En 3 oraciones:
1) El documento discute la anestesia para pacientes con trauma craneoencefálico, incluyendo la clasificación, fisiopatología, indicaciones quirúrgicas, evaluación preanestésica y objetivos del manejo anestésico. 2) Aborda temas como la monitorización, inducción, posición quirúrgica, manejo de líquidos y metas fisiológicas durante el procedimiento. 3) También cubre aspectos del despertar precoz y tardío buscando una recuperación neuroló
1. UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
N°25
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
MODULO DE NEUROANESTESIOLOGIA
MAESTRO: DR MIGUEL ANGEL LOPEZ OROPEZA
“ANESTESIA EN PACIENTE CON TCE”
JUAN DE DIOS CASTRO SANTOS R3A
MONTERREY, NL 03/MAYO/2022
2. Temario a revisar
Clasificación TCE Fisiopatología Indicaciones Quirúrgicas Presentación Clínica
Evaluación
Preanestésica
Monitorización,
Inducción, Manejo de la
vía aérea y Posición
Quirúrgica
Metas de Manejo
Mantenimiento
Anestésico
Despertar (Precoz y
Tardío)
3. Introducción
Lesión estructural del cráneo y/o su
contenido secundario a un intercambio
brusco de energía mecánica
En México:
4ta causa de muerte
Mortalidad 38.8/100mil habitantes
Hombres 3:1 mujeres
Poblacion 15-45 años
75% son accidentes de trafico
Carrillo-Esper Raul (2015). Trauma craneoencefálico. Revista Mexicana de Anestesiologia. Vol. 38. Supl. 3.
6. Fisiopatología
LESIÓN PRIMARIA
Daño causado por el trauma inicial
Sharma, D. (2011). Perioperative management of traumatic brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279
Trauma inicial
Fuerzas rotacionales, aceleración, desaceleración
Fracturas, contusión, hematoma, daño axonal difuso
Proceso inflamatorio
Edema
citotoxicidad
↑PIC
↓PPC
7. Sharma, D. (2011). Perioperative management of traumatic brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279
8. Fisiopatología
LESIÓN SECUNDARIA
consecuencia de la
lesión inicial
> daño cerebral
Factores mas
importantes: PAS
<90mmHg y PaO2
<60mmHg
Sharma, D. (2011). Perioperative management of traumatic brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279
9. Indicaciones quirúrgicas
Heridas de escalpe
Fracturas por hundimiento
Lesiones intracraneales con efecto de masa
Trauma penetrante
ATLS Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support (10th ed.). American College of Surgeons. (2018).
11. Evaluación pre
anestésica
Se debe de enfocar en lo siguiente:
o Nivel de consciencia (Glasgow)
o Extensión y gravedad de las lesiones
o Inestabilidad HB y respiratoria
o AMPLE
o Presencia de agravantes: intoxicaciones ,
comorbilidades
o Manejo recibido antes del traslado a quirófano
A: alergias
M: medicamentos
P: antecedentes personales patológicos
L: hora del último alimento
E: eventos que originaron la lesión
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
12. Objetivos de la anestesia
MEJORAR LA OXIGENACIÓN
MEJORAR LA PPC
EVITAR LA LESIÓN SECUNDARIA
OPTIMIZAR EL CAMPO QX
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
13. Monitorización
La extensión del monitoreo debe ir
acorde a la gravedad y necesidad de
medir parámetros que sirven como
meta
Monitoreo estándar: (PANI,
pulsioximetría, Temp, EKG)
Monitoreo invasivo: Línea arterial.
CVC
Neuromonitoreo: PPC, PIC ,
Saturación yugular de O2
Laboratorios: ES, Glucometría, HB,
Htc, Fibrinogeno
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
14. Manejo de
la vía
aérea
Situación de urgencia
Lesión raquimedular potencial = Estabilización cervical
Estómago lleno= Prevención de broncoaspiración
Respuesta hipertensiva a la laringoscopia
↑ PIC
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev
colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
15. Posición del paciente
Cabeza elevada 30°
Posición neutra
Se facilita drenaje venoso cerebral
Fijar TOT
Garvin R, Mangat HS. Emergency Neurological Life Support: Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017 Sep;27(S1 Suppl 1):159–69.
16. Inducción
Agente Inductor + Opioide
Disminuye respuesta HD a LD
↑PIC
↓CMRO2
Propofol
Tiopental
Etomidato
Fentanil
Sufentanil
Remifentanil
Qureshi, H. (2017). Anesthetic Management of Traumatic Brain Injury. Clinical Medical Reviews and Case Reports, 4(3).
17. Manejo de líquidos y reanimación
hemodinámica
Herramienta inicial Cristaloides isotónicos
Evitar soluciones hipotónicas y glucosadas
Objetivo inicial mantener PS > del umbral usual de choque (90mmHg)
Coloides no tienen ventajas sobre las metas y se asocian a una mayor incidencia de daño
renal
El uso de albúmina no está indicado pues hay evidencia que sugiere que empeora el
desenlace neurológico
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
18. Manejo del edema cerebral
Todos tienen un rápido efecto de aumento de volemia y de la tonicidad
plasmática,
Lleva a drenaje del agua libre intersticial e intracelular
Manitol es diurético y puede inducir hipovolemia
La evidencia en la literatura pondera la superioridad de la salina
hipertónica
• 2 ml/kg por vía central
Sol. Salina 7.5%
• 0,5 a 1 g/kg
Manitol 20%
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
19. Anticonvulsivantes
Se recomienda su uso para disminuir la incidencia de
convulsiones tempranas
Frente a un episodio convulsivo:
las BZD deberían ser el 1er agente administrado
seguido rápidamente por un agente de > duración.
Carney N, Totten A, O’Reilly C, Ullman J, Hawryluk G, Bell M, et al.
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth
Edition. Neurosurgery 2017; 80: 6–15.
20. Metas de manejo
Parámetro VN
Presión sistólica ≥ 100 mmHg
Temperatura 36-38°C
PPC ≥ 60 mmHg
PIC 5-15 mmHg
PbtO2 ≥ 15 mmHg
Oximetría ≥ 95%
Parámetro VN
Glucosa 80-180 mg/dL
Hb ≥ 7 g/dL
INR ≤ 1.4
Na 135-145 meq/dL
PaO2 ≥ 100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
pH 7.35-7.45
Plaquetas ≥ 75,000
K 3.5-5 mEq/L
Fibrinogeno > 200 mg/dL
1. ATLS Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support (10th ed.). American College of Surgeons. (2018).
2. Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5
21. Mantenimiento anestésico
No existe superioridad en técnica anestésica, mientras se cumplan los
objetivos
Agentes intravenosos: ↓FSC, CMRO2, PIC
Agentes inhalados: CAM >1 vasodilatación cerebral ↑FSC y PIC
Qureshi, H. (2017). Anesthetic Management of Traumatic Brain Injury. Clinical Medical Reviews and Case Reports, 4(3). https://doi.org/10.23937/2378-3656/1410159
22. Despertar
precoz y tardío
Se recomienda despertar precoz
para valoración neurológica
temprana
Glasgow <8 al ingreso a
quirófano se despiertan de
forma diferida en UCI
Garvin R, Mangat HS. Emergency Neurological Life Support: Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017 Sep;27(S1 Suppl 1):159–69
Despertar precoz
• Glasgow > 8
• Curso Qx sin eventualidades
• Estabilidad HD
• Normotermia
• Adecuada oxigenación
• No laceración cerebral
importante
• No edema
• No sangrado post Qx
Notas del editor
particularmente en el manejo de la vía aérea, el mantenimiento de la presión arterial y de la oxigenación ya que un manejo inadecuado de la vía aérea, al asegurarla sin una secuencia acertada de medicamentos y maniobras, o al no asegurarla, puede aumentar la lesión secundaria.
Aumento de la PIC por respuesta hipertensiva a la laringoscopia , por lo que se requiere una adecuada inducción
Una vez controlada la hemorragia y, sobre todo si se sospecha la presencia de HIC, nuestro objetivo cambia a una PAM > 85mmHg9.
Convulsiones tempranas son las que aparecen antes de los 7 días