La disfunción renal es común en pacientes con enfermedad hepática avanzada. La evaluación de la función renal guía el diagnóstico, manejo y pronóstico, así como la indicación de trasplante hepático. Aunque la creatinina y ecuaciones basadas en ella sobrestiman la función renal real, los nuevos biomarcadores como NGAL muestran potencial. El diagnóstico diferencial entre síndrome hepatorenal y daño tubular agudo es complejo. El manejo incluye paracentesis y expansores plasmáticos para prevenir daño circul

1. DISFUNCION RENAL EN CIRROSIS HEPATICA
Dr. Arturo Zárate Curi
Médico Internista, Mg en Salud Pública
Asistente del Servicio de Emergencia
HBCASE-EsSalud
Médico Consultor Hospital Regional Sanidad PNP Arequipa
Agosto, 2017

2. Presentación de caso
Es importante evaluar la función renal, en pacientes
cirróticos?
Cómo evaluar la función renal en estos pacientes?
Definición de insuficiencia renal y clasificación
Fisiopatología de la disfunción renal en cirróticos
Recomendaciones generales de manejo

3. Caso clínico
Varón 60ª, Cirrosis hepática alcohólica.
Ingresa por EMG: Encefalopatia II grado, Ascitis a tensión,
déficit motor hemicuerpo D, progresivo
Analitica:
Creatinina 1.1mg/dl , Na 125mEq/L, BT 2.4mg/dl,
INR 1.5, Alb 2.6g/l,
Sedimento urinario : normal
Ecografía renal : normal
Child Pugh: C
MELD: 25
Plan: TEM cerebral contrastada, paracentesis tx masiva

4. Hace 15 días :
Ingresó por EMG: Ascitis moderada
Analitica:
Creatinina 0.5mg/dl , Na 128 mEq/L, BT 2.2mg/dl,
INR 1.3, Alb 2.8g/l, no PBE
Child Pugh:C
MELD score: 20
Tratamiento : Paracentesis, Espironolactona, Furosemida.

5. n = 5969 Con IRA=1827
Sin IRA= 4142
Mortalidad: 58% 1er m
63% a 12 m
Fede G, et al. Renal failure and cirrhosis: A systematic review of
mortality and prognosis. J Hepatol. 2012;56:810-8.

9. El Daño Renal Agudo es la
complicación más severa de la cirrosis

11. • Definición de Falla Renal en Cirrosis
Los criterios diagnósticos tradicionales de Falla Renal en Cirrosis
han sido propuestos hace 20 años y mejorados posteriormente.
V. Arroyo et al. Hepatology 1996, 23:164-176
Salerno F: et al. Gut 2007; 56: 1310-1318.

12. Creatina
Creatina Creatinina
Dificultades relacionadas al uso de la sCr como marcador
de TFG
fosforilacion
almacenamiento

13. En cirrosis pueden haber valores falsamente reducidos de
creatinina:
• Baja ingesta proteica
• Pérdida de masa muscular con síntesis de creatina
• Mayor volumen de distribución por ascitis
• La interferencia en los ensayos de creatinina en presencia de
una elevación de la bilirrubina
Las ecuaciones basadas en la creatinina para calcular la TFG
Cockcroft, MDRD, CKD-EPI, son inseguras en cirrosis:
• Tienden a sobrestimar el valor real
• Variaciones relacionadas con la edad, el peso y la raza
incluidas en estas fórmulas.

14. Falla renal aguda en cirrosis
Criterio convencional
Una rápida reducción de la función renal reciente, definida
como un incremento porcentual de la sCr igual o mayor del 50%
(1.5- doble del basal) a un valor final igual o mayor que
1.5mg/dl ( TFG: 30-40cc/min).

16. Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer T, Gerbes A, et al. Diagnosis and management of
acute kidney injury in cirrhosis: Revised Recommendations of the International
Ascites Club (IAC). J Hepatol. 2015;62:968-74.

18. Hepatology 2012;56:126A.13
 Estos estudios no han podido demostrar su superioridad
sobre el método clásico para detectar la mortalidad
hospitalaria, al menos cuando se utiliza como único criterio.
Quizá la combinación de ambos métodos podría ofrecer
mejores resultados que cada uno por separado para la
clasificación del riesgo

21. Martin-Llahi M, Guevara M, Torre A, Fagundes C, Restuccia T, Gilabert R, et al. Prognostic importance of
the cause of renal failure in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2011;140:488-96.
46%
32%
13%
9%

22. Fenotipos de AKI en pacientes con
Cirrosis y Ascitis
- Necrosis Tubular Aguda (NTA-AKI) 41.7%
- Falla Prerenal (Prerenal- AKI) 38%
- Sindrome Hepatorenal (SHR-AKI) 20%
- Falla Posrenal (Posrenal AKI) 0.3%
R. Moreau et.al. Hepatology 2003; 37: 233-243

23. HTPNO
Endocanabinoides
CO
Flujo Sang Renal
FG
Translocación bacteriana a
Ganglios Linf Mesent
Respuesta
inflamatoria
Liberación masiva
de citocinas
Liberacion intraRe:
Trombox A2
Leucotrienos
F2 isoprostano
Endotelina
DAÑO RENAL AGUDO
FISIOPATOLOGIA
DE LA
DISFUNCION
RENAL
EN
CIRROSIS
GC
FC
Resistencia Vascular
Sistémica

26. Patogénesis de alteraciones de la circulación sistémica e insuficiencia renal en la
cirrosis

28. Criterios actuales de Diagnóstico de SHR-AKI
Diagnóstico de IRA de acuerdo con los
criterios AKI-IAC

29. En < 2 semanas, espontaneo o secundario
Patrón clínico: Falla Renal Aguda
Patrón clínico: Ascitis Refractaria
TIPOS DE SINDROME HEPATORENAL

30. NGAL: Lipocalina Asociada con la Gelatinasa de Neutrófilos

37. Porcentaje de Disfunción Circulatoria Inducida por Paracentesis
(DCP) según el expansor plasmático y volumen extraído

38. Ascitis Refractaria
Flujograma de tratamiento

39. Resumen
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada muestran a
menudo, disfunción renal.
La evaluación de la función renal guía hacia el diagnóstico,
manejo terapéutico, pronóstico e indicación de LT.
La sCr y la sCr basada en ecuaciones, llevan a una
sobrestimación de la TFG.
El diagnostico diferencial entre SHR-AKI y NTA-AKI es complejo.
Los nuevos biomarcadores de TFG y daño renal parénquimal
son instrumentos promisorios en la evaluación de la función
renal.

40. Riesgo de muerte en pacientes en lista de espera para
trasplante hepático

41. Caso clínico
Varón 60ª, Cirrosis hepática alcohólica.
Ingresa por EMG: Encefalopatia II grado, Ascitis a tensión,
déficit motor hemicuerpo D, progresivo
Analitica:
Creatinina 1.1mg/dl , Na 125mEq/L, BT 2.4mg/dl,
INR 1.5, Alb 2.6g/l,
Sedimento urinario : normal
Ecografía renal : normal
Child Pugh: C
MELD: 25
Plan: TEM cerebral contrastada, paracentesis

42. Gracias por su atención!