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A lo largo de los años se nos ha vendido la idea de que todas las “herramientas”
que utilizamos en la industria son “ideas” de los Gurús de la calidad.
Si bien es cierto que son herramientas
y han contribuido al desarrollo de
industrias y negocios, también lo es el
que los Gurús solo han llevado al papel
la forma en que los seres humanos
aplicando el pensamiento lógico o
también llamado sentido común,
resolvemos los problemas o
situaciones del día a día.
En otras palabras, todas estas píldoras
maravillosas no son más que el
ordenamiento metodológico para la aplicación del sentido común y
ordenadamente aplicar los conocimientos y las experiencias previas
simplificando los procesos y por ende incrementando su eficiencia.
LAS OCHO DISCIPLINAS EN LA
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
A continuación, se muestra con un ejemplo cual sería el proceso lógico que el ser
humano aplica en la solución de los problemas cotidianos de su vida diaria
Situacion 3:
Sinforoso llega a su casa y verifica que la llave de paso está cerrada y que no sale
agua…Revisa y verifica que el agua proviene de la tubería de agua fría que
alimenta al lavamanos.
También se da cuenta de que el codo que sale de la pared y que conecta con la
tubería está roto.
Situación 1:
Sinforoso recibe una llamada de su esposa Clodomira…
Clodomira: Hola amor… tengo una situación en la casa…. el piso del cuarto está
lleno de agua y creo que viene del baño…
Sinforoso: ¿Es agua limpia o son aguas negras… de donde está saliendo el agua?
....es mucha el agua que sale? ¿Se dañó algo?
Clodomira: Es agua limpia y viene del lavamanos, es bastante y …. se mojaron las
alfombras y el piso del cuarto es un charco…
Un día cualquiera en la vida de Sinforoso y de su
esposa Clodomira:
Situación 2:
Sinforoso: Hazme un favor… cierra la llave de paso inmediatamente y seca el piso….
saca las alfombras y ponlas a secar porfa…… voy en camino….
Situación 5:
Sinforoso va a la ferretería y compra un codo de la medida adecuada y un un rollo
de cinta aislante (teflón)….
Regresa a la casa … desarma la tubería y retira el codo roto…
Sustituye el codo roto por el nuevo….
Al terminar de colocar el codo nuevo, abre la llave de paso y verifica que no hay
fuga de agua y que no se ha dañado nada adicional, también revisa que el agua
fluya normalmente…
Al terminar de colocar el codo nuevo, abre la llave de paso y verifica que no hay
fuga de agua y que no se ha dañado nada adicional, también revisa que el agua
fluya normalmente…
Situación 6:
Sinforoso le dice a su esposa…. Porfa … para asegurarnos de que esto no vuelva a
ocurrir y que se nos dañe la casa… pon un cubo vacío debajo de la tubería y así
vemos si vuelve a salir agua…
Situación 4:
Sinforoso evalúa las posibles acciones a tomar:
1. Clausurar la tubería de agua hacia el lavamanos
2. Colocar una tuberia nueva
3. Sustituir el codo dañado por uno nuevo
Luego de este análisis … Sinforoso decide que lo más simple y económico y que
soluciona definitivamente el problema es cambiar el codo roto por uno nuevo y
restaurar el servicio de agua
También vamos a revisar de vez en cuando a ver si no gotea…
En el caso de que veamos humedad le pasaremos un paño seco a la conexión para
solucionar la fuga antes de que se vuelva a dañar totalmente el codo….
!¡Ah! Y también voy a comprar codos de repuestos …. Para tenerlos a mano …
Situación 7:
Sinforoso le dice a su esposa…. Qué bueno que trabajamos en equipo y que me
avisaste a tiempo…. así evitamos un mal mayor….
Tomémonos un cafecito para celebrarlo……
PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS
¿Cuál es el propósito del proceso del Análisis y Solución de Problemas?
• Proveer un enfoque estructurado para la solución de problemas
• Comunicación de problemas
• Proveer un sistema para validar la efectividad de las acciones correctivas
y preventivas
• Prevenir la reincidencia del problema
• Refuerza el trabajo en equipo
Porque un Enfoque Estructurado?
Es una metodología ...
 para resolver problemas permanentemente
 para prevenir problemas similares en el futuro
 para resolver problemas más rápidamente
 para documentar y comunicar el proceso de solución del problema
 para mejorar nuestros productos y procesos
 será una ventaja competitiva
 satisface las necesidades del cliente
Solución de un Problema es…
NO… solo un formato
 Es un proceso
 Es la forma es la "documentación" del proceso
NO… el resultado final
 Es el medio permanente de resolver un problema y prevenir su
recurrencia
NO… es una simple receta o lista de verificación
 No hay un sustituto para el pensamiento critico
¡NO… es un castigo por cometer un error!
NO.… solo el departamento de Calidad es el responsable.
 ¡Es un esfuerzo de equipo que requiere el involucramiento de los
expertos!
Inhibidores de la efectividad de la solución de un Problema
La falta de uso estructurado de un proceso de análisis del problema
Pobre participación del equipo
Gerencia / impaciencia o interferencia del cliente
Pobre descripción del problema/entendido
Falta de conocimientos técnicos/habilidades
Pobres planes de recolección de datos
Causa raíz no verificada
Acciones correctivas potenciales no verificadas
Acciones correctivas permanentes no implementadas
Pobre documentación
No hay controles para mantener la mejora
Las acciones correctivas no se aplican a otros procesos similares
Conductas y Valores Fundamentales de la Solución de Problemas
Vea los problemas como oportunidades – no los esconda, sea proactivo,
maneje la mejora
Exponer los problemas a tiempo y resolverlos usando métodos de solución
de problemas efectivos
Use la solución de problemas efectiva en TODAS las funciones y a TODOS
los niveles – adoptado y practicado en toda la empresa
Comportamientos para apoyar la efectiva solución de los problemas
Los pasos no se pierden
Los problemas son resueltos por lo que ellos no pueden ocurrir
nuevamente
Debe utilizar una estructura, basada en datos del proceso de
solución de problemas
Proveer soporte para el uso de una efectiva solución de problemas –
entrenamiento, capacitación, sistema de monitoreo de problemas,
recursos y tiempo.
Reconocer y recompensar a los empleados por la solución del
problema – exponer los problemas a tiempo, tomar la pertenencia
de los problemas, y el uso de solución de problemas estructurados y
recompensados
Tratar a los empleados con credibilidad y respeto – reconocer el
valor y la contribución de la gente
Claves para Resolver Problemas con Éxito
Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas
Prepárese para la Solución del Problema
• El primer paso es determinar si de verdad es necesario un proceso formal
de solución de problemas:
• Recopile todos los datos existentes y la información que describe el
problema.
• ¿Se ha presentado este problema anteriormente? Si es así,
¿cuándo? …donde?
• ¿Han sido identificas las partes afectadas (clientes, proveedores,
interno,)? ¿Cuál método de solución de problemas ellos prefieren
(8D, 5P, …)?
• Asegúrese de hacer referencia a la notificación de la queja del
cliente
(si aplica)
• ¿Anteriormente ha sido aplicada una acción correctiva a este
problema tratado?
• ¿Se conoce actualmente la causa raíz del problema? ¿DE VERDAD?
• ¿Si este es un NTF (No se encontró Problema)? Este tiene que ser
documentado, pero no requiere una actividad completa de 8D
P0
PASO 1: ESTABLECER EL EQUIPO
Establecer un equipo con el conocimiento del producto/proceso, tiempo
asignado, autoridad, y habilidad en las técnicas de disciplina requeridas para
resolver el problema e implementar las acciones correctivas.
Porque Equipos?
Porque Equipos Multidisciplinarios?
Los equipos multidisciplinarios minimizan las influencias originadas por un
grupo funcional en particular – Diseño, Ingeniería de Manufactura, Calidad, etc.
La solución de problemas no puede ser realizada por una persona solamente.
¡Es una actividad de equipo que debe incluir expertos en la materia!
PASO 2: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
 Describa claramente el problema – provea los detalles necesarios para
establecer una solida base para la solución del problema
• Pregunte …
“Que esta mal (defecto) con que (parte) ?"
 Describa el problema como se observa en el entorno, así como las
condiciones asociadas con la apariencia del problema
 Identifique las condiciones cualitativas y cuantitativas
(por material, medio ambiente, trabajo, medios, método, …)
 Adjunte los documentos de apoyo (reportes, fotos, …)
PASO 3: CONTENCIÓN DEL PROBLEMA
Toma de acciones Inmediatas y Temporales para minimizar el impacto del
problema en todas las localidades o procesos afectados. Son acciones que
contienen, minimizan o eliminan el problema temporalmente. Sin embargo, si
esas acciones se dejan de hacer el problema recurre.
– Inspección, selección, retrabajo, sustitución, …
– A menudo es efectiva por debajo del 100%
– Solo ataca el efecto del problema – no la causa
(es común que la causa raíz no se conozca a este punto)
– ¿Cuándo terminan las acciones de contención?
Cuando se determine la causa raíz y se implemente la acción
definitiva
– A menudo serán las mismas acciones definitivas después de que se
conoce la causa raíz
El objetivo fundamental de la acción correctiva de contención (o temporal) es:
• Proteger al Cliente
• Segregar todas las partes sospechosas (limpiar el sistema)
PASO 4: DETERMINACIÓN DE LA CAUSA RAÍZ
¡¿Que causo este problema?!!
Realizar una análisis de la causa raíz para determinar que causa el problema.
No confundir el síntoma, defecto, y causa raíz
 Síntoma – no conformidad con las especificaciones observable o
requerimientos funcionales
 Defecto o no conformidad– la condición física que causa la no
conformidad
 Causa Raíz – la razón verificada por lo que ocurre el defecto
Importante:
En un analisis de Causa Raiz es imprescindible resolver las siguientes preguntas:
1. ¿Que ocurrió?
2. ¿Por qué ocurrió?
3. ¿Por qué no se detectó?
Metodología de Análisis de la Causa Raíz
1. Lluvia de Ideas para identificar la(s) causa(s) Potencial(es)
• Crear un diagrama de causa y efecto para guiar la lluvia de ideas
• Utilice los resultados de los análisis de los componentes, Es / No Es, y
Diferencias/Cambios
2. Priorizar e investigar cada causa raíz potencial
• Investigue varias causas potenciales al mismo tiempo. Si solo se
investiga una causa potencial a la vez, se pierde mucho tiempo si la
primera causa potencial no es la que provoca el problema.
• Asignar a cada investigación un responsable y una fecha de
terminación
• No olvide verificar el sistema de medición (MSA)
• Prueba en contra de la descripción del problema. ¿Pude prender y
apagar el problema? Esto se conoce como el “Efecto de interruptor de
luz".Este paso es fundamental para validad la efectividad del análisis.
Consiste en partir de la causa raíz identificada y plantear el proceso
inverso para determinar si la causa raíz reproduce la falla
• Realice decisiones basadas en los datos – no en opiniones
• Documente concienzudamente todas las pruebas, incluyendo las
fechas de terminación reales.
3. Use 5 Porqués para identificar el punto de escape
• ¿Porque ocurrió este problema?
• ¿Cómo se volvió este problema indetectable?
• ¿Porque el proceso de desarrollo del producto no previno el problema?
4. Verificar la(s) causa(s) raíz
• Puede haber más de una causa raíz (u otros factores contribuyentes)
• Estado de la causa raíz del problema basado en la descripción del
problema - asegurarse de que coinciden
• Saber cuándo hay que pasar a la acción correctiva
5. Documentar los detalles
• Incluir métodos, resultados cuantitativos, datos, y fechas
• Incluir los informes externos y otra información pertinente
• Una vez que se conoce la causa raíz reevaluar la acción de contención
Herramientas para el Análisis de la Causa Raíz
Conozca lo que está midiendo y lo bien que se puede medir (MSA). Llevar a cabo
experimentos, recopilar datos e hipótesis de prueba para determinar si se puede
prender y apagar el problema.
Las herramientas más usadas son:
• Es / No Es, incluyendo Diferencias / Cambios
• Lluvia de Ideas
• Diagrama de Causa y Efecto
• 5 Porqués
• Pruebas de Hipótesis
• Diseño de Experimentos
Lluvia de Ideas
La herramienta de lluvia de
ideas es utilizada para
organizar las causas
potenciales de un efecto.
También se le conoce como
Diagrama de Ishikawa o
Diagrama de Pescado.
Es / No Es, incluyendo Diferencias / Cambios
Que características del problema son únicas?
Que cambios son asociados con esto?
Enfóquese en los hechos no en las opiniones
5 Por Qué?
El análisis 3x5 Porque se enfoca en tres áreas claves:
– ¿Ocurrencia – Porque el proceso creo el defecto?
¿Porque produjimos el defecto? Cual fue la causa fundamental?
(Enfóquese en el proceso cuando el defecto se produce)
– ¿Detección – Porque fue enviado? Como se escapó?
Porque el plan de control no protegió al cliente de este defecto?
(Enfóquese en el proceso después de que el defecto fue producido)
– ¿Sistemático – Porque la planeación del proceso no predije el problema?
¿Porque fallamos en predecir que el problema podría ocurrir?
(Enfocarse en el desarrollo del producto y procesos y PFMEAS antes de
iniciar el proceso)
PASO 5: ESCOGER Y VERIFICAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS
Verificar las acciones correctivas antes de que sean implementadas. El paso más crítico
en el proceso de solución de problemas es verificar que la acción correctiva ELIMINARA
PERMANENTEMENTE el problema.
– NO se apresure en la implementación
– Las acciones correctivas deben ser probadas y verificadas en una
pequeña escala antes de la implementación.
Sea capaz de “prenderlo y apagarlo".
– No ponga en práctica una solución para ver si el problema desaparece
PASO 6: IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS
Definir e implementar las mejores Acciones Correctivas permanentes:
– Establecer planes de acción específicos
– Identificar quien hará que … y para cuando
– Obtener la aprobación del cliente, si es necesario
Puntos clave para recordar:
– Implementar controles continuos
– Monitorear los efectos de largo plazo e implementar las acciones de
contingencia, si es necesario
– Probar y verificar las acciones de contingencia
– Mantener registros de todas las acciones
¿Puede volver a ocurrir este problema? Si la respuesta es SI – Volver al análisis de la
causa raíz (P4)
¿Cuándo se quitan las acciones de contención?
Cuando las acciones correctivas permanentes están
implementadas y su efectividad ha sido validada
Acciones de contención Típicas:
• 100% inspección/prueba y sorteo
• Material sospechoso en cuarentena
• Cambio de herramientas con más frecuencia
PASO 7: PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA
Modificar los sistemas de gestión, sistemas operativos, procesos, y procedimientos para
prevenir la recurrencia de este y todos los problemas relacionados
Evaluar productos similares o procesos de manufactura
• Actualización de diseño / AMEF's de procesos
• Revisar los planes de control
• Desarrollar/Revisar las instrucciones de trabajo y procedimientos
• Revise las herramientas de ingeniería / bases de datos / controles …
• Asegúrese de que los cambios están integrados en listas de control de revisión de
diseño y guías de diseño
Las acciones de prevención deben contener los métodos a prueba de error (Poke Yoke)
para eliminar futuros defectos potenciales.
A prueba de Error
Un método para prevenir errores antes de que ocurran o detectar errores en cuanto
aparezcan para evitar que las partes defectuosas pasen a la siguiente estación.
Ejemplos:
 La apertura de un cajón de archivo se bloquean todas las demás,
previniendo que el archivador se flexione.
 Los conectores de USB pueden ser insertados de una sola manera
 La transmisión de un auto no puede cambiar a reversa sin presionar el pedal del
freno
Como podemos “cerrar el círculo" y asegurarse que el problema no ocurrirá en procesos
similares?
 Documentar Lecciones Aprendidas:
Recolección, clasificación, y distribución de la información acerca de las acciones
correctivas y procesos de mejora.
 Replicar las Acciones a Realizar (Leer a través de):
PASO 8: APROBACIÓN Y CIERRE

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8 d

  • 1. . A lo largo de los años se nos ha vendido la idea de que todas las “herramientas” que utilizamos en la industria son “ideas” de los Gurús de la calidad. Si bien es cierto que son herramientas y han contribuido al desarrollo de industrias y negocios, también lo es el que los Gurús solo han llevado al papel la forma en que los seres humanos aplicando el pensamiento lógico o también llamado sentido común, resolvemos los problemas o situaciones del día a día. En otras palabras, todas estas píldoras maravillosas no son más que el ordenamiento metodológico para la aplicación del sentido común y ordenadamente aplicar los conocimientos y las experiencias previas simplificando los procesos y por ende incrementando su eficiencia. LAS OCHO DISCIPLINAS EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
  • 2. A continuación, se muestra con un ejemplo cual sería el proceso lógico que el ser humano aplica en la solución de los problemas cotidianos de su vida diaria Situacion 3: Sinforoso llega a su casa y verifica que la llave de paso está cerrada y que no sale agua…Revisa y verifica que el agua proviene de la tubería de agua fría que alimenta al lavamanos. También se da cuenta de que el codo que sale de la pared y que conecta con la tubería está roto. Situación 1: Sinforoso recibe una llamada de su esposa Clodomira… Clodomira: Hola amor… tengo una situación en la casa…. el piso del cuarto está lleno de agua y creo que viene del baño… Sinforoso: ¿Es agua limpia o son aguas negras… de donde está saliendo el agua? ....es mucha el agua que sale? ¿Se dañó algo? Clodomira: Es agua limpia y viene del lavamanos, es bastante y …. se mojaron las alfombras y el piso del cuarto es un charco… Un día cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira: Situación 2: Sinforoso: Hazme un favor… cierra la llave de paso inmediatamente y seca el piso…. saca las alfombras y ponlas a secar porfa…… voy en camino….
  • 3. Situación 5: Sinforoso va a la ferretería y compra un codo de la medida adecuada y un un rollo de cinta aislante (teflón)…. Regresa a la casa … desarma la tubería y retira el codo roto… Sustituye el codo roto por el nuevo…. Al terminar de colocar el codo nuevo, abre la llave de paso y verifica que no hay fuga de agua y que no se ha dañado nada adicional, también revisa que el agua fluya normalmente… Al terminar de colocar el codo nuevo, abre la llave de paso y verifica que no hay fuga de agua y que no se ha dañado nada adicional, también revisa que el agua fluya normalmente… Situación 6: Sinforoso le dice a su esposa…. Porfa … para asegurarnos de que esto no vuelva a ocurrir y que se nos dañe la casa… pon un cubo vacío debajo de la tubería y así vemos si vuelve a salir agua… Situación 4: Sinforoso evalúa las posibles acciones a tomar: 1. Clausurar la tubería de agua hacia el lavamanos 2. Colocar una tuberia nueva 3. Sustituir el codo dañado por uno nuevo Luego de este análisis … Sinforoso decide que lo más simple y económico y que soluciona definitivamente el problema es cambiar el codo roto por uno nuevo y restaurar el servicio de agua
  • 4. También vamos a revisar de vez en cuando a ver si no gotea… En el caso de que veamos humedad le pasaremos un paño seco a la conexión para solucionar la fuga antes de que se vuelva a dañar totalmente el codo…. !¡Ah! Y también voy a comprar codos de repuestos …. Para tenerlos a mano … Situación 7: Sinforoso le dice a su esposa…. Qué bueno que trabajamos en equipo y que me avisaste a tiempo…. así evitamos un mal mayor…. Tomémonos un cafecito para celebrarlo…… PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS
  • 5. ¿Cuál es el propósito del proceso del Análisis y Solución de Problemas? • Proveer un enfoque estructurado para la solución de problemas • Comunicación de problemas • Proveer un sistema para validar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas • Prevenir la reincidencia del problema • Refuerza el trabajo en equipo Porque un Enfoque Estructurado? Es una metodología ...  para resolver problemas permanentemente  para prevenir problemas similares en el futuro  para resolver problemas más rápidamente  para documentar y comunicar el proceso de solución del problema  para mejorar nuestros productos y procesos  será una ventaja competitiva  satisface las necesidades del cliente Solución de un Problema es… NO… solo un formato  Es un proceso  Es la forma es la "documentación" del proceso NO… el resultado final  Es el medio permanente de resolver un problema y prevenir su recurrencia NO… es una simple receta o lista de verificación  No hay un sustituto para el pensamiento critico ¡NO… es un castigo por cometer un error! NO.… solo el departamento de Calidad es el responsable.  ¡Es un esfuerzo de equipo que requiere el involucramiento de los expertos!
  • 6. Inhibidores de la efectividad de la solución de un Problema La falta de uso estructurado de un proceso de análisis del problema Pobre participación del equipo Gerencia / impaciencia o interferencia del cliente Pobre descripción del problema/entendido Falta de conocimientos técnicos/habilidades Pobres planes de recolección de datos Causa raíz no verificada Acciones correctivas potenciales no verificadas Acciones correctivas permanentes no implementadas Pobre documentación No hay controles para mantener la mejora Las acciones correctivas no se aplican a otros procesos similares Conductas y Valores Fundamentales de la Solución de Problemas Vea los problemas como oportunidades – no los esconda, sea proactivo, maneje la mejora Exponer los problemas a tiempo y resolverlos usando métodos de solución de problemas efectivos Use la solución de problemas efectiva en TODAS las funciones y a TODOS los niveles – adoptado y practicado en toda la empresa Comportamientos para apoyar la efectiva solución de los problemas Los pasos no se pierden Los problemas son resueltos por lo que ellos no pueden ocurrir nuevamente Debe utilizar una estructura, basada en datos del proceso de solución de problemas Proveer soporte para el uso de una efectiva solución de problemas – entrenamiento, capacitación, sistema de monitoreo de problemas, recursos y tiempo. Reconocer y recompensar a los empleados por la solución del problema – exponer los problemas a tiempo, tomar la pertenencia de los problemas, y el uso de solución de problemas estructurados y recompensados Tratar a los empleados con credibilidad y respeto – reconocer el valor y la contribución de la gente
  • 7. Claves para Resolver Problemas con Éxito Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas
  • 8. Prepárese para la Solución del Problema • El primer paso es determinar si de verdad es necesario un proceso formal de solución de problemas: • Recopile todos los datos existentes y la información que describe el problema. • ¿Se ha presentado este problema anteriormente? Si es así, ¿cuándo? …donde? • ¿Han sido identificas las partes afectadas (clientes, proveedores, interno,)? ¿Cuál método de solución de problemas ellos prefieren (8D, 5P, …)? • Asegúrese de hacer referencia a la notificación de la queja del cliente (si aplica) • ¿Anteriormente ha sido aplicada una acción correctiva a este problema tratado? • ¿Se conoce actualmente la causa raíz del problema? ¿DE VERDAD? • ¿Si este es un NTF (No se encontró Problema)? Este tiene que ser documentado, pero no requiere una actividad completa de 8D P0
  • 9. PASO 1: ESTABLECER EL EQUIPO Establecer un equipo con el conocimiento del producto/proceso, tiempo asignado, autoridad, y habilidad en las técnicas de disciplina requeridas para resolver el problema e implementar las acciones correctivas. Porque Equipos? Porque Equipos Multidisciplinarios? Los equipos multidisciplinarios minimizan las influencias originadas por un grupo funcional en particular – Diseño, Ingeniería de Manufactura, Calidad, etc. La solución de problemas no puede ser realizada por una persona solamente. ¡Es una actividad de equipo que debe incluir expertos en la materia! PASO 2: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA  Describa claramente el problema – provea los detalles necesarios para establecer una solida base para la solución del problema • Pregunte … “Que esta mal (defecto) con que (parte) ?"  Describa el problema como se observa en el entorno, así como las condiciones asociadas con la apariencia del problema  Identifique las condiciones cualitativas y cuantitativas (por material, medio ambiente, trabajo, medios, método, …)  Adjunte los documentos de apoyo (reportes, fotos, …)
  • 10. PASO 3: CONTENCIÓN DEL PROBLEMA Toma de acciones Inmediatas y Temporales para minimizar el impacto del problema en todas las localidades o procesos afectados. Son acciones que contienen, minimizan o eliminan el problema temporalmente. Sin embargo, si esas acciones se dejan de hacer el problema recurre. – Inspección, selección, retrabajo, sustitución, … – A menudo es efectiva por debajo del 100% – Solo ataca el efecto del problema – no la causa (es común que la causa raíz no se conozca a este punto) – ¿Cuándo terminan las acciones de contención? Cuando se determine la causa raíz y se implemente la acción definitiva – A menudo serán las mismas acciones definitivas después de que se conoce la causa raíz El objetivo fundamental de la acción correctiva de contención (o temporal) es: • Proteger al Cliente • Segregar todas las partes sospechosas (limpiar el sistema) PASO 4: DETERMINACIÓN DE LA CAUSA RAÍZ ¡¿Que causo este problema?!! Realizar una análisis de la causa raíz para determinar que causa el problema. No confundir el síntoma, defecto, y causa raíz  Síntoma – no conformidad con las especificaciones observable o requerimientos funcionales  Defecto o no conformidad– la condición física que causa la no conformidad  Causa Raíz – la razón verificada por lo que ocurre el defecto Importante: En un analisis de Causa Raiz es imprescindible resolver las siguientes preguntas: 1. ¿Que ocurrió? 2. ¿Por qué ocurrió? 3. ¿Por qué no se detectó?
  • 11. Metodología de Análisis de la Causa Raíz 1. Lluvia de Ideas para identificar la(s) causa(s) Potencial(es) • Crear un diagrama de causa y efecto para guiar la lluvia de ideas • Utilice los resultados de los análisis de los componentes, Es / No Es, y Diferencias/Cambios 2. Priorizar e investigar cada causa raíz potencial • Investigue varias causas potenciales al mismo tiempo. Si solo se investiga una causa potencial a la vez, se pierde mucho tiempo si la primera causa potencial no es la que provoca el problema. • Asignar a cada investigación un responsable y una fecha de terminación • No olvide verificar el sistema de medición (MSA) • Prueba en contra de la descripción del problema. ¿Pude prender y apagar el problema? Esto se conoce como el “Efecto de interruptor de luz".Este paso es fundamental para validad la efectividad del análisis. Consiste en partir de la causa raíz identificada y plantear el proceso inverso para determinar si la causa raíz reproduce la falla • Realice decisiones basadas en los datos – no en opiniones • Documente concienzudamente todas las pruebas, incluyendo las fechas de terminación reales. 3. Use 5 Porqués para identificar el punto de escape • ¿Porque ocurrió este problema? • ¿Cómo se volvió este problema indetectable? • ¿Porque el proceso de desarrollo del producto no previno el problema? 4. Verificar la(s) causa(s) raíz • Puede haber más de una causa raíz (u otros factores contribuyentes) • Estado de la causa raíz del problema basado en la descripción del problema - asegurarse de que coinciden • Saber cuándo hay que pasar a la acción correctiva 5. Documentar los detalles • Incluir métodos, resultados cuantitativos, datos, y fechas • Incluir los informes externos y otra información pertinente • Una vez que se conoce la causa raíz reevaluar la acción de contención Herramientas para el Análisis de la Causa Raíz Conozca lo que está midiendo y lo bien que se puede medir (MSA). Llevar a cabo experimentos, recopilar datos e hipótesis de prueba para determinar si se puede prender y apagar el problema.
  • 12. Las herramientas más usadas son: • Es / No Es, incluyendo Diferencias / Cambios • Lluvia de Ideas • Diagrama de Causa y Efecto • 5 Porqués • Pruebas de Hipótesis • Diseño de Experimentos Lluvia de Ideas La herramienta de lluvia de ideas es utilizada para organizar las causas potenciales de un efecto. También se le conoce como Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Pescado. Es / No Es, incluyendo Diferencias / Cambios Que características del problema son únicas? Que cambios son asociados con esto?
  • 13. Enfóquese en los hechos no en las opiniones 5 Por Qué?
  • 14. El análisis 3x5 Porque se enfoca en tres áreas claves: – ¿Ocurrencia – Porque el proceso creo el defecto? ¿Porque produjimos el defecto? Cual fue la causa fundamental? (Enfóquese en el proceso cuando el defecto se produce) – ¿Detección – Porque fue enviado? Como se escapó? Porque el plan de control no protegió al cliente de este defecto? (Enfóquese en el proceso después de que el defecto fue producido) – ¿Sistemático – Porque la planeación del proceso no predije el problema? ¿Porque fallamos en predecir que el problema podría ocurrir? (Enfocarse en el desarrollo del producto y procesos y PFMEAS antes de iniciar el proceso) PASO 5: ESCOGER Y VERIFICAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS Verificar las acciones correctivas antes de que sean implementadas. El paso más crítico en el proceso de solución de problemas es verificar que la acción correctiva ELIMINARA PERMANENTEMENTE el problema. – NO se apresure en la implementación – Las acciones correctivas deben ser probadas y verificadas en una pequeña escala antes de la implementación. Sea capaz de “prenderlo y apagarlo". – No ponga en práctica una solución para ver si el problema desaparece PASO 6: IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Definir e implementar las mejores Acciones Correctivas permanentes: – Establecer planes de acción específicos – Identificar quien hará que … y para cuando – Obtener la aprobación del cliente, si es necesario Puntos clave para recordar: – Implementar controles continuos – Monitorear los efectos de largo plazo e implementar las acciones de contingencia, si es necesario – Probar y verificar las acciones de contingencia – Mantener registros de todas las acciones ¿Puede volver a ocurrir este problema? Si la respuesta es SI – Volver al análisis de la causa raíz (P4)
  • 15. ¿Cuándo se quitan las acciones de contención? Cuando las acciones correctivas permanentes están implementadas y su efectividad ha sido validada Acciones de contención Típicas: • 100% inspección/prueba y sorteo • Material sospechoso en cuarentena • Cambio de herramientas con más frecuencia PASO 7: PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA Modificar los sistemas de gestión, sistemas operativos, procesos, y procedimientos para prevenir la recurrencia de este y todos los problemas relacionados Evaluar productos similares o procesos de manufactura • Actualización de diseño / AMEF's de procesos • Revisar los planes de control • Desarrollar/Revisar las instrucciones de trabajo y procedimientos • Revise las herramientas de ingeniería / bases de datos / controles … • Asegúrese de que los cambios están integrados en listas de control de revisión de diseño y guías de diseño Las acciones de prevención deben contener los métodos a prueba de error (Poke Yoke) para eliminar futuros defectos potenciales. A prueba de Error Un método para prevenir errores antes de que ocurran o detectar errores en cuanto aparezcan para evitar que las partes defectuosas pasen a la siguiente estación. Ejemplos:  La apertura de un cajón de archivo se bloquean todas las demás, previniendo que el archivador se flexione.  Los conectores de USB pueden ser insertados de una sola manera  La transmisión de un auto no puede cambiar a reversa sin presionar el pedal del freno Como podemos “cerrar el círculo" y asegurarse que el problema no ocurrirá en procesos similares?  Documentar Lecciones Aprendidas: Recolección, clasificación, y distribución de la información acerca de las acciones correctivas y procesos de mejora.  Replicar las Acciones a Realizar (Leer a través de):