Este documento discute varios temas relacionados con la hipotensión y el choque circulatorio. Explica que la hipotensión siempre es patológica pero no siempre mortal, y que el choque no requiere necesariamente hipotensión. Discuten las metas de tensión arterial para preservar la perfusión cardiaca, cerebral y renal, así como el concepto de hipotensión permisible. Concluyen que la presión arterial ideal debe evaluarse de forma individual y contextual, y que el objetivo principal es preservar la perfusión de órganos vitales más

1. Dr. Edgar José Corrales Brenes
MEDICINA DE URGENCIAS/ REANIMACION/ MEDICINA
CRITICA
La hipotensión siempre es patológica
Pero ¿no siempre es mortal?

2. La hipotensión siempre es patológica?
 Insuficiencia circulatoria.
 Como definir hipotensión?
 Insuficiencia circulatoria aguda: con o sin hipotensión.
 Colapso Circulatorio
 Hipotensión permisible?
 Presión de perfusión
 Cual es la Meta?

3. Insuficiencia circulatoria
Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med.
13 november 2014
 Choque:
Disminución en la perfusión tisular/ Disminución de oxigenación global
 Inadecuada capacidad para suplir las necesidades
microcirculatorias que lleva a Disoxia celular.
 Objetivo corregir: hipo perfusión.
 Mayor importancia: disminuir mortalidad.
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International Consensus Conference, Paris, France, 27–28 April 2006

4. Hipotensión
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International Consensus Conference, Paris, France, 27–28 April 2006
HIPOTENSION
PRESION SISTOLICA < 90
MMHG
< 2 dST < 40 mm HG
TENSION ARTERIAL
MEDIA
≤ 65
mmhg
Nivel de recomendación: 1
Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive
Care Med. 13 november 2014
Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, 2012

5. Se requiere Hipotension para definir choque?
Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 13 november 2014
Wacharasint P. Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive. Shock. 2012
Insuficiencia circulatoria
HipotensiónSin Hipotensión
En ausencia de Hipotension
Clínicos Bioquímicos
Piel Moteada Saturación
venosa
Central/
Mixta
Renal ≤ 0.5 mL /kg/h Lactato > 1.5 mmol/L
Otros
Neurológico alteración al estado
mental
Frecuencia
cardiaca
> 90 lats x min
Nivel de recomendación: 1

6. Colapso Circulatorio
Brunauer et al .The arterial blood pressure associated with terminal cardiovascular collapse in critically ill patients: a retrospective cohort
study. Critical Care (2014)
• TAS: 47 mmhg
• TAM 35 mmhg
• TAD 29 mmhg
Colapso
circulatorio

7. Perfusión Coronaria
Colapso cardiovascular Terminal se definió:
Abrupto ( < 5 min) y la disminución exponencial en la frecuencia cardíaca ( >
50 % en comparación con los valores anteriores ) seguido de un paro
cardíaco.
Brunauer et al .The arterial blood pressure associated with terminal cardiovascular collapse in critically ill patients: a
retrospective cohort

8. Que tensión arterial media debo de
tener?
Pierre. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. NEJM. March 20, 2014.
80 – 85
mmhg VS 65- 70
mmhg
P: 0.57 : 28 días
P: 0.74: 90 días

9. Hipotension permisible
 Hipotensión permisiva: método estratégico
 Basado en retrasar el inicio de la reanimación: hídrica/resucitación /
componentes sanguíneos.
 Control de presión de perfusión cerebral.
 La meta como recomendación:
 Presión arterial sistólica de 80 a 90 mmHg o una presión arterial media
(PAM) de 50 mmHg.
Kaafarani . Damage Control Resuscitation In Trauma. Scandinavian Journal of Surgery.2014

10. Efectos de la Hipotension permisible
1) Disminución de la incidencia y gravedad de coagulopatía
dilucional.
2) Evitar el efecto hipotético “desprendimiento del coágulo"
inestable.
3) Restringir el volumen de fluidos de resucitación
Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats. Anesthesiology 2011
Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with
hemorrhagic shock: Preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011

11. Cual es mi meta de tensión arterial?
• Preservar la perfusión cardiaca y cerebral
Paso 1
• Valorar la tensión arterial media. “ hipotensión permisible”
Paso 2
• Meta de perfusión Renal.
Paso 3
Dünser. Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a
tissue perfusion-based approach. Critical Care 2013,

12. Perfusión cerebral
 Hipotensión (SBP < 90 mm Hg) fue profundamente perjudicial , que
ocurre en 34,6 % de estos pacientes y se asocia con un aumento del
150 % en la mortalidad.
 La hipotensión , sobre todo , es un determinante importante del
resultado de una lesión grave.
 719 casos.
The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993
Hypotension, hypoxia, and head injury: frequency, duration, and consequences. Arch Surg 2001.

13. Presión de Perfusión Coronaria
 PPC:
Presión diastólica aortica- Presión tele diastólica VI
 PPC ≤ 50:
El miocardio podría no recibir adecuado flujo y el riesgo de
isquemia miocárdica e infarto se incrementa.
PCC: ≤ 42 mmHg es el valor de corte para índice pronóstico y de
reanimación
Salavastru. The role of the Gregg phenomenon in cardiac performance. Rom J Physiol 1998

14. Presión de perfusión
Éxito
no éxito
A
B
c
Lima and Bakker . Clinical monitoring of peripheral perfusion: there is more to learn. Critical Care 2014

15. Cual es mi meta de tensión arterial?
Meta:
Tensión arterial media mínima de forma individual y
contextual.
Recuperación de la macro circulación podría ser un punto
crucial en la reanimación
Meta: Preservar la perfusión cardiaca y cerebral
Dünser. Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a
tissue perfusion-based approach. Critical Care 2013,

16. Meta:
 TAM ≥ 65 mmhg
 EGDT group (21.0%), Protocol-based standard-therapy
group (18.2%), Usual-care group (18.9%).
 PAM ≥ 65mm Hg
 PAM ≥ 45- 55 mmhg
A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. N Engl J Med. 2014
Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, 2012.
Dünser. Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue
perfusion-based approach. Critical Care 2013,

17. Conclusiones
 Presión: no es perfusión.
 Choque no requiere hipotensión.
 Cuando el choque se asocia a hipotensión es mayor la mortalidad.
 La cifra ≥ 65 mmhg puede ser arbitraria, sin embargo se da como
recomendación.
 Cifras de TAM entre 80-85 en pacientes hipertensos limita la lesión
renal, sin embargo no mejora mortalidad.
 El colapso circulatorio en general se produce con tensiones arterial
drásticamente bajas: TAS: 47 mmhg TAM 35 mmhg TAD 29 mmhg.

18. Conclusiones
 Meta: Preservar la perfusión cardiaca y cerebral.
 Un segundo plano: meta mantener la presión de perfusión Renal.
 Se debe de valorar individualmente y en forma contextual.
 La hipotensión siempre es patológica; pero no siempre mortal.

19. Gracias
 corralesedgar@hotmail.com