Trabajo presentado en el primero congreso internacional de maltrato infantil, en cuba (2006)

1. TRABAJO PRESENTADO EN EL PRIMER CONGRESO
INTERNACIONAL DE MALTRATO INFANTIL, REALIZADO EN
CUBA EN EL AÑO 2006.
Maltrato infantil y su diagnóstico diferencial.
Adriana Hernandez Salas * adhernan@uacj.mx
Cristina Venegas Corona ** venegas8105@yahoo.com
Juan M. Ventura Ortega ** venntura@gmail.com
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Instituto de Ciencias Biomédicas,
Dirección de Ciencias Médicas, Anillo envolvente del Pronaf y Estocolmo, s/n C.P.
32600, Ciudad Juárez, Chihuahua, México.
Tel. (656) 688-18-20
* Médico Pediatra. Titular de la Nosología de Pediatría UACJ, Hospital General de
Ciudad Juárez.
** Estudiante Médico 7° semestre Nosología de Pediatría UACJ.
Objetivo:
El presente trabajo tiene por objeto proveer al estudiante y profesional de la salud
de primer contacto, un instrumento práctico para la identificación del maltrato físico
en niños y adolescentes.
Justificación
Una necesidad a manera de demanda que la infancia mexicana exige al médico
en formación y personal profesional de salud en el primer nivel de atención, es que
preste particular atención a la identificación y diferenciación de las lesiones no
accidentales que presentan los menores.
Lo anterior está fundamentado en que la agresión física es la principal forma de
maltrato en nuestro país, aunado al hecho que del total de denuncias se
comprueba poco más de la mitad.
Definición
Centro Internacional de la Infancia Paris:
Considera que el maltrato infantil es: “ Cualquier acto por acción u omisión
realizado por individuos, instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los
estados o derivados de estos o de su ausencia que priven a los niños de su
libertad o de sus derechos correspondientes y que dificulten su óptimo desarrollo”.

2. UNICEF: Niños, niñas y jóvenes menores de 18 años que sufren ocasional o
habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional sea en el grupo
familiar o en las instituciones sociales.
ONU: Toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o
negligencia, malos tratos o explotación mientras que el niño se encuentra bajo la
custodia de los padres, un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su
cargo.
Historia
El maltrato infantil es un fenómeno tan antiguo como la humanidad. En Roma,
Plautus nacido en el 254 A.C., enmarcó en la locución latina homo homini lupus, la
agresión del hombre hacia sí mismo, más tarde el “amic Caesaris” Herodes, cerca
del 1 D.C., ordena la ejecución de todo primogénito menor de dos años.1
Durante la edad media, permaneció la tendencia del hombre a agredir a sus
congéneres, el infanticidio se practicó justificadamente sobre los niños con
defectos congénitos, hijos de uniones ilícitas y prostitutas, de manera indirecta por
actos de omisión.1
En la actualidad a la luz de la expedición de los derechos humanos y de los
derechos de los niños, es inaceptable cualquier acto de maltrato infantil.
Introducción
Existen diferentes maneras de maltrato, entre las cuales podemos enumerar : el
abuso sexual, emocional, de omisión o desatención infantil y el físico. En la
etiología de “The battered Child Syndrome” enunciado por primera vez en 1945
por Kempe y Silver,3 no hay una sola causa, sus repercusiones van más allá de lo
físico, alteran aspecto psicológico, transpasando así al individuo hasta llegar a
terrenos sociales y económicos. Su tratamiento incumbe a varios profesionales
además del médico.
La agresión física es la que produce lesiones corporales en el menor, estas
pueden ser cutáneas, traumatismos esqueléticos, al sistema nervioso central,
lesiones vicerales; causadas con manos, pies y/o diversos objetos (cinturones,
cables, cigarros, tubos, palos, sustancias químicas, etc).
Para diferenciar el maltrato con algún grado de certeza es esencial comprender
las manifestaciones del traumatismo y el contexto donde éstas tienen lugar.
Cuando los signos y sintomas físicos sugieren una agresión inflingida es preciso
realizar una valoración cuidadosa.
Cuando se intenta averiguar lo que le ha ocurrido al niño es importante hacerlo sin
emitir juicios y con empatía. Puede ser necesario controlar la propia ira cuando se

3. observa el maltrato de un niño. Mantener una actitud como profesional interesado
y cooperador que tiene obligación de proteger al niño, servirá a los mejores
intereses del propio niño y su famila. Es importante mantener una relación
constructiva con la familia; se aconseja entrevistar a los padres y al niño por
separado, en un entorno alentador y seguro ya que los cuidadores pueden intentar
evitar proporcionar cualquier tipo de historia, e incluso puede que nunca se
determine como ocurrio la lesión.4
Se debe sospechar de lesiones físicas no accidentales cuando:
 Una historia no explique razonablemente una lesión.
 Temor al contacto con adultos y/o comportamiento agresivo a la
exploración.
 Las lesiones:
o Son múltiples.
o Localización en zonas no habituales y no prominentes.
o Son extensas
o Presentan distintos estadios de evolución.
Además, el clínico debe tener encuenta la particularidad de otras entidades
patológicas para hacer un diagnóstico diferencial con maltrato físico.4
Epidemiología
Alrededor del mundo la infancia sigue viéndose amenazada y a pesar de los
múltiples esfuerzos de la diversidad de organismos que velan por la protección de
ésta, mucho trabajo queda por hacer para asegurar su salud, educación, igualdad
y protección. 8
El último ejercicio censal realizado (2000) en nuestro país, registró 32.6 millones
de infantes, esta cifra representa la tercera parte del total de la población en
México.9
En el 2002, mediante el Programa de Prevención al Maltrato Infantil del Sistema
Nacional de Desarrollo Integral de la Familia (DIF-PRENAM), atendió en todo el
país a 22 mil 463 infantes, cerca de la tercera parte de estos presentó maltrato
físico.10,11
Así mismo, el DIF-PRENAM recibió 23 mil 585 denuncias sobre maltrato infantil, y
se comprobó maltrato en 13 mil 332 casos. 12,13 14
Maltrato infantil y su diagnóstico diferencial.
1. Lesiones cutáneas

4. La piel es la primera línea de protección del organismo, es quien absorbe el
impacto del traumatismo. Regularmente las lesiones de superficies óseas, como la
espinilla o la frente por lo general no son inflingidas; mientras que las lesiones en
partes blandas indican muy seguramente que si lo son. Las lesiones que tienen
bordes claramente definidos sugieren maltrato (cables, hebillas, cinturones, etc).
Estas agresiones se manifiestan por: hematomas, contusiones, equimosis, heridas
inciso-contusas, laceraciones, erosiones y pinchazos. Debemos intentar
determinar una fecha para la lesión que se nos presenta, y que sea acorde con la
historia. Cuando la sangre se va disgregrando, los golpes cambian de color y
pueden entonces orientarnos sobre el tiempo en el que ocurrió la lesión. Aunque
cabe aclarar que el color no se puede emplear para fechar las contusiones con
ningún grado de precisión.5
Tiempo5 Característica Proteína
Color rojo, zona tumefacta e
0-3 días Hemoglobina
hipersensible.
3-7 días Color azul-púrpura. Hemosiderina
7-30
Color amarillo-marranoso. Hematoídina
días
Diagnóstico diferencial.
Manchas mongólicas, nevus azules, hemangiomas, venas prominentes,
dermografismo intenso. Prácticas rituales y terapias alternativas. Celulitis
infinfecciosa, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, eritema nodoso,
eritema multiforme. Hemofilia, enfermedad de Von Willebrand,
hipoprotrombinemia, déficit vitamina K, púrpura fulminanate meningocócica,
coagulación intravascular diseminada, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de
Schönlein-Henoch.6 7
a. Quemaduras
Las quemaduras que afectan a ambas manos, piernas o brazos indican maltrato
que si se trata de un solo miembro. Las quemaduras se suelen categorizar como
producidas por llama, escaldadura, electricidad, químicas o térmicas, líquidos
calientes (estos últimos son la causa más frecuente de quemaduras). Las
quemaduras por escaldadura que son de dos tipos: inmersión o por salpicadura, el
primero sugiere maltrato y el otro quizá sea no inflingida. La profundidad de la
quemadura es una función de la temperatura, el tiempo de exposición y el grosor
de la piel expuesta. El agua a una temperatura de 66°C puede causar una
quemadura de segundo grado en 1.5 segundos, 49°C puede requerir 5 minutos.6
Las quemaduras con objetos calientes rizadores, platos calientes, radiadores,
planchas de vapor, rejillas metálicas, cuchillos calientes y cigarrillos son distintivas

5. ya que la lesión adquiere la forma del objeto. Cuando los niños se golpean
accidentalmente contra estos objetos, las quemaduras son superficiales y no
extensas.
Diagnóstico diferencial.
Quemaduras o escaldaduras accidentales, prácticas rituales o terapias
alternativas, epidermolisis bullosa, síndrome de la piel escaldada por
estafilococos; impétigo ampolloso; varicela.7
b. Marcas de mordedura
Una mordedura realizada por un niño menor de aprox. 8 años de edad que no
tiene la dentadura permanente, presenta una distancia entre los caninos inferior a
3 cm. 5
Diagnóstico diferencial.
Mordedura de otro niño, mordedura de perro o de otros animales,
automutilaciones por metabolopatías o psicopatías.16
2. Lesiones orofaciales
Con frecuencia se ven lesiones en la cabeza, el cuello y la cavidad bucal.15 Las
lesiones de tejidos blandos en el labio superior o el frenillo se observan cuando se
ha producido alimentación forzada, pero tambien pueden ocurrir cuando el niño
cae con un objeto duro dentro de la boca.
El traumatismo cerrado del oído se manifiesta con hematoma subpericondral y
lesión intracraneal causados por la aceleración rotativa de la cabeza.
La desatención dental crónica puede dar origen a múltiples caries, dificultades
para comer, dolor crónico e infección periodontal.5
3. Lesiones osteo-articulares
a. Traumatismo Esquelético
Lesiones metafisarias, fracturas costales posteriores, de la escápula, del esternón
y las apófisis espinosa, requieren de una buena cantidad de fuerza, indicándonos
maltrato. Ya que no es congruente que sean producto de caídas leves o
manipulación rutinaria del niño. Fracturas de costillas y esternón en raras
ocasiones son resultado de una reanimación cardiopulmonar. Estas fracturas
están causadas habitualmente por la violenta compresión o sacudida del tórax de
un niño pequeño.

6. En niños mayores de 2 años, las fracturas claviculares, femorales, humerales
supracondíleas y de extremidades, a menos de que sean múltiples y se
acompañen de otros estigmas, no son inflingidas al desarrollarse, el niño aumenta
su actividad y movilidad. 17
Niños que empiezan a caminar pueden caer con suficiente fuerza de rotación
como para causar una fractura femoral en espiral (FFE), por lo que pudieramos
descartar maltrato, sin embargo la FFE en los lactantes, quizá haya sido inducida.5
Diagnóstico diferencial.
Osteogénesis imperfecta, trastornos metabólicos y nutricionales (escorbuto y el
raquitismo) osteodistrofia renal, sutura craneal aberrante, traumatismo obstétrico,
Osteoporosis. Neuroblastoma metastático, histiocitosis X, osteoma osteoide,
quiste óseo esencial, síndrome de Menkes, mucolipidosis II (enfermedad de célula
I), disóstosis cleidocraneal, síndrome de Hajdu-Cheney, enfermedad de
Hutchinson-Gilford, homocistinuria, hipofosfatasia, osteoporosis-
pseudoglioma.5,16,17,18
4. Lesiones órganos internos
Aunque solo el 5% de los niños que sufren maltratos fisicos presenta lesiones
intraabdominales, el 90% del traumatismo abdominal es la segunda causa más
comun de muerte entre los niños maltratados. En el traumatismo abdominal, las
vísceras huecas, el hígado, el páncreas, las glándulas suprarrenales, los riñones y
el mesenterio son vulnerables a la lesión. Los niños que presentan rotura visceral
con sangrado asociado pueden no padecer molestias específicas o signos y
síntomas de abdomen agudo. 5,16
Diagnóstico diferencial
Accidentes en bicicleta, patineta, automovilístico, etc.
5. Lesiones Sistema Nervioso Central
De todas las lesiones inflingidas, las del sistema nervioso central, provocan la
mayor morbilidad y mortalidad.5 La lesión está causada por impacto directo, asfixia
o sacudidas. El traumatismo directo puede estar causado por puñetazos, bofetada
o por que la cabeza del niño es golpeada contra una superficie dura. El
estangulamiento y la sofocación provocan lesión por asfixia. Entre las secuelas
que con mayor frecuencia se encuentran están las deficiencias motoras, visuales,
se reportan casos de epilepsias y anormalidades en el habla.19,20 Las hemorragias
retinianas son un marcador significativo de traumatismo craneal inflingido. La
reanimación y el traumatismo craneal no inflingido rara vez producen hemorragias
retinianas. El traumatismo directo en la región orbital puede provocar abrasiones
corneales, hemorragias subconjuntivales, fracturas de globo ocular y edema
orbitario. Estos últimos pueden causar alteración del eje visual y ambliopía21. Las

7. lesiones de la cámara anterior como el hipema reflejan un traumatismo directo
grave.
Bibliografía
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9. 1
1
3
4
4
8
9
10,11
12,13
,
14
5
5
6
7
6
7
5
16
15
5
17
5
5,16,17,18
5,16
5
19,20
21