Este documento presenta los datos de una paciente de 41 años que acude a consulta médica quejándose de tos, dolor torácico y diaforesis. Tras realizar un examen físico y varios exámenes de laboratorio y de imagen, el diagnóstico definitivo es bronquiectasias, una afección pulmonar crónica caracterizada por la dilatación anormal y permanente de los bronquios.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
FACULTAD DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA HUMANA

2. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: N.N.
Edad: 41 años.
Sexo: Mujer.
Lugar de nacimiento: Loja.
Lugar de residencia actual: Los Faiques, Loja.
Lugar de residencia ocasional: Ninguna
Nivel de instrucción: Secundaria completa.
Ocupación: Ama de casa.
Estado civil: Soltera.
Grupo étnico: Mestiza.
Religión: Católica.
Lateralidad: Diestra.
Tipo de sangre: ORh+
Fuente de información: Directa.

3. MOTIVO DE CONSULTA
● Tos
● Dolor torácio
● Diaforesis

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 20 años y sin causa aparente presenta tos de predominio nocturno
en un inicio seca que con el tiempo se fue tornando productiva, con esputo mucopurulento
abundante de coloración amarillento- verdosa, sin presencia de sangre, la cual se ha ido
incrementando con el paso del tiempo por lo que ha sido hospitalizada en 10 ocasiones con
diagnóstico de neumonía.
Desde hace 3 meses, el cuadro se intensifica, acompañándose de dolor torácico retroesternal de
moderada intensidad (6/10), sin irradiación y que se atenua al toser. Su sintomatología se acompaña
de diaforesis nocturna de 2 meses de evolución. Motivo por el cual acude a esta casa de salud.

5. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
● SÍNTOMAS GENERALES: Astenia desde hace 2 meses y pérdida de peso
desde hace 4 meses.
● APARATO RESPIRATORIO: Disnea de medianos esfuerzos (grado II),
desde hace 1 semana aproximadamente.
● SISTEMA ENDOCRINO: Diaforesis con predominio nocturno desde hace
1 semana aproximadamente.
● APARATO LOCOMOTOR: Presencia de mialgias y artralgias
(articulaciones interfalángicas de las manos) desde hace 3 meses de
intensidad 5/10.

6. HÁBITOS
ALIMENTACIÓN: Balanceada, come 3 veces al día.
MICCIÓN: 3-4 veces al día, de características
normales.
CATARSIS: 2 veces al dia, de características
normales.
SUEÑO: 9 horas, reparador.
MEDICAMENTOS: Ninguno
ALCOHOL: NO CONSUME
TABACO: NOCONSUME
DROGAS: NO CONSUME
Fisiológicos Patológicos

7. ANTECEDENTES PERSONALES
● ANTECEDENTES PEDIÁTRICOS: Sarampión a los 4
años.
● ANTECEDENTES CLÍNICOS: Cuadros a repetición de
neumonía, tratada con cloxacilina 500mg /6horas.
● ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Cesárea hace 13
años.
● ALERGIAS: Diclofenaco y colorantes artificiales.

8. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
● EDAD DE MENARQUIA: 12 años.
● FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: 10 de
noviembre
● CICLO MENSTRUAL: Irregular.
● VOLUMEN: Normal (mancha 3 toallas/día).
● EMBARAZOS: 1.
● PARTOS CESÁREA: 1.
● N. HIJOS VIVOS: 1.

9. ANTECEDENTES SOCIALES
Paciente vive en la Ciudad de Loja en departamento
arrendado en el sector los Faiques la cual cuenta con
todos los servicios básicos, donde vive acompañada de
su hija de 13 años, con quien lleva una buena relación.
Se identifica con una personalidad introvertida y de
clase económica-social media, actualmente ella es el
sustento de su hogar y algunas veces suele ser
apoyada por su hermana. Al presente cuenta con una
mascota (perro) y no practica ningún tipo de deporte
debido a su enfermedad.

10. EXÁMEN FÍSICO
Exámen físico general:
Estado de conciencia: Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio
y persona. Razonamiento verbal, lógico y juicio normales.
Actitud o postura: Posición decúbito activo indiferente.
Hábito o biotipo: Brevilíneo.
Facies: Pálida.
Estado de nutrición: Peso: 48 Kg Talla: 1,51 m
IMC: 21,05 Kg/m2: Paciente con un estado de nutrición normal.
Estado de hidratación: Paciente hidratada. Mucosas orales húmedas,
sin edema palpebral y sin signo de pliegue cutáneo.
T/A FC FR Sat de O2 Tº
122/78 79 18 96% 36.9

11. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
Exámen de cabeza y cuello
Cabeza: Cráneo normocefálico, cuero cabelludo con presencia de caspa. Cabello fino
con buena implantación.
Frente: Pliegues transversales conservados.
Cejas: Pelos de la ceja de distribución normal.
Pupilas: isocóricas, fotorreactivas y con
reflejo consensual conservados.
Agudeza auditiva: Normal.
Boca: Mucosas orales húmedas
● Faringe ligeramente hiperémica
● Suelo de la boca: Aftas de 0,5 cm de long.

12. Exámen de cabeza y cuello
● Amígdalas: Normales.
Cuello:
● Ganglio cervical anterior inflamado (redondeado: 1 cm), no doloroso y móvil.
● Grado de bocio OA

13. EXÁMEN DEL TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO
● Inspección:
Tórax estático:
Tórax simetrico
Tórax dinámico:
Respiración costal superior
Palpación:
No doloroso a la palpación superficial y profunda
Expansibilidad bilateral conservada.
Vibraciones Vocales normales.
● Percusión
Matidez a nivel de ambas bases pulmonares
● Auscultación
Murmullo vesicular bilateral disminuido.
Estertores crepitantes bibasales.

14. EXÁMEN FÍSICO DE ABDÓMEN Y
EXTREMIDADES
● Abdomen:
Inspección: Simétrico
Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados.
Percusión : Timpanismo abdominal conservado
Palpación: blando, depresible y no doloroso a la palpación superficial y profunda.
● Extremidades superiores:
Dedos en palillo de tambor (acropaquia)
● Extremidades inferiores:
Flebitis bilateral

15. Tuberculosis Neumonía Adquirida Comunidad
SIGNOS Y SÍNTOMAS
RELACIONADOS CON
EL ESTADO DE LA
PACIENTE
• Tos con expectoración
• Dolor torácico (al respirar o al toser)
• Pérdida de peso
• Astenia
• Diaforesis nocturna
• Disnea
• Tos con expectoración
• Astenia
• Dolor torácico
• Disnea
• Mialgias
• Diaforesis
• Estertores crepitantes
• Dsiminución del MV.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
QUE NO
PRESENTABA LA
PACIENTE
• Hemoptisis
• Fiebre y escalofríos.
• Falta de apetito
• Fiebre y escalofríos
• Náuseas y vómitos
• Taquipnea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

16. Bronquiectasias Bronquitis crónica
SIGNOS Y SÍNTOMAS
RELACIONADOS
CON EL ESTADO DE
LA PACIENTE
• Tos con expectoración purulenta o
mucopurulenta
• Disnea
• Dolor torácico
• Pérdida de peso
• Astenia
• Mialgias
• Diaforesis nocturna
• Palidez
• Estertores crepitantes.
• Disiminución de la Sat de O2
• Acropaquias
• Tos con expectoración abundante
de aspecto mucoso
• Dolor torácico.
• Disnea
• Astenia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
QUE NO
PRESENTABA LA
PACIENTE
• Hemoptisis.
• Fiebre
• Sibilancias
• Edema en las extremidades.
• Cianosis
• Fiebre
• escalofríos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

17. EXÁMENES DE LABORATORIO

18. ELECTROLITOS REFERENCIA
Sodio en suero 137 136-145mEq/L
Potasio en suero 4.6 3.5-5 mEq/L
HEMOGRAMA
Hematocrito 44.2 % Hto: [40.0 – 65.0]
Hemoglobina 13.6 g/dL Hb: [12.0 - 16.0]
MCV 86.7 fL [81.0 - 95.0]fL
MCH 27.3 pg [27.0 - 32.0]
MCHC 32.5 g/dL [32.0 - 36.0]
Glóbulos Rojos 5.4 M/uL [4.2 - 5.1]
Plaquetas 257 000mm3 150 000-400 000 mm3
Leucocitos 4.6 K/uL 4.8 - 10.8 %
Basófilos% 0.2 0,5-1 %
Monocitos% 7.9 2-8 %
Linfocitos% 25.5 20 – 40 %
Eosinófilos % 0.5 0.50 -4 %
Neutrófilos 63.8 55 - 75 %
Volumen Medio Plaquetario 10.6 fL [7.4 - 10.4]
Velocidad de Eritrosedimentación 15

19. QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa basal 102.7 mg/dL [70.0 - 109.0]
Urea
Creatinina
37.3
0.6 mg/dL
Úrea: [10.0 - 50.0];
Creatinina: [0,5 - 1.1]
PCR Cuantitativo 0.1 mg/dL
ALT (TGP )
AST (TGO)
17.6 U/L
18.5 U/L
Colesterol Total
(HDL)
208.7
54.8 mg/dL
Colesterol total: 125 a 200;
HDL: > 50 mg/dL
Baciloscopia Negativa
Colesterol LDL
Triglicéridos
147.3
124.3
< 130 mg/dL
35-135mg/dL
GGT 28 5-27U/L
LDH 160 100-190 U/L
TSH 1.2 0.3-5 uU/L
T3 3.41 1,2-3,4mmol/L

20. Uroanalisis Uro fibrinógeno: 0.2
Sangre: Escasa
Proteínas: Negativo
Leucocitos: 0-5
Hematíes: 5-6
Células Epiteliales: Escasa
Bacterias: Escasa
Células Renales: Negativo
Levaduras: Negativo
PRUEBAS DEL APARATO RESPIRATORIO
Lavado Bronquial PMN: 85%
Linfocitos: 15%
GRAM: Negativo
KOH: Negativo
Células: 0 -1
C. Ciliadas: 2 - 5
Leucocitos: 15 - 20
Bacterias: Algunas
Parásitos: Negativo
Broncoscopia Infección bronquial a determinar
Uroanalisis Color: Amarillo
Aspecto: Ligero turbio
Densidad: 1.020
Ph: 6.5
Glucosa: Negativo
Leu: Negativo
Nitritos: Negativo
Bilirrubina: Negativo

21. EXÁMENES DE IMAGEN
1. Opacidades lineales paralelas
que corresponden a bronquios
dilatados con la pared
engrosada. Dan lugar al signo
del “raíl de tranvía
2. Imágenes aéreas con pared
definida, fina o gruesa, que dan
lugar al signo del “anillo de sello”
(el "anillo" es el bronquio
dilatado y el vaso “el sello”)

22. Paredes
Adelgazamiento
Periferia
TAC
Díámetro

23. TAC
DE
LA
PACIENTE

26. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
BRONQUIECTASIAS

27. GRACIAS