Lesion renal aguda y sindrome hepatorrenal KDIGO diagnostico, tratamiento, prevencion, manejo adecuado del sindrome hepatorrenal

1. LESIÓN RENAL AGUDA Y
SÍNDROME HEPATORRENAL
Dr. Ricardo Milán Aguirre
Residente de primer año de Gastroenterología

2. AGENDA
Introducción
Terminología
Fisiopatología
Abordaje diagnóstico
Tratamiento
Prevención

3. INTRODUCCIÓN
Condición frecuente en pacientes con cirrosis
Ocurre en el 50% de los pacientes hospitalizados con cirrosis
58% de pacientes en UCI
Se asocia con alta morbi-mortalidad 30 al 70% dependiendo del estadio
Incrementa riesgo de enfermedad renal crónica tras trasplante hepático
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

4. INTRODUCCIÓN
50%
Lesión
prerrenal
secundario
hipoperfusión
renal
30%
Lesión renal
estructural
intrínseca
1%
Lesión
postrenal –
obstructiva
15-20%
Causa única
de LRA por
hipoperfusión
renal en
pacientes con
cirrosis –
Síndrome
hepatorrenal
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

5. DEFINICIÓN DE LRA
Elevación de 0.3 mg/dL o más en
menos de 48 horas
Incremento de al menos 1.5 veces
del nivel basal conocido o presunto
dentro de los 7 días previos.
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

6. ESTADIOS LESIÓN RENAL AGUDA (AKI)
Estadio 1
Aumento de la
creatinina ≥0.3
mg/dL o aumento
de ≥1.5 a 2 veces
del nivel basal
Estadio 2
Aumento de la
creatinina >2 a 3
veces del nivel
basal
Estadio 3
Aumento de la
creatinina >3 de la
basal o ≥4 mg/dL
con un aumento
agudo ≥0.3 mg/dL
o inicio de terapia
sustitutiva
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

7. Valor de corte 1.5 mg/dL
Predice progresión de la LRA
AKI 1A mortalidad similar a
pacientes sin LRA con regresión
frecuente
AKI 1B mayor mortalidad
Angeli, P.. (2015). Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. In Journal of Hepatology (Vol. 62, Issue 4, pp. 968–974). Elsevier B.V.

8. CREATININA
Niveles
afectadosDisminución de la producción
de creatinina de la creatina
muscular por poca reserva
muscular
Incremento de la secreción
tubular de creatinina
Mayor volumen de
distribución (dilución)
Valores interferidos por
bilirrubinas
Corte 1.5 mg/dL
problemático
Angeli, P.. (2015). Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. In Journal of Hepatology (Vol. 62, Issue 4, pp. 968–974). Elsevier B.V.

9. CREATININA BASAL
Creatinina sérica obtenida en 3 meses previos cuando esté
disponible
Si hay >1 valor dentro de los 3 meses previos, el valor más cercano
a la admisión hospitalaria debe de utilizarse como basal
Si el valor es desconocido, la creatinina basal debe de ser el del día
de admisión hospitalaria
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

10. SÍNDROME HEPATORRENAL
Descrito desde 1960 por Hecker y Sherlock como un proceso de
disfunción renal con presencia de ascitis en pacientes con cirrosis
avanzada y definida como síndrome hepatorrenal.
Resultante de los efectos hemodinámicos de la hipertensión portal
secundaria a cirrosis avanzada.
AASLD Forma de falla organica que contribuye a la falla hepática aguda
sobre crónica (ACLF)
Gupta K, et al (2021). Acute kidney injury and hepatorenal syndrome in cirrhosis. World Journal of Gastroenterology, 27.

11. TERMINOLOGÍA
Sindrome
hepatorrenal
tipo 1
Síndrome
hepatorrenal
con lesion
renal aguda
Sindrome
hepatorrenal
tipo 2
Síndrome
hepatorrenal con
enfermedad
renal crónica
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

12. FISIOPATOLOGÍA
Susceptibilidad para LRA secundaria
Vasodilatación de circulación esplácnica (NO)
Vasodilatación sistémica
Hipovolemia efectiva
Activación del eje RAA, SNS, SAV
Vasoconstricción renal
Disminución de la TFG
Síndrome hepatorrenal
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

13. FISIOPATOLOGÍA
Incremento de traslocación bacteriana
Productos bacterianos debido a disbiosis intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
Alteracion de las proteinas de unión estrecha
Reduccion del volumen efectivo arterial
Activación de sistémas neurohumorales (RAA, SNS, AVS)
Retención de sodio y formación de ascitis
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289
PAMPs
DAMPs

14. FISIOPATOLOGÍA
Cardiomiopatía cirrótica
Disminución relativa del
GC
Deterioro de la función
renal
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

15. FISIOPATOLOGÍA
Reducción del flujo
renal y TFG
LRA prerenal no
respondedora a
expansión volumen
Síndrome
hepatorrenal
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

16. FISIOPATOLOGÍA
La "fisiología hepatorrenal"
representa mecanismos que
inicialmente llevan a la producción
de ascitis
Los pacientes con ascitis
refractaria se encuentran en
alto riesgo de desarrollo de
LRA y de su forma severa SHR.
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

17. CRITERIOS
SHR-LRA
Cirrosis con ascitis
Diagnostico de LRA
Falta de respuesta tras 2 días consecutivos del retiro de diuréticos
y expansión de volumen con albumina a 1 g/kg de peso
Ausencia de choque
No uso reciente o actual de nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos,
contaste IV)
NO signos macroscópicos de daño renal estructural
• Ausencia de proteinuria >500 mg/día
• Ausenciad e microhematuria >50 eritorictos en campo de alto poder
• USG renal sin hallazgos patológicos
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

18. SÍNDROME HEPATORRENAL – NO
AGUDO
SHR
–
ERATFG <60
mL/min/1.73m2 por 3
meses en ausencia de
otras causas
estructurales
Aumento de <50% de
creatinina basal usando
la ultima creatinina
basal dentro de los
últimos 3 meses
SHR
-
ERC
TFG <60
mL/min/1.73m2 por
más de 3 meses en
ausencia de otras
causas estructurales
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

19. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
Reconocimiento
temprano de
causas menos
comunes
Identificacion de
NTA
Diferenciar entre
LRA prerenal
respondedora a
volumen
Reconocer
diagnostico de
SHR
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

20. CAUSAS MENOS COMUNES
Causas nefríticas,
nefróticas y
obstructivas
USG renal y
urianálisis proteinas
>500 mg/d y/o
hematuria
Descartar factores predisponentes: Choque, infecciones o PBE, diuréticos o
AINEs
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

21. IDENTIFICACIÓN DE NTA
Involucra lesión estructural de la nefrona que
puede ser precipitada por sepsis, choque o
hipotensión.
Curso no modificable por manejo de líquidos
Identificable por actividad tubular que progresa
a incapacidad para concentrar la orina y
reabsorber sodio.
FENa >1%
FEUrea >33%
Cilindros turbios café
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
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22. IDENTIFICACIÓN DE NTA
FENa <0.5%
FEUrea <21%
No cilindros
No respuesta a expansión
Favorece diagnostico
SHR-LRA
FENa 0.5 a 1% LRA indeterminada
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
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23. LRA INDETERMINADA
Nuevos marcadores para
distinguir NTA de LRA
prerenal
Gelatinasa de neutrofilos
asociada a lipocaína
(NGAL)
IL-18
Molecula 1 de lesión renal
Proteina ligadora de acido
graso tipo hepático
Albumina urinaria
NGAL glucoproteína
producida por
neutrófilos y células
epiteliales incluyendo
células tubulares
Filtrado por
glomerulos y
reabsorbida por
tubulos proximales
Acumulada en
túbulos y aparecen
desde la primera hora
de la lesión renal
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24. LRA INDETERMINADA
NGAL
<100 μg/g SHR-LRA
Día 1: >110 μg/g
Día 3: >220 μg/g
NTA
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the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

25. RESPUESTA A VOLUMEN
NO
El síndrome hepatorrenal se
caracteriza por
empeoramiento o no mejoría
de la lesión renal después de 2
días de expansión de volumen
con albúmina y retiro de
diuréticos
Si NO SHR
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

26. Cirrosis + LRA
Retiro de nefrotóxicos
Paracentesis (PBE)
Pruebas urinarias
Prerenal
(Hipovolemia y
SHR)
Valorar estado
de volumen
Depleción
intravascular
Soluciones
cristaloides
Volumen
equivoco
Albumina
25% (1 g/kg)
Intrinseco Postrenal
Creatinina
sérica cada
24 horas
Disminuye
Continuar
vigilancia
No cambia o
aumento
Albumina
25% (1g/kg)
Creatinina 24
horas
Disminuye
Vigilancia
No cambia o
incrementa
Diferenciar
NTA vs SHR
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

27. TRATAMIENTO SHR
Farmacológico y no farmacológico
Antes de iniciar tratamiento se debe de
realizar diagnostico:
• Lesión prerrenal funcional aguda y de exclusión
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

28. ALBUMINA
No solo como
expansor de volumen
Propiedades
inotrópicas cardiacas,
antiinflamatorias y
antioxidantes
Inefectivo como
monoterapia
Utilizada en conjunto
con vasoconstrictores
para manejo de SHR-
LRA
Monitorización tras su
administración por
sobrecarga de volumen
o compromiso
respiratorio.
Singal, A. G.,. (2023). AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000466

29. TERLIPRESINA
Es el vasoconstrictor más utilizado a nivel mundial.
Análogo de la vasopresina que activa receptores V1 del musculo liso
vascular que resulta en vasoconstricción esplácnica.
Disminuye la presión Portal reduciendo flujo y resistencia
intrahepática progresando a redistribución sistémica
Disminuye inflamación inducida por vasodilatación reduciendo
traslocación bacteriana
Singal, A. G.,. (2023). AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000466

30. • Fase 3
• Terlipresina vs placebo por hasta 14 días en conjunto
con placebo
• Reversibilidad del SHR definido como 2 mediciones
consecutivas de ≤1.5 mg/dL en 2 horas de diferencia
• Supervivencia sin TSR por al menos 10 días de
finalizado el tratamiento
• 300 pacientes, 199 Terlipresina, 101 placebo
• 32% vs 17% (P=006)
• Mortalidad a 90 días debido a desordenes
respiratorios en 22 pacientes (11%) con terlipresina
• Controlado por placebo, doble ciego
• Confirmar reVERSal de SHR-LRA
• 184 pacientes con terlipresina, 93 placebo
• LRA estadios 1 al 3
• Predictores de mejoría: No ASH, creat basal y
hombre
• Reducción de un estadio de LRA
independientemente de respuesta completa o
parcial mejora la supervivencia en pacientes con
SHR-LRA (18%)
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

31. TERLIPRESINA
Buen pronostico:
BT <10 mg/dL
Creatinina basal <5 mg/dL
ACLF grados menores
Aumento de 5 a 10 mmHg
de TAM con tratamiento
Efectos secundarios:
IAM, isquemia
mesentérica, edema
pulmonar
No utilizar si satO2 <90%
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

32. OTROS VASOPRESORES
Norepinefrina requiere
infusión continua en unidad
de cuidados intensivos
Octreotide + Midodrina ha
demostrado ser inferior, debe
de ser utilizado
temporalmente 24 a 48 horas
y solo si Terlipresina no esta
disponible o está
contraindicada
Midodrina 7.5 a 15 mg VO 3 veces al día +
Octreotide 100 a 200 mcg SC 3 veces al día
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

33. Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

34. Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

35. Redistribución del volumen sanguíneo
Reducción de la hipertensión portal
Falta evidencia para su recomendación
9 publicaciones (128 pacientes)
Tratamiento con TIPS
Supervivencia a 1 año 47% y 64%
Mejoria de la función renal 93% y 83%
Encefalopatía potTIPS 49%
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

36. TRASPLANTE HEPÁTICO
Es el tratamieto de elección en pacientes con LRA-LRA
Revierte la función hepática y la hipertensión portal
Criterios para trasplante simultáneo hígado-riñon
• ERC con TFG <60 ml/min por más de 90 días
• LRA sostenida (6 semanas consecutivas en TSR o TFG <25 por 6 semanas)
• Enfermedad metabólica (hiperoxaluria, SHU, amiloidosis sistémica familiar,
aciduria)
Mortalidad del 20% a 6 meses postrasplante
Mazumder, N. R., Junna, S., & Sharma, P. (2023). The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. In Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of
the American Gastroenterological Association (Vol. 21, Issue 10, pp. S11–S19). NLM (Medline). https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.04.033

37. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LRA
Profilaxis antibiótica
después de sangrado
gastrointestinal y PBE
Uso de albumina en
paracentesis de gran
volumen y PBE
Evitar vasodilatadores
Perdida de peso
menor a 500 g al día
con diuréticos
Ajustar lactulosa para
lograr 2-3
evacuaciones al día
Evitar nefrotóxicos
Precaución con
contrastes
intravenosos
Nadim, M. K., & Garcia-Tsao, G. (2023). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. New England Journal of Medicine, 388(8), 733–745. https://doi.org/10.1056/NEJMra2215289

38. CONCLUSIONES