Luxación del hombro
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Luxación del hombro puede ocurrir en cuatro tipos: anterior, posterior, inferior y intratorácica. La luxación anterior representa el 95-97% de los casos y generalmente ocurre por golpes al brazo en abducción, rotación externa y extensión. El tratamiento incluye intentar reducir la luxación usando técnicas como manipulación escapular, rotación externa o la técnica de Milch, y evitar maniobras como la hipocrática que pueden causar fracturas.
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Luxación del hombro
- 3. ASPECTOS GENERALES Existen cuatro tipos de luxación de hombro, a saber: ● Anterior ● Posterior ● Inferior (luxatio erecta) ● Intratorácica La luxación anterior del hombro da cuenta del 95% al 97% de las luxaciones.[1]
- 4. LUXACIÓN ANTERIOR Mecanismo de trauma Generalmente se da por golpes en brazo en abducción, rotación externa y extensión (e.g. en el bloqueo de balones en baloncesto).[1] Menos común: Golpes sobre la porción posterior del brazo.[1] Caídas sobre el brazo en extensión. Examen físico El brazo tiende a estar abducido y rotado externamente.[1] Pérdida de la circunferencia del hombro, con el acromion prominente.[1] Signo de la “charretera” o del “hachazo”. Hay dolor con todos los movimientos del brazo.[1] La evaluación vascular: Se realiza evaluando los pulsos distales y la perfusión distal. La evaluación neurológica: Las luxaciones anteriores implican un 42% de lesión de algún grado del nervio axilar.[1] > La mayoría resuelven espontáneamente con la reducción.[1] La lesión del nervio axilar implica alteración en la sensibilidad en patrón de “insignia de hombro”.[1] Así mismo, hay compromiso de la inervación motora del músculo Deltoides y del Redondo Menor.[1] > No es práctico ni eficaz evaluar el compromiso motor antes de realizar la reducción de la luxación.[1] Imagenología La radiografía previa a la reducción es útil para: Confirmar el diagnóstico. Descartar fracturas asociadas. Proyecciones útiles en radiografía: ● Anteroposterior. ● En “Y”. ● Axilar La radiografía simple anteroposterior (AP) suele ser suficiente. La proyección AP puede revelar tres ubicaciones de la cabeza humeral (ver imagen t_01): Subglenoidea Subcoracoidea
- 6. ● Edad mayor a 40 años. ● Luxación por primera vez ● Mecanismo traumático de la luxación (e.g. asociado a caída o a pelea). Estando ausentes las tres características, el valor predictivo negativo de ausencia de fractura es del 96,6%.[1] Lesión de Hill-Sachs Lesión de Bankart
- 7. LUXACIÓN POSTERIOR Mecanismos de lesión Golpe sobre la cara anterior del hombro.[1] Cargas en sentido axial sobre un brazo en aducción y rotado internamente.[1] Contracciones musculares violentas por crisis convulsiva o por electrochoques.[1] Examen físico Hay prominencia posterior del hombro con hundimiento anterior.[1] La apófisis coracoides se hace prominente.[1] El brazo se encuentra en aducción y rotación externa y el paciente es incapaz de hacer abducción ni rotación externa.[1] Imagenología La proyección anteroposterior tiene poca sensibilidad para detectarla (del 50%).[1] Pueden estar presentes algunos signos: ● Signo de la bombilla ● Signo de la montura ● Signo de las líneas paralelas
- 9. TRATAMIENTO Contraindicaciones y precauciones en la reducción Ancianos con luxación subaguda (7 a 10 días).[1] En estos casos los intentos de reducción presentan mayor incidencia de fracturas y lesiones vasculares.[1] Deben referirse al ortopedista. Niños El riesgo de fractura del cartílago de crecimiento con el procedimiento de reducción existe. Deben referirse al ortopedista.[1] No debe realizarse la reducción en caso de fracturas asociadas. Debe referirse al ortopedista. Luxación anterior Preparación y sedación Algoritmo de manejo de la reducción Se propone intentar secuencialmente las formas de la siguiente forma: 1. Manipulación escapular 2. Rotación externa 3. Milch 4. Stimson 5. Tracción Contratración Técnicas a evitar En comparación con las otras técnicas, la maniobra hipocrática (traccionar el brazo jalando desde la muñeca mientras se contratraccióna colocando un pie en la axila) y la maniobra de Kosher se asocian con mayores tasas de fracturas, lesiones del plexo braquial y vasculares, por lo que deben evitarse.[1] Técnicas Manipulación escapular Tasa de éxito: 80 al 100%.[1] Implica la movilización de la escápula y del húmero para permitir la reentrada de la cabeza de este último en la cavidad glenoidea. Tiene dos cariantes: Sentado En decúbito prono Sentado Camilla: con cabecera a 90°
- 12. > Con el pulgar de la otra mano, proceder a presionar la cabeza del húmero en la axila, logrando la reducción. Técnica de Stimson Si no se logra con las anteriores técnicas, puede procederse con la técnica de Stimson. Técnica: Posición del paciente: > Decúbito prono con el brazo del hombro afectado colgando a 90° por fuera de la camilla. > Se atan entre 4.5 a 6.5 kg al miembro superior del paciente y se el peso flotante para que ejerza tracción constante. La reducción generalmente se logra a los 30 minutos.[1 ] Tracción y contratracción Posicion del paciente: Decúbito supino. Antebrazo extendido o flexionado 90° Acciones del médico Ayudante 1: tracciona de forma continua el brazo agarrando el codo o la muñeca. Ayudante 2: realiza contratracción con una sábana que pasa por debajo de la axila. Técnica Spaso Técnica Fares Cuidados post-reducción Se basa en dos elementos: ● Inmovilización ● Rehabilitación mediante terapia física. Inmovilización Se recomienda en abducción y en rotación interna. Tiempo de inmovilización según edad:[1] ❖ Menor de treinta años: tres semanas. ❖ Mayor de treinta años: una semana. Por más riesgo de hombro congelado. Debe ser inmovilización permanente excepto para bañarse o para realizar ejercicios de Codman.[1] Rehabilitación Durante la inmovilización, realizar ejercicios de Codman.[1]