODOLOGÍAS PARA EL
ANÁLISIS DE CAUSAS. (Parte 3)

4. DE LA COMUNIDAD
EXPERTO LÍDER
Hilda Janice Velasco
consultoriarucsgi@gmail.com
Contacto: +57 315 8875972

5. Hoy tengo una
NUEVA OPORTUNIDAD
para…

6. TABLA DE CONTENIDOS
METODOLOGÍAS
✓Árbol Causal
✓TapRooT
PRÁCTICA
❖ Ejemplos aplicados a un
caso de AT…
Anclaje del
aprendizaje…
¿Cómo aplicar lo
aprendido hoy a mi
Organización?

7. OBJETIVO GENERAL
Proporcionar una manera práctica y
organizada de llevar a cabo la
investigación de accidentes a partir de
las Metodologías “Árbol Causal” y el
“TapRooT®”.

8. EVALUÉMONOS
SONDEO

9. ¿Qué METODOLOGÍAS hemos
revisado en ésta comunidad
educativa?
1) Causa efecto
2) Cinco Por qué´s
3) Metodología “TASC”
4) Método de las “4 P´s
HOY:
5) Árbol Causal
6) TapRooT®

11. “No es la fiebre… Es la infección”

12. Método Árbol de Causas
El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los
hechos que han contribuido en la producción del accidente.
La pregunta clave es "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?". Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el
momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o
posibilitaron la materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre: tipo de accidente,
tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones de
la vía y del entorno, formación y experiencia del accidentado,
métodos de trabajo, organización de la empresa y todos
aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir cómo se desencadenó el accidente.

15. ➢ El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.
➢ El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión.
➢ Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del del camión la lata de recogida de aceite
que estaba en el suelo, otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite,
estaba puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado
anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.
➢ Las partículas metálicas incandescentes proyectadas cayeron sobre el aceite de la lata en la
que posiblemente quedaban residuos de gasolina,
➢ El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
➢ Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo intentó apagarlo con el píe ya que el fuego
estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller
estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba
produciendo el incendio.
➢ Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón
por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego
arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado
➢ El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado

17. ACCIDENTE VIAL OCURRIDO EN ÁREA RURAL
UNA CAMIONETA SE VOLCA EN LA VÍA, GENERANDO LESIONES GRAVES A 2 DE LOS 4 OCUPANTES
EL VEHÍCULO SE VOLCA
CONDUCTOR SALE DE CAMPO
CON 4 PASAJEROS
SALIDA A DESCANSO DE 4 EMPLEADOS
EXCESO DE VELOCIDAD
DISTRACCIÓN AL CONDUCTOR
POR PARTE DE DE LOS PASAJEROS
EXCESO DE CONFIANZA
EN EL VEHÍCULO
LLANTA
ESTALLA
NO REALIZA
INSPECCIÓN
PREOPERACIONAL
COMPORTAMIENT
O DE LOS
PASAJEROS
CERTIFICACIÓN
CONDUCCIÓN
SEGURA DE
VEHÍCULOS
REDUCCIÓN DE
LA VELOCIDAD
EMPLEO DE
LLANTAS
ADECUADAS PARA
EL TIPO TERRENO
CUMPLIERON EL TIEMPO
EN CAMPO
VOLCAMIENTO AL
GOLPEAR CUNETA
PRESENCIA
DE HUECOS
EN LA VÍA
VÍA RESBALOSA
VÍA EN MAL
ESTADO
LLUVIA
MATERIAL
SUELTO
VÍA
HÚMEDA
FALTA DE
MANTENIMIENTO
Fuente: Internet / Google.

19. Acción 1 Acción 2 Acción 3 Incidente
¿QUE SUCEDIÓ?
Debemos entender claramente la secuencia de
eventos que llevan a un incidente.
TEORÍA TAPROOT

20. Falta de una mejor práctica o la falla en aplicar el
conocimiento que pudo haber prevenido el
problema (reducido las posibilidades de ocurrencia
o las consecuencias significativamente).
CAUSA RAÍZ
TEORÍA TAPROOT

21. Factor Causal
TEORÍA TAPROOT
Errores o fallas que, si corregidos,
pudieran haber evitado que ocurriera el
incidente o hubiera mitigado sus
consecuencias significativamente
FC

22. TEORÍA TAPROOT
Entendiendo las Causas del Error Humano
“La falta de mejores prácticas lleva al Error Humano.
Implementar buenas prácticas evita el Error Humano”
• Buenos Procedimientos
• Buena Dirección del Trabajo
• Buen Control de Calidad
• Buen Sistema de Administración
• Buena Capacitación
• Buenas Comunicaciones
• Buena Ingeniería Humana

23. CAMBIO DE ENFOQUE A
“¿QUE PASÓ?” Y NO “¿POR QUE
PASÓ?”
Eventos Incidente Eventos
Usada para desarrollar PREGUNTAS o ACTIVIDADES para llenar espacios vacíos:
¿Personas involucradas?
Entreviste a empleados
¿Algún documento?
Registro de
Mantenimientos… Hay
solicitudes pendientes?’
¿Equipos / Instalaciones (plantas
involucradas)?
Ver bache
Verificar visibilidad
¿Grabaciones?
Revisar videos de seguridad

24. ¿QUE
PASO?
¿POR
QUE
PASO?
SOLUCIÓN
1. Planear la
investigación
2. Determinar
la secuencia
de eventos y
condiciones
3. Defina
Factores
Causales
4. Analice la
Causa Raíz
5. Analice
Causas
Genéricas
6. Defina las
acciones
correctivas
7. Informe de
las acciones
correctivas

26. La clave está en IDENTIFICAR
claramente el PROBLEMA

27. BIBLIOGRAFIA
1
file:///C:/1-%202019-2020-
2021/VARIOS%202019/POSITIVA%20EDUCA/2021/COMUNIDAD%20DE%20CONOCIMIENTO/4)%20Investigaci%C3%B3n%20IAT/T
abla-SCAT%20)22-09-21).pdf
2 Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales – Guía práctica para inspectores
del trabajo Oficina Internacional del Trabajo – Ginebra: OIT, 2015.
https://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3948_protocolo_para_la_investigacion_
de_accidentes_de_trabajo..pdf
Manual para la investigación de accidentes laborales, OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud
Laborales. Segunda edición.
Resolución 1401 de 2007- Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
3
4
5

28. EVALUÉMONOS
SONDEO

29. PREGUNTAS DE SONDEO
1
2
3
1) Una ENTRADA obligatoria para el proceso de Investigación
del AT es el FURAT:
La ESENCIA de la metodología ÁRBOL CAUSAL, se fundamenta en:
A) Falso
B) Verdadero
A) Identificar causas inmediatas
B) Identificar causas básicas
C) Ninguna de las anteriores
3
3) El comprender primero el qué sucedió, antes del por qué
sucedió, es CLAVE en la metodología TAP ROOT
A) Verdadero
B) Falso

30. C O N S U L T A
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