Manejo de alteraciones de PA intraoperatoria

1. HIPOTENSION
INTRAOPERATORIA:
¿Exceso de Confianza o
desconocimiento de realidad?
Emiro J.Noguera García, MD. Anestesiología FUCS

2. Conflicto de interés
Declaro no tener conflicto de interés al respecto de la charla, y con fines
académicos.

3. Definiciones
Intervenciones
Evidencia actual
Conclusiones y discusión
02 Manejo dinámico guiado por objetivos
Desenlaces y estrategias de mejora
Acciones encaminadas a cambiar paradigmas
Tabla de contenido
Fisiopatología, factores de riesgos, clasificación.
01
03
04

4. Introduction
 Hipotensión intraoperatoria, multifactorial
 No hay consenso global de definición operativa
 Mundialmente realizan aproximadamente 300millones de cirugía, con complicaciones
altas primeras semanas.
 Identificar y tratar factores de riesgos modificables
Daño renal agudo Daño miocárdico Muerte
-Delirio
-Deterioro cognitivo
-Desenlaces
neurológicos
doi: 10.4103/ija.IJA_939_19. Epub 2020

5. Definición
Lo más cercano de la realidad con concordancia de la literatura.
01

6. IOH: Intraoperative hypotension
 No hay consenso, incluso aún si se desconoce la BP
basal no podría definirse IOH.
 Se basa en función de umbrales absolutos y
relativos en base de la BP inicial.
 Difiere de las diferentes literaturas.
 Momento critico; pos inducción / pre incisión.
Se basaron en valores PAS / PAM en relación
de la línea de base, PAS >100mmhg, o
reducción >30% de la basal. Incidencia 5-
99%. ***mediana: 5-10min.
 En relación de establecer PA basal referencia perioperatoria ¿lugar de
toma de referencia? MINS/infarto perioperatorio
 Establecer PA ideal, y basar la reducción acorde a dicha PA.
 Umbrales Absolutos/relativos; relación % de reducción a basal, no >
20% PAS/PAM. ¿PAM>65mmhg ó PAS 80mmhg?
doi: 10.4103/ija.IJA_939_19. Epub 2020

7. Fisiopatologia y factores
de riesgos
02

8. IOH: fisiopatología y factores de
riesgos.
● IOH multifactorial
 Farmacológicos
 Hipovolemia intravascular
 OC / CI / heart power.
 Presión intratorácica alta
 Supresión simpática.
 SRIS.
 Mayor mortalidad
 Hospitalización más prolongada
 Morbilidad por todas las causas,
 Lesión renal aguda, y lesión miocárdica, insuficiencia cardíaca congestiva
posoperatoria
 Accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo posoperatorio, delirio
posoperatorio, insuficiencia hepática y renal función del injerto y fuga
anastomótica postesofagectomía.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688Hypertension. 2018;72:806–817
Globales:
● Edad
● Clasificación ASA
● Niveles Pre inducción de PAS, PP,
bajas o altas.
● Uso de Propofol AG y combinación
de técnicas anestésicas.
● Duración de cirugía y emergencia de
la cirugía
● Uso perioperatorio de medicación;
ARA II; IECAS, B-bloquedores, y alfa-2
agonistas.

9. IOH: fisiopatología
● Regulación arterial corto y largo plazo
● SNA – simpático / parasimpático,
neuronales, humorales.
● S-RAA – Vasopresina
PA: GC x RVS.
Lingzhong Meng. Hypertension. Blood Pressure Targets in Perioperative Care, Volume:
72, Issue: 4, Pages: 806-817, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688)

10. ● Individualizar al
paciente y el tipo de
intervención.
IOH: fisiopatología y factores de
riesgos.
Lingzhong Meng. Hypertension. Blood Pressure Targets in Perioperative Care, Volume:
72, Issue: 4, Pages: 806-817, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688)

11. ● Establecer metas acorde al
paciente y tipo de intervención.
IOH: fisiopatología y factores de
riesgos.
Lingzhong Meng. Hypertension. Blood Pressure Targets in Perioperative Care, Volume:
72, Issue: 4, Pages: 806-817, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688)

12. TRATAMIENTO
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13. Tratamiento
PA: GC x RVS.
Lingzhong Meng. Hypertension. Blood Pressure Targets in Perioperative Care, Volume:
72, Issue: 4, Pages: 806-817, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688)

14. Tratamiento.
● Algoritmo propuesto en fase de la fisiopatología.
-Continuar
manejo
posoperatorio –
UCPA durante las
primeras 4 horas,
no PAM <65mmg,
PAS <90mmhg, o
>20-30%.
Target: 90-110%.
Lingzhong Meng. Hypertension. Blood Pressure Targets in Perioperative Care, Volume:
72, Issue: 4, Pages: 806-817, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688)

15. Evidencia Actual
04

16. ● Lesión miocárdica aguda no
isquémica, MINS e infarto
perioperatorio.
Myocardial Injury
Lingzhong Meng. Hypertension. Blood Pressure Targets in Perioperative Care, Volume:
72, Issue: 4, Pages: 806-817, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11688)
 1.1197 de 15.109 (7.9%) sufrieron MINS
 454 de 16 031 (2,8 %) sufrieron infarto de miocardio
 315 de 16 061 pacientes (2,0 %) fallecieron dentro de los 30 días posteriores a
la cirugía.
 La PAS mínima <100 mm Hg se asoció con MINS (OR, 1,21 [1,05–1,39]; P =
0,01) y mortalidad (OR, 1,81 [1,39–2,37]; P < 0,01), pero no con infarto de
miocardio (OR, 1,21 [0,98-1,49], p = 0,07)
 La PAS mínima <100 mm Hg con FC máxima >100 lpm se asoció más
fuertemente con MINS (OR, 1,42 [1,15–1,76]; P < 0,01) en comparación
con la PAS mínima <100 mm Hg sola (OR, 1,20 [1,03–1,40 ], p = 0,02).

17. Myocardial Injury

18. ● De 316,717 pacientes quirúrgicos, 2183 (0,7%) fueron diagnosticados con delirio dentro de los 30
días posteriores a la cirugía.
● Una PAM <55 mm Hg se asoció con delirio posoperatorio en comparación con ninguna hipotensión
(duración corta de PAM <55 mm Hg: [OR], 1,22; [IC] del 95 %, 1,11–1,33; p < 0,000). 001 y duración
prolongada de MAP <55 mm Hg: OR, 1,57; IC 95 %, 1,27–1,94; P < 0,001).
● En comparación con una PAM de corta duración <55 mm Hg, una duración prolongada de un PAM
<55 mm Hg se asoció con mayores probabilidades de delirio posoperatorio (OR 1,29; IC 95 %,
1,05–1,58; P= .016)
Delirio posoperatoria cirugía no cardiaca.

19. ● No hay una asociación directa entre
PAM<65mmhg y trastornos neurocognitivo, pero
si la hipoperfusión tisular.
Deterioro neurocognitivo pop.
 Los estudios que se centraron en la relación
entre IOH y POCD son muy heterogéneos.
 No contaban con monitorización ECG no
procesada.
 Si hubo asociación directa de delirio (OR =
1,44; IC del 95 %: 1,01–1,07, p = 0,008 ).
 De los estudios mejores categorizados; Se
encontró que la IOH era un fuerte factor
independiente de POD (OR = 9,74; 95%IC 2,5–
37,9, p = 0,001).

20. Conclusiones y discusión
Acciones encaminadas a cambiar paradigmas
05

21. 1. Identificar poblacion de riesgo 2: Conocer fisiologia CV
 Factores de riesgos identificables, BP
basal.
 Individualizar a los pacientes.
 Elegir la mejor opción de
monitorización Hemodinámica y
regional.
 Conocer la variable a tratar, y manejo
DO/VO2.
 Manejo de farmacología y estado
hemodinámico del paciente.
Para llevar a Casa…
doi: 10.4103/ija.IJA_939_19. Epub 2020

22. Para llevar a Casa…
3. Identificar
desenlaces
 MINS, Infarto
perioperatorio, ACV,
Delirio, LRA.
 Establecer metodos y
herramientas de calidad
anestesica.
4. Medir
doi: 10.4103/ija.IJA_939_19. Epub 2020

23. Gracias.