Executive summary 2015

1. THE SECOND ASRA PRACTICE
ADVISORY ON NEUROLOGIC
COMPLICATIONS ASSOCIATED
WITH REGIONAL ANESTHESIA
AND PAIN MEDICINE
Executive summary 2015
Santiago Pardines Rico
R2 Anestesiología y Reanimación
HGUA
07/10/2018

2.  2005: Se constituye un grupo de
expertos para desarrollo de
guías y recomendaciones sobre
anestesia regional y sus
complicaciones

3.  2005: Se constituye un grupo de
expertos para desarrollo de
guías y recomendaciones sobre
anestesia regional y sus
complicaciones

4.  2005: Se constituye un grupo de
expertos para desarrollo de
guías y recomendaciones sobre
anestesia regional y sus
complicaciones

5. OBJETIVOS
Información sobre la etiología,
diagnóstico, prevención y tratamiento de
complicaciones neurológicas asociadas a
anestesia regional y medicina del dolor
Se excluyen complicaciones
hemorrágicas, infecciosas o por toxicidad
sistémica de anestésico local (AL)
tratadas en otras guías

6. MÉTODOS
 37º encuentro anual en San
Diego, California de la ASRA

7. MÉTODOS
 37º encuentro anual en San
Diego, California de la ASRA

8. ADVERTENCIAS
 Complejidad para medir la
fortaleza y calidad de la evidencia
 No son un estándar de
tratamiento ni pretenden sustituir
el juicio clínico e individualización
de cada caso

9. BLOQUEO NERVIOSO
PERIFÉRICO

10. INCIDENCIA DEL DAÑO
NEUROLÓGICO
• Incidencia estable en últimas décadas
• Datos variables entre estudios
• Bloqueo proximal más peligroso que distal?
• No parece un FR independiente para la lesión
nerviosa perioperatoria, sí lo son la HTA, DM, y
tabaco. (73)
• Los síntomas neurológicos transitorios (PONSs)
son frecuentes en el mes siguiente y disminuyen
con el tiempo
Incidencia reportada
2-4 casos/10,000 bloqueos

11. ANATOMÍAY
FISIOPATOLOGÍA DE LA
LESIÓN NERVIOSA
PERIFÉRICA
• Daño de fibras nerviosas por
trauma directo al romper el
perineuro, o por acción del AL
(peor si vasoconstrictores)
Las punciones intraneurales pero extrafasciculares son más frecuentes
de lo esperado . La > sin lesión nerviosa (tejido conectivo)

12. CAUSAS DE LA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
• Técnica anestésica: evitar
contacto directo aguja-nervio
• Cirugía: evitar compresión
nerviosa, tracción, etc
• Comorbilidades:
• Polineuropatía DM y otras neuropatías
preexistentes
• Neuropatía inflamatoria postquirúrgica:
tardía, autoinmune?
• Tabaco, HTA

13. ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
• Parestesias: detener avance de la aguja
o inyección de AL
• Presión de inyección de AL: pobre
utilidad clínica, principalmente como
predictor negativo si baja presión
• Uso de electroestimulador: baja S,
elevada E para contacto aguja-nervio
(<0.5 mA : alta p de contacto)
• ECOGRAFÍA: no ha demostrado
reducir la incidencia de lesión nerviosa
permanente (*)

14. ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
• Parestesias: detener avance de la aguja
o inyección de AL
• Presión de inyección de AL: pobre
utilidad clínica, principalmente como
predictor negativo si baja presión
• Uso de electroestimulador: baja S,
elevada E para contacto aguja-nervio
(<0.5 mA : alta p de contacto)
• ECOGRAFÍA: no ha demostrado
reducir la incidencia de lesión nerviosa
permanente (*)
Combinar diferentes
estrategias

15. DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DE LA
LESIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA
 Síntomas de sospecha:
 Déficit sensorial persistente en el territorio
bloqueado o en zona de compresión
 Déficit motor
 Déficit progresivo, intermitente o que no se
corresponde con bloqueo

16. DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DE LA
LESIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA
 Síntomas de sospecha:
 Déficit sensorial persistente en el territorio
bloqueado o en zona de compresión
 Déficit motor
 Déficit progresivo, intermitente o que no se
corresponde con bloqueo
• Consultar con Neurología
• Prueba de imagen: ecografía,…
• Estudio electrofisiológico: 2-3 semanas? (degeneración walleriana)
No retrasar!!!

18. BLOQUEO DEL
NEUROEJE

19. INCIDENCIA DEL
DAÑO
NEUROLÓGICO
• La evidencia sugiere un
aumento en la incidencia de
complicaciones neurológicas
asociadas al bloqueo del
neuroeje
Incidencia en población general < 0,01% (varía según series)

20. INCIDENCIA DEL DAÑO NEUROLÓGICO
• Población diana más anciana y con mayor
morbilidad
• Mejor registro y seguimiento
• Enorme variabilidad de los datos recogidos
(incidencia, severidad,…)

21. INCIDENCIA DEL DAÑO NEUROLÓGICO
• La lesión con afectación permanente más frecuente es el
hematoma espinal
• El riesgo de hematoma es mayor con técnica epidural que
intradural
• El riesgo aumenta con alteraciones de la coagulación
• La estenosis espinal o enfermedades neurológicas previas
aumentan el riesgo y la severidad de la lesión
• El riesgo es menor con cirugía obstétrica que ortopédica

22. RECOMENDACIONES (2008 - …)

23. NUEVAS
RECOMENDACIONES
1. Estenosis medular
2. Control de laTA durante la anestesia del
neuroeje
3. Síndrome de la cauda equina, neurotoxicidad
local y aracnoididitis por anestésico local
4. Técnicas anestésicas sobre el neuroeje en
pacientes bajo anestesia general/sedación
profunda
5. Lesión del neuroeje secundaria a técnicas
transforaminales
Se amplían 5 aspectos:

24. 1. ESTENOSIS MEDULAR
• Se sugiere mayor riesgo de empeoramiento y/o
nueva lesión
• Mayor relación con la anestesia epidural / espinal
• Causas:
- Menor perfusión medular provocando menor aclaramiento
del AL  toxicidad
- Otros factores intercurrentes (posiciones forzadas durante la
cirugía,…)
Prevalencia del 19 %
en > 60 a.

25. 1. ESTENOSIS MEDULAR Prevalencia del 19 %
en > 60 a.
• Se sugiere mayor riesgo de empeoramiento y/o
nueva lesión
• Mayor relación con la anestesia epidural / espinal
• Causas:
- Menor perfusión medular provocando menor aclaramiento
del AL  toxicidad
- Otros factores intercurrentes (posiciones forzadas durante la
cirugía,…)
En estos pacientes valorar riesgo-beneficio, y en caso de optarse por
estas técnicas, vigilancia más estrecha

26. 2. CONTROL DETA DURANTE LATÉCNICA
 Límite inferior de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral y espinal en TAM de 60-65
mmHg en c.n.
 Límite variable y sin relación con TAM basal 
reserva fisiológica

27. 2. CONTROL DETA DURANTE LATÉCNICA
ISQUEMIA
 Límite inferior de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral y espinal en TAM de 60-65
mmHg en c.n.
 Límite variable y sin relación con TAM basal 
reserva fisiológica

28. 2. CONTROL DETA DURANTE LATÉCNICA
ISQUEMIA
Evitar hTA durante la anestesia del neuroeje (descenso >20-30% de laTAM basal por más de 20 ´)
 Límite inferior de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral y espinal en TAM de 60-65
mmHg en c.n.
 Límite variable y sin relación con TAM basal 
reserva fisiológica

29. 2. CONTROL DETA DURANTE LATÉCNICA
ISQUEMIA
Evitar hTA durante la anestesia del neuroeje (descenso >20-30% de laTAM basal por más de 20 ´)
 Límite inferior de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral y espinal en TAM de 60-65
mmHg en c.n.
 Límite variable y sin relación con TAM basal 
reserva fisiológica

30. 3. SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA (SCE),
NEUROTOXICIDAD LOCALY ARACNOIDIDITIS POR
AL
• SCE:
• Disfunción autonómica (vesical/intestinal) + paresia
y parestesias de MMII
• Causas: dosis elevadas de AL y/o la mala
distribución del mismo (estenosis espinal, …)
• Neurotoxicidad local:
• Síntomas nx transitorios: forma de neurotoxicidad
por AL?
• Aracnoiditis:
• Reacción inflamatoria meníngea idiosincrática
frente al AL vs solución antiséptica?

31. 3. SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA (SCE),
NEUROTOXICIDAD LOCALY ARACNOIDIDITIS POR
AL
• SCE:
• Disfunción autonómica (vesical/intestinal) + paresia
y parestesias de MMII
• Causas: dosis elevadas de AL y/o la mala
distribución del mismo (estenosis espinal, …)
• Neurotoxicidad local:
• Síntomas nx transitorios: forma de neurotoxicidad
por AL?
• Aracnoiditis:
• Reacción inflamatoria meníngea idiosincrática
frente al AL vs solución antiséptica?
• Estudios de cohorte y en vitro no muestran relación con complicaciones neuroaxiales ni mayor
toxicidad que povidona yodada
• Se recomienda el uso de clorhexidina por su mayor potencia como desinfectante cutáneo

32. 3. SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA (SCE),
NEUROTOXICIDAD LOCALY ARACNOIDIDITIS POR
AL
• SCE:
• Disfunción autonómica (vesical/intestinal) + paresia
y parestesias de MMII
• Causas: dosis elevadas de AL y/o la mala
distribución del mismo (estenosis espinal, …)
• Neurotoxicidad local:
• Síntomas nx transitorios: forma de neurotoxicidad
por AL?
• Aracnoiditis:
• Reacción inflamatoria meníngea idiosincrática
frente al AL vs solución antiséptica?
• Estudios de cohorte y en vitro no muestran relación con complicaciones neuroaxiales ni mayor
toxicidad que povidona yodada
• Se recomienda el uso de clorhexidina por su mayor potencia como desinfectante cutáneo
DEJAR SECAR 2-3
MINUTOS!!

33. 4. REALIZACIÓN DETÉCNICAS SOBRE EL NEUROEJE EN
PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL/SEDACIÓN PROFUNDA
• Imposibilidad de reconocer sensaciones extrañas durante la
técnica
• Diversidad de opiniones sobre el tema
• Se recomienda evitar en lo posible la realización rutinaria de
estas técnicas en dichos pacientes

35. Técnica sobre
neuroeje
Técnica
periférica

36. GRACIAS