SALUD OCUPACIONAL

1. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
PRESENTADO POR: JHON FREDDY ALMARIO CLAROS
PRESENTADO A: SMITH MEDINA SUAREZ
CENTRO AGROEMPRESARIAL Y DESARROLLO PECUARIO DEL HUILA
TECNÓLOGO GESTIÓN EMPRESARIAL
FICHA 1131707-2
2017

2. Lugar del evento: Área de tintorería-Máquina enrolladora
Hora evento: 6:30 am
Lesión: Amputación de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la
muñeca y antebrazo derecho.
Descripción: El trabajador Pedro Pablo Pérez, al iniciar sus labores, cargó la
máquina enrolladora con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al
rodillo. El Sr. Pérez, tomó el control manual de la máquina y la activó.
Después de 5 minutos de normal funcionamiento, una parte de la tela quedó
por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la misma mano que estaba
accionando el control de activación, trató de introducirla. Dado que la máquina
ya estaba girando la tela empezó a enrollársele en el antebrazo, mientras que
la máquina continuaba girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantenía el botón de
accionamiento presionado, y al tener la mano enrollada le fue imposible
soltarse o soltar el botón.
Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron,
completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del señor Pérez. Un
compañero, encargado de llevar y traer las carretillas con tela para su máquina,
se angustió y trató de ayudarlo a soltarse pero por el movimiento giratorio de la
máquina no lo logró; al contrario
Por el tirón que le propició al brazo del señor López, agravó su herida.
Seguidamente, se presentó al lugar el Ingeniero Méndez, con el mecánico y el
electricista, quienes se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control
manual y apartar las telas que estaban enrolladas en el antebrazo del señor
Pedro Pablo, así como cortar el flujo eléctrico. Luego levantaron un reporte y
llamaron a la Brigada, quienes se demoraron
30 minutos en llegar con el personal adecuado para hacer el traslado del señor
Pérez al
Servicio de Emergencias del Hospital.

3. 2. En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes
puntos:
SOLUCION
a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo
(AT) o un
Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.
RTA: El evento expuesto se trata de un accidente de trabajo, ya que el señor
pedro le Amputaron dos dedos de la mano, tubo fractura de los huesos de la
muñeca y antebrazo derecho. Por esta razón es un accidente de trabajo ya que
fue de mayor gravedad y ocurrió en el sitio de trabajo
b. Redacte las causas básicas del AT/IT expuesto.
1. Falta de experiencia
2. Falta de preparación
3. Manejo inadecuado delos materiales
4. Bajo tiempo de reacción
5. Nivel de inteligencia
6. Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble
7. Ajustes/reparación/mantención deficiente
8. Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento
9. Manutención deficiente
10. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.
1- Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento
2- Carencia del equipo de protección personal necesario
3- Reparar o limpiar el equipo en movimiento.
4- Agarrar los objetos inseguramente.

4. 5- Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar,
limpiar, reparar, ajustar, etc.)
6. Ropa inadecuada o inapropiada
7. Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
8. Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones
físicas, habilidades, etc.)
9. Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven

5. d. Realice un árbol de causas del evento expuesto.
Accidente de trabajo
Causas básicas
1. Falta de experiencia.
2. Falta de preparación.
3. Manejo inadecuado de los
materiales.
4. Bajo tiempo de reacción.
5. Nivel de inteligencia.
6. Aspectos preventivos
inadecuados para ajuste/
ensamble.
7. Ajustes / reparación /
mantención deficiente.
8. Comunicación inadecuada
de las normas de
entrenamiento.
9. Manutención deficiente.
10. Empleo del elemento por
personas no calificadas o sin
preparación.
Causas
inmediatas
1- Limpiar, lubricar, ajustar, etc.,
equipo en movimiento.
2- Carencia del equipo de protección
personal necesario.
3- Reparar o limpiar el equipo en
movimiento.
4- Agarrar los objetos inseguramente.
5- Usar las manos en lugar de las
herramientas manuales (para
alimentar, limpiar, reparar, ajustar,
etc.)
6. Ropa inadecuada o inapropiada.
7. Uso de métodos o procedimientos
de por sí peligrosos.
8. Ubicación del personal inapropiada
(sin tener en cuenta las limitaciones
físicas, habilidades, etc.)
9. Exponerse innecesariamente a
materiales o equipos que se mueven.
Problema
El trabajador queda
atrapado en la maquina
CONSECUENCIAS
Amputación de dos dedos, fractura de los huesos
de la muñeca y antebrazo derecho.

6. e. Haga una pequeña pesquisa de los métodos (Análisis de la Causa
Raíz –RCA-, Análisis de Fallas –FTA-, Análisis Modal de Fallas y Efectos –
AMFE-). y las técnicas (Los cinco porqués, Análisis de Ishikawa o de espina
de pescado, Análisis de Pareto) más comunes de investigación de AT/IT (Ver
material de la semana 3); para luego escoger un método y una técnica, y
mostrar el análisis del AT/IT expuesto, según el método y técnica escogidos, en
su documento de texto.
Análisis de Causa Raíz (ACR o RCA)
Esta metodología es usada normalmente en forma reactiva para identificar la
causa de un evento, para revelar problemas y resolverlos. El análisis se
realiza después de ocurrido el evento. Con un buen entendimiento de los ACR
permite que la metodología sea preventiva y pronosticar eventos
probables antes de que sucedan.
El análisis de causa raíz (ACR) se utiliza para investigar cuáles son las
causas que han originado un determinado problema o incidencia (ej.: no
conformidades). Determinar bien las causas raíz de una incidencia es
imprescindible para poder definir acciones correctivas apropiadas que la
solventen y que eviten la repetición del problema en el futuro.
Análisis de Fallas (FTA)
El análisis de falla es un examen sistemático de la pieza dañada para
determinar la causa raíz de la falla y usar esta información para mejorar la
confiabilidad del producto. El análisis de falla está diseñado para: a) Identificar
los modos de falla ( la forma de fallar del producto o pieza) b) Identificar el
mecanismo de falla ( el fenómeno físico involucrado en la falla) c) Determinar la
causa raíz ( el diseño, defecto , o cargas que llevaron a la falla) d) Recomendar
métodos de prevención de la falla.
Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE)
El Análisis Modal de Fallos y Efectos es una metodología que se aplica a la
hora de diseñar nuevos productos, servicios o procesos. Su finalidad es
estudiar los posibles fallos futuros (“modos de fallo”) de nuestro producto para
posteriormente clasificarlos según su importancia. A partir de ahí, obtendremos
una lista que nos servirá para priorizar cuáles son los modos de fallo más
relevantes que debemos solventar -bien por ser más peligrosos, más molestos
para el usuario, más difíciles de detectar o más frecuentes- y cuáles son los
menos relevantes de los cuáles no nos debemos preocupar -bien por ser poco
frecuentes, bien por tener muy poco impacto negativo o bien porque son fáciles
de detectar por la empresa antes de sacar el producto al mercado.
Los cinco porqués
Los 5 ¿Por qué? Es una técnica para realizar preguntas iterativas usadas, para
explorar las relaciones de causa y efecto subyacentes a un problema

7. particular.1
El objetivo principal de la técnica es determinar la causa raíz de
un defecto o problema repitiendo la pregunta "¿Por qué?". Cada respuesta
forma la base de la siguiente pregunta. El "5" en el nombre se deriva de la
observación empírica en el número de iteraciones típicamente requeridas para
resolver el problema.
La técnica fue originalmente desarrollada por Sakichi Toyada y fue usada en la
corporación de motores Toyota durante la evolución de su metodología de
manufacturación. En otras compañías esta técnica aparece en otras formas.
Bajo la dirección de Ricardo Semler, Semco utiliza tres "¿Por qué?" y amplía la
práctica para la determinación de metas y la toma de decisiones.2
No todos los problemas tienen una sola causa raíz si uno desea descubrir
múltiples causas raíces, el método debe ser repetidos, preguntando una
secuencia diferente de pregunta cada vez.
El método no provee reglas sencillas ni estrictas acerca de que líneas de
preguntas hay que explorar o que tan largo seguir la búsqueda de causas
principales adicionales. Por consiguiente incluso cuando el método es
cuidadosamente aplicado el resultado sigue dependiendo del conocimiento y la
persistencia de las personas involucradas.
ESPINA DE PESCADO
Es denominado Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Espina de Pescado por
ser parecido con el esqueleto de un pescado. Se utiliza para clarificar las
causas de un problema. Clasifica las diversas causas que se piensa que
afectan los resultados del trabajo, señalando con flechas la relación causa –
efecto entre ellas.
DIAGRAMA DE PARETO
El Diagrama de Pareto constituye un sencillo y gráfico método de análisis que
permite discriminar entre las causas más importantes de un problema (los
pocos y vitales) y las que lo son menos (los muchos y triviales).
Las ventajas del Diagrama de Pareto pueden resumirse en:
 Permite centrarse en los aspectos cuya mejora tendrá más impacto,
optimizando por tanto los esfuerzos.
 Proporciona una visión simple y rápida de la importancia relativa de los
problemas.
 Ayuda a evitar que se empeoren algunas causas al tratar de solucionar otras
y ser resueltas.
 Su visión gráfica del análisis es fácil de comprender y estimula al equipo para
continuar con la mejora.

8. ESPINA DE PESCADO
f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del
evento.
1- Hacer el mantenimiento adecuado a cada máquina de la empresa
2. Realizar inducción a los colaboradores donde les expliquen la forma
adecuada para el funcionamiento de las maquinas
3. Estar pendientes y verificar que los colaboradores cumplan las normas.
4. Darle los implementos de seguridad a cada colaborador
5- Que el colaborador este gozando de buena salud emocional