Actualización del protocolo de actuación ante el maltrato infantil, adaptándolo al Hospital de Guadix.

1. PROTOCOLO DE ACTUACION EN
URGENCIAS ANTE UN CASO DE
MALTRATO INFANTIL
Ana María Leonés Valverde
Pediatra H.A.R Guadix
Marzo 2016

2. DEFINICIÓN Y TIPOS DE MALTRATO
“Acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño o la
niña de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere su
ordenado desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores pueden ser
personas, instituciones o la propia sociedad”

3. MALTRATO FISICO
• El maltrato físico por omisión (negligencia), se produce cuando se
desatienden las necesidades básicas de alimentación, vestido, asistencia
médica, seguridad y educación
• El maltrato físico por acción, el más fácil de detectar desde el punto de
vista clínico y, por tanto, el que más se diagnostica, se define como:
“cualquier intervención, no accidental, que provoque daño físico o
enfermedad en el niño o le coloquen en situación de grave riesgo de
padecerlo”.
es más frecuente en niños, en edades de 2 a 4 años, y constituye la segunda
causa de mortalidad en < de 5 años (exceptuando el periodo neonatal).

4. Características:
• Retraso en la solicitud de asistencia.
• Nulas o vagas explicaciones sobre la etiología de la lesión.
• Explicación no acorde con la lesión o el desarrollo del menor.
• Distintas versiones de la historia y/o accidentes repetidos.

6. • Existen varios tipos de fractura que se han relacionado con una probabilidad mayor de que la
etiología sea intencional:
- Fracturas costales: más en los arcos posteriores o laterales.
- Traumatismo en las metáfisis debido a golpes violentos, estiramientos y desplazamientos
epifisarios.
- Fracturas de huesos largos: predominan las fracturas espiroideas u oblicuas, siendo características
las que afectan las metáfisis, en asa de cubo o en las esquinas. Las fracturas de fémur suelen ser
más características de los menores de un año; las de húmero en menores de 3 años.
- Fracturas vertebrales: por mecanismos de hiperextensión o hiperflexión forzadas, o por impacto
directo.
- Fracturas craneales: las asociadas a mecanismo no intencional suelen ser lineales y parietales. Son
sugestivas de maltrato las que son bilaterales, de trayecto anfractuoso, deprimidas o que atraviesan
suturas. Si la energía del impacto es muy elevada, se asocian a hematomas subdurales.
- Hemorragia intracraneal: hematoma subdural es el tipo más común en el maltrato, aunque puede
visualizarse cualquier tipo de sangrado. En caso de sospechar un origen intencional de las lesiones,
se debe explorar el fondo de ojo buscando hemorragias retinianas, ya que estas son muy específicas
de abuso, persisten hasta 3 a 4 semanas tras la agresión. Suelen ser bilaterales.

7. SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN POR PODERES
• Definición: Producción intencionada de síntomas, que generalmente se
refieren como de inicio agudo, por parte de los padres o cuidadores. Son
aquellos casos en que los padres someten al menor a continuos exámenes
médicos, pruebas complementarias o ingresos, alegando síntomas ficticios
o generados de forma activa por ellos mismos.
• Síntomas: Uno de los padres (suele ser la madre, con experiencia en
cuidados de niños o en enfermería) simula la existencia o provoca
síntomas, lo que produce asistencia médica y maniobras diagnósticas o
terapéuticas de riesgo. Ejemplos:
- Erupciones por estímulos mecánicos o irritantes.
- Contaminación de la orina con sangre o materia fecal.
- Sedantes/comas inexplicables.
- Convulsiones, vómitos y diarreas inexistentes.
- Provocación de asfixia, de vómitos con jarabe de ipecacuana, etc.

8. ABUSO SEXUAL
• Se entiende por abuso sexual infantil (ASI) aquellas actuaciones
realizadas a un menor de 18 años, con asimetría de poder (edad,
jerarquía, profesión, violencia...) bajo coacción, agresión, engaño o
seducción, con el fin de obtener una satisfacción sexual, sea al propio
abusador, a la víctima o a otra persona.
• Cuando el perpetrador del abuso es otro menor, se acepta que existe
asimetría de poder y, por lo tanto, así cuando la edad del abusador
supera en 4-6 años la edad de la víctima.
• Según el código penal vigente (10/1995), se consideran los 13 años la
edad mínima para considerar tener relaciones sexuales consentidas.

10. DIAGNOSTICO
1. Anamnesis
2. Examen físico. Fotografía de las lesiones
Prestar especial atención a:
• Piel y mucosas: equimosis, hematomas, alopecias circunscritas,
quemaduras, excoriaciones.
• Lesiones osteomusculares: callos de fractura, defectos de
consolidación, desviaciones.
• Lesiones oculares: catarata traumática, subluxación del cristalino,
hemorragias retinianas.
• Genitales y ano: erosiones, rotura del himen, desgarros perianales.

11. 3. Examenes complementarios
- Hematimetría, pruebas de coagulación, ionograma, pruebas hepáticas y CPK (ambas suelen estar
elevadas ante golpes de repetición), metabolismo férrico, orina y sedimento.
- Niveles de tóxicos y medicamentos: en casos con alteración del nivel de conciencia.
- Estudios de imagen:
–Radiología específica: área en que se sospeche lesión aguda o crónica.
- Serie ósea: La solicitaremos en los menores de 2 años con sospecha de maltrato, en
cualquier niño con fracturas severas o extensas o en los convivientes menores de 2 años de
los casos que sufren maltrato.
–TAC craneal sin contraste:
· >24 meses: sospecha TCE intencionado con presencia de síntomas o signos
neurológicos o convulsiones, con o sin otros hallazgos físicos.
· <24 meses: sospecha de TCE intencionado con o sin clínica neurológica asociada;
paciente de “alto riesgo” (fracturas costales, fracturas múltiples, lesiones faciales o < de 6
meses); lesiones torácicas y/o abdómino-pélvica inconsistente con la historia.
–Tomografía axial computarizada (TAC) y ecografía abdominal: si se sospecha lesión
visceral.
- Fondo de ojo. En niño < 2 años, como mínimo hay que realizar una serie ósea, un TAC y FO.

12. • En los casos de sospecha de abuso sexual:
Si ha sido hace menos de 72 h, y ha habido contacto de la piel del
agresor con la piel de la víctima, contacto con secreciones, o han sido
múltiples agresores, se realizará toma de muestras bajo las indicaciones
del MEDICO FORENSE.
Si ha ocurrido hace más de 72 h, se realizarán :
• cultivos para la detección de ETS
• Analítica sanguínea (serologías): –VHB: HBsAg y anti-HBc. –VHC: anti-
VHC. –VIH: anti-VIH (6, 12, 24 semanas). –Sífilis: VDRL y FTA-ABS (6, 12,
24 semanas). –Virus del herpes simple tipo II y HPV.
• Test de embarazo en adolescentes.

13. • 1. Actuación en situaciones de alta sospecha de maltrato
Es preciso comunicar el caso de forma urgente a:
• En primer lugar, telefonicamente a la Guardia Civil, que comunicará con el
EMUME (Equipo de la Mujer y el Menor; es un cuerpo de la Guardia Civil
dedicado a mejorar la atención a mujeres y menores, con la sede en Granada).
• Juzgado de Instrucción de Guardia, telefonicamente con el juez de guardia si no lo
ha hecho la guardia civil, y mediante emisión de parte de lesiones.
• Al Trabajador Social: en horario ordinario telefonicamente con Encarna, por las
tardes y fines de semana mediante Interconsulta (se hará llegar fisicamente a
Encarna el primer dia posible)
El parte de lesiones debe ser complementado con el “Informe clínico de violencia”
y con la “Hoja de detección y notificación del maltrato infantil”.
La hospitalización está indicada en la mayoría de los casos, aunque las lesiones
detectadas sean pequeñas, para el estudio de otras posibles lesiones y para
separar, en lo posible, al niño del agresor

14. • 2. Actuación ante caso no grave, dudoso o ante situaciones
de riesgo socio-familiar
• Se comunica al Trabajador Social (Encarna), telefónicamente y por
escrito mediante hoja de interconsulta
• También hay que rellenar la “Hoja de detección y notificación del
maltrato infantil”.
• Se puede diferir la notificación judicial, hasta realizar un adecuado
seguimiento