maltrato físico infantil

1. Notas sobre maltrato infantil

2. El maltrato es una patología oculta.
Para descubrirla, primero hay que sospecharla.
Diagnosticar una situación de maltrato permite
- curar las lesiones (prevención terciaria)
- sobretodo, evitar que se repita (prevención
secundaria)
La prevención primaria es la más difícil.
Requeriría una participación global de la
sociedad.

3. El maltrato supera la medicina y es
imprescindible el trabajo en equipo coordinado
con otros profesionales.

4. El maltrato ha existido siempre.
Los niños (especialmente las niñas) han sido
siempre objeto de abuso por los mayores, y en
mayor medida los que presentaban defectos
(déficits intelectuales o malformaciones).
Lo más frecuente era la actuación negligente.

5. Incluye la acción, la omisión o la negligencia
(acción inadecuada)
Los autores pueden ser tanto personas
(familiares u otras encargadas de su cuidado)
como instituciones encargadas de su cuidado o
incluso la propia sociedad a partir de sus leyes
no siempre justas.
Las consecuencias pueden ser a nivel físico,
emocional y/o social, y pueden darse ahora o
en el futuro.

6. Clásicamente se definen seis tipos de maltrato:
Maltrato físico: acción no accidental que
provoca daño físico o enfermedad.
El maltrato físico es el menos frecuente pero
mucho más llamativo y escandaloso.
Negligencia: no se atienden las necesidades
básicas del niño (alimentación, higiene, atención
médica, educación, vestimenta, vigilancia, no
prevención de riesgos)
La negligencia es la forma más frecuente, más
detectada y denunciada.

7. Maltrato psicológico o emocional: situación
crónica en la que se generan sentimientos
negativos hacia su propia autoestima.
En realidad el maltrato psíquico es el más
frecuente, ya que aparece en cualquiera de los
otros (cuando hablamos de él nos referimos a las
situaciones en las que es la única forma o la
principal manera de lesionar). Es muy difícil de
diagnosticar y sus consecuencias son muy
graves.

8. Maltrato sexual: cuando un adulto utiliza a un
niño para satisfacer sus deseos sexuales y le
hace participar en actividades para las que no
está preparado de acuerdo con su desarrollo y
por tanto no puede dar su consentimiento.
El abuso sexual es de difícil diagnóstico porque
en pocas ocasiones se acompaña de lesiones
y porque muchas veces forma parte del secreto
familiar.

9. Maltrato prenatal: gestante que no tiene
cuidado de las atenciones que requiere su
estado dando lugar a un riesgo para el feto.

10. Síndrome de Münchhausen por poderes o
maltrato en el ámbito sanitario: inventan
síntomas falsos o provocan enfermedades
para generar proceso diagnóstico y atención
continuada con consiguiente efecto
yatrogénico.
El síndrome de Münchhausen por poderes es
muy difícil de diagnosticar y sus
consecuencias pueden ser muy graves.

11. Las consecuencias en general suelen ser
graves, dependiendo mucho de la edad, el tipo
de maltrato, quién es el abusador, cuál ha sido la
respuesta del entorno, si ha recibido tratamiento,
de la personalidad del maltratado...
Hay secuelas del maltrato que pueden ser más o
menos graves, algunas inmediatas y otras
mucho más tarde en el tiempo.

12. Las físicas pueden ser importantes pero las
psíquicas no lo son menos.
Fundamental establecer medidas de protección
para que no vuelva a ocurrir (entre un 11-50%
de posibilidades de volver a ser maltratado
cuando son devueltos a la familia).

13.  Para una correcta detección del maltrato físico,
es imprescindible un alto índice de sospecha, y
plantearse esta posibilidad en el diagnóstico
diferencial.
 Ante cualquier traumatismo en un niño
pequeño, hay que preguntarse:
¿es accidental o voluntario?

14. El maltrato es una patología oculta.
Para descubrirla, primero hay que sospecharla.

16. Atención a los factores de riesgo

19. Sirven para llamar la atención y poner sobre
aviso, para que estemos más atentos

20. Atención a los Indicadores

21. Indicadores generales de maltrato
Cada forma tiene síntomas propios pero hay una
serie de conductas que se repiten
frecuentemente, manifestaciones físicas,
emocionales o conductuales.
Cuando existen factores de riesgo habrá que
estar atentos por si aparecen los indicadores.

22. Indicadores generales de maltrato

23. Indicadores generales de maltrato

24. Indicadores generales de maltrato

25. Indicadores generales de maltrato

26. Indicadores generales de maltrato

27. Indicadores generales de maltrato
Estos indicadores pueden aparecer en otros
casos.
Los padres maltratadores suelen negar el
maltrato y rechazan cualquier tipo de ayuda.
Los padres con dificultades reconocen la
dificultad y admiten las ayudas.

28. Establecimiento de la sospecha
Por indicadores de maltrato
Por la anamnesis
Por los hallazgos de la exploración física.
Por los hallazgos de las pruebas
complementarias

29. Procedimiento diagnóstico habitual:
– Anamnesis
– Exploración física
– Exámenes complementarios

30. Establecimiento de la sospecha
Por la anamnesis

32. Establecimiento de la sospecha
Por los hallazgos de la exploración física.

33. Exploración Física
 Debe ser detallada y cuidadosa.
 Observar actitud del niño, relación con los
adultos (sumisión, indiferencia, pasividad)
 Buscar otros indicadores de maltrato:
vestimenta, aseo, cuidado de uñas, pelo
 Buscar otros signos de maltrato a diferentes
niveles: piel y mucosas, huesos y
articulaciones, intracraneal, Vísceras torácicas
y abdominales, ojos, ano y genitales.

34. Por los hallazgos de la exploración física.
Piel
Huesos y articulaciones
Lesion intracraneal
Lesiones viscerales
Ojos
Lesiones en ano y genitales

35. Por los hallazgos de la exploración física.
Piel
Hematomas
Heridas
Quemaduras
Placas de Alopecia

36. Por los hallazgos de la exploración física.
Sospechar si múltiples
Si formas conocidas o sugerentes
Si estadios evolutivos diferentes
En zonas cubiertas o desacostumbradas
Si mecanismo no claro

37. SOSPECHOSOS en nalgas, cara interna de
muslos, espalda, tronco, genitales y orejas
POCO SOSPECHOSOS zona pretibial o
antebrazos, en general zonas con prominencias
óseas.

38. Precaución a la hora de poner fecha porque el
color depende de muchos factores (edad,
intensidad y profundidad del traumatismo,
presencia de otras enfermedades).
.

39. Muy importante que el aspecto quede reflejado
en la historia para que pueda ser debidamente
interpretado.
Describir la lesión detalladamente; tamaño,
forma (si conocida o sospechosa), localización
anatómica y color (importante porque varía
con los días)
Siempre que sea posible precisar el momento
evolutivo para ver si coincide con las fechas en
que se nos dice que se produjo el traumatismo.

40. Por los hallazgos de la exploración fisica.
Huesos y articulaciones
Sospechar si múltiples
Si en diferentes estadios evolutivos
Altamente sugerentes
Si el mecanismo referido no las justifica
Si inverosímil o no se ajusta a habilidades del
niño

42. Por los hallazgos de la exploración física.
Lesión intracraneal
Requieren mecanismos de alta energía
Sospechar ante clínica neurológica aguda
inexplicable e historia que no sea compatible

43. Por los hallazgos de la exploración física.
Lesiones viscerales
Requieren mecanismos de alta energía
Sospechar ante clínica aguda inexplicable e
historia que no sea compatible
Sospechar en lesiones sugestivas

44. Por los hallazgos de la exploración física.
Ojos
Valorar con cautela en neonatos
Importante realizar adecuado diagnóstico
diferencial
Sospechar ante lesiones muy sugerentes
(hemorragias retinianas bilaterales tipo 3)

45. Clasificación de Defoort-Dhellemmes:
Tipo 1: En llamaradas, manchas o puntiformes en
polo posterior del ojo.
Tipo 2: en forma de cúpula preretinianas de
tamaño pequeño, en polo posterior, alrededor
de la papila y a lo largo de las arcadas
vasculares o en zona media de la periferia.
(pueden aparecer solas o junto a las de tipo 1)
Tipo 3: múltiples de todos los tipos (intra, pre y
subretinianas) profusas, cubriendo toda la retina
y salpicando la periferia asociadas a espesa
capa hemorrágica premacular

46. Los hematomas oculares bilaterales en forma
de anteojo deben hacernos sospechar,
sobretodo cunado el mecanismo es poco claro.
Las hemorragias subconjuntivales (sobretodo
bilaterales) pueden hacernos sospechar,
sobretodo cuando van asociadas a petequias
faciales, numerosas y pequeñas ( en relación
con asfixia)

47. Por los hallazgos de la exploración física.
Lesiones en ano y genitales
Lesiones sugestivas

48. Establecimiento de la sospecha
Por los hallazgos de las pruebas
complementarias
Analítica
Radiología

49. Establecimiento de la sospecha
Por los hallazgos de las pruebas
complementarias
Analítica con transaminasas >80 UI/L
Elevación de lipasa y amilasa pancreáticas
Elevación CPK

50. Establecimiento de la sospecha
Por los hallazgos de las pruebas
complementarias
Fracturas:
Sospechar si son múltiples y están en
diferentes estadios evolutivos
Si localizaciones Sugestivas
Si mecanismo no concuerda con la historia

51. Establecimiento de la sospecha
Por los hallazgos de las pruebas
complementarias
Lesión intracraneal
Requieren traumatismos de alta energía
Sospechar si sugestiva de maltrato (hematoma
subdural) en ausencia de explicación plausible.

52. Establecimiento de la sospecha
Por los hallazgos de las pruebas
complementarias
Lesión visceral
Requieren traumatismos de alta energía
Sospechar si sugestiva de maltrato en ausencia
de explicación plausible.

54. • Para estudio de fracturas:
– Serie esquelética
– En ocasiones se requieren proyecciones
especiales
– Cuando la sospecha es fundada y la serie
esquelética es negativa puede completarse con
una Gammagrafía Ósea
– En ocasiones se puede completar con TAC o RMN

55. Las pruebas de imagen son de gran importancia.
Ayudan a confirmar y conocer la gravedad y
extensión del MF. En ocasiones permiten
sospechar a partir de imágenes sugestivas. En
ocasiones permiten poner fecha aproximada a
las lesiones.
La irradiación no está exenta de riesgo por lo que
es importante protocolizar las exploraciones y
valorar en todo momento el coste/beneficio.
(valorar la importancia de evitar que se pueda
volver a repetir).

56. Serie esquelética: la más utilizada
Permite; -confirmar un diagnóstico y conocer su
gravedad
• A partir de imagen sugestiva, sospechar malos
tratos
• Poner fecha aproximada a lo sucedido.
Importante ver todos los huesos

58. • Para estudio lesión intracraneal:
– TAC.
– Se puede realizar también Eco cerebral (nunca
como exploración única)
– Completar en cuanto sea posible con RMN
(Incluso en casos en que TAC es normal si la
sospecha es alta)

59. • Para estudio de lesiones viscerales:
– De elección TAC con contraste iv
(En caso de estar contraindicada puede realizarse de
inicio Ecografía)

60. Imprescindible realizar un adecuado
diagnóstico diferencial
Alteraciones de la coagulación
Alteraciones en la osificación
Lesiones intracraneales y clínica neurológica
aguda
Hemorragias retinianas

61. Imprescindible realizar un adecuado
diagnóstico diferencial
Alteraciones de la coagulación
-realizar pruebas completas para conocer
plaquetas y coagulación.
-Conocer antecedentes familiares
-investigar toma de fármacos
-descartar enfermedades (escorbuto, Ehlers-
Danlos, malformaciones vasculares, aciduria
glutárica tipo I)

62. Imprescindible realizar un adecuado
diagnóstico diferencial
Alteraciones en la osificación
Descartar alteraciones del metabolismo del
Calcio, raquitismo, osteoporosis, que pueda
explicar las fracturas sin traumatismo importante.
Para descartar osteogénesis imperfecta se
requerirá estudio genético (los tipos I y IV pueden
no presentar signos clínicos de sospecha
(escleras azules, dentinogénesis imperfecta)

63. Imprescindible realizar un adecuado
diagnóstico diferencial
Lesiones intracraneales y clínica neurológica
aguda
En ocasiones descartar enfermedad de Menkes
(Cobre y ceruloplasmina), aciduria glutárica tipo I
(ácidos orgánicos en orina)

64. Imprescindible realizar un adecuado
diagnóstico diferencial
Hemorragias retinianas

65. • El siguiente paso como en cualquier
procedimiento médico, una vez realizado el
diagnóstico y el diagnóstico diferencial, se
instaurará el tratamiento adecuado.
• Valorar la necesidad de tratamiento
psicológico en caso de necesidad.

66. Una vez establecido el diagnóstico o la sospecha fundamentada
e instaurado el tratamiento
debemos asegurar la protección del menor
y existe la obligación legal de comunicarlo a las Autoridades Judiciales.
Para todo ello es imprescindible un informe médico que detalle todo lo hecho y
sirva de punto de partida para la protección y el proceso judicial.

67. Informe médico
Es uno de los momentos más importantes.
Sin él no se iniciará nada. (la seguridad del niño depende de
ello)
Será punto final de nuestro trabajo y punto de partida de
todo lo que va a suceder después.
Documento que quedará escrito, que será analizado
minuciosamente por abogados, jueces, fiscales, peritos. En
él constará nuestra actuación y nuestras razones
Nuestra posterior intervención se basará en lo que haya
quedado escrito.

68. Informe médico
Consiste en una epicrisis.
Dirigida a muchas personas sin formación médica por lo que
deberemos evitar en lo posible términos médicos
complicados o explicar cuál es su significado. Es
importante que todo quede lo más claro y entendible
posible.
Deberemos reflejar únicamente los hechos comprobados por
nosotros y los razonamientos científicos utilizados.
Evitar dar por cierto lo que nos cuentan terceras personas. Si
creemos importante reflejarlo, lo anotaremos diciendo
“segun cuenta tal ...”

69. Informe médico
NO debemos realizar informes parciales por la presión
de abogados o la familia. En caso de hacerlo, haremos
constar que ES PROVISIONAL. (Muchas veces lo utilizan
en separaciones poco amistosas para enfrentarse).
Debe ser muy objetivo, no incluir opiniones, estar muy
razonado, con lenguaje entendible por personal no
médico. Debe ser emitido cuando nos hemos
asegurado y completado el diagnóstico o en el
momento en que pensemos que el niño necesita
protección.

70. Informe médico
Deben constar puntos imprescindibles: datos de filiación (nombre, edad, sexo, domicilio) e incluir el
lugar donde supuestamente ocurrieron los hechos. (de él depende el juzgado que se hará cargo).
Debe constar el motivo de consulta, quien acompaña al niño, el proceso diagnóstico que se sigue.
Conviene que en la historia clínica consten los datos que recogemos nosotros (entrecomillados y
literales, si es posible), los datos de la exploración comprobados por nosotros y los exámenes
complementarios solicitados.
Es recomendable incluir el diagnóstico diferencial (en caso de hematomas, hemorragias, descartar
alteraciones de la coagulación, o si existen fracturas descartar existencia de distrofias óseas u
osteogénesis imperfecta)
Finalmente haremos constar cual es nuestra conclusión, en que la basamos y cuáles son las medidas
adoptadas hasta el momento (si hemos tomado alguna).
Debe ser remitido al Juzgado de Guardia, Fiscalía de Menores y a los Servicios Sociales de la
Comunidad Autónoma.
La urgencia vendrá marcada por la necesidad de proteger al niño.

72. Protección del menor
No podemos dar de alta si no está asegurada la
protección del menor
Los Servicios Sociales son los responsables de ella.
Si la necesidad de protección es inmediata
(convive con el agresor) contactar con Servicios
Sociales. Si no es posible, podemos ingresarle ( el
mínimo tiempo posible).
Las decisiones que tomen los Servicios Sociales
son su responsabilidad.

73. Ámbito Judicial
En ocasiones, podemos ser citados a declarar en
juicio oral, generalmente transcurrido un cierto
lapso de tiempo, bien como testigo
(limitándonos a informar de lo que vimos e
hicimos y comprobamos) o como perito (se nos
solicita opinión como expertos en el tema).
Es muy importante por tanto que el informe y la
historia estén muy detallados. Debemos ser
objetivos, imparciales, veraces, creíbles, tener
autocontrol y estar seguros de lo que decimos.