El resumen del documento en 3 oraciones es: El equipo de controladores de vuelo es responsable de su trabajo de forma negligente y poco organizada. El error fue omitir un problema detectado durante un simulacro de forma reactiva en lugar de preventiva. El accidente se pudo haber evitado deteniendo el simulacro para encontrar la falla detectada, lo cual era responsabilidad del supervisor a cargo.