TEC

1. MANEJO MÉDICO
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
PEDRO MORALES CHIHUALA
MEDICO INTENSIVISTA
ESSALUD ALMENARA
NEUROCIRUGÍA

2. CASO CLÍNICO
 Mujer de 49 años de edad, que pesaba 55Kg, sufrió un accidente
automovilístico. Fue retirada del auto con ayuda; ella abría los ojos de forma
intermitente, gemía y presentaba flexión de retirada en sus extremidades
(Glasgow Coma Scale score, 8).
 Sus pupilas eran de 5 mm de diámetro y reactivas a la luz. Su presión arterial
era de 165/85 mm Hg, su frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto y su
respiración regular.
 Después de la estabilización de la columna, la paciente pasó a la Unidad de
Cuidados Intensivos, donde al examen físico no había apertura ocular, con
postura de flexión en ambos brazos y sin respuesta verbal. (Glasgow Coma
Scale score, 5).

3. CASO CLÍNICO
 Había una contusión en la región
frontal derecha del cuero cabelludo, sin
otro signo de injuria orgánica.
 La tomografía computarizada mostró
contusiones frontales bilaterales a
predominio derecho con edema
perilesional.

4. CASO CLÍNICO
 La paciente fue intubada y se le colocó un drenaje ventricular externo para medir
la presión intracranenana, el cual fue de 29 mm Hg con elevaciones periódicas
hasta 36 mm Hg.
 Después del drenaje de líquido cefalorraquídeo, la presión intracranena
disminuyó transitoriamente a 26 mm Hg.
 La concentración de sodio sérico era de 139 mEq/L. El neurointensivista
recomendó un bolo de salino hipertónico al 23% para reducir la presión
intracraneana y alcanzar una concentración de sodio de 150 mEq/L.

6. PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA
TARGETS
La meta es optimizar la perfusión cerebral y evitar la isquemia
secundaria
• Presión de perfusión cerebral entre 60 mm Hg – 70 mm Hg
• Presión intracraneana < 20 mm Hg
• Temperatura < 37° C
• Presión venosa central 6 mm Hg – 10 mm Hg
•PPC = PAM - PIC
Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des
2015;7(15):1519.3 B 2015, with permission from Bentham Science Publishers.

7. PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA
Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des
2015;7(15):1519.3 B 2015, with permission from Bentham Science Publishers.

8. PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA
Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des
2015;7(15):1519.3 B 2015, with permission from Bentham Science Publishers.

9. TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
Lüllman , Mohrs, Ziegler. Color Atlas of Pharmacology. Thieme 2000.
Biodisponibilidad V.O. es
insignificante
Filtrado a nivel
glomerular y reabsorbido
en la nefrona distal,
actuando como diurético
osmótico
Vía de excreción
• 80% Renal
• 20% Metabolismo e
intacto a nivel biliar
T ½ : 39-103 minutos
El efecto del manitol sobre la PIC empieza en minutos,
con un pico entre 15 – 120 minutos y dura de 1 – 5
horas, dependiendo de la dosis de manitol utilizada.

10. TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
Lüllman , Mohrs, Ziegler. Color Atlas of Pharmacology. Thieme 2000.

11. TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
La terapia con manitol requiere de una BHE
indemne
Matthew E.. Fink, MD, FAAN.Osmotherapy for Intracranial Hypertension: Mannitol. Versus Hypertonic
Saline. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(3): 640-654

12. TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
El manitol ha demostrado ser efectivo para reducir la
presión intracraneana aumentada (Evidencia Clase II) y
está indicado para el tratamiento de hipertensión
endocraneana cuando los signos y síntomas sugieren
herniación u otras complicaciones de PIC aumentada
Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II.
Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma 2007;24(suppl 1):S14YS20.
Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol for
intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal papillary widening: a randomized trial.
Neurosurgery 2002;51(3):628Y637; discussion 637Y638.

13. TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
Adrogué H.J. and Madias N.E. Primary care: hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493-1499

14. USO DE MANITOL Y SOLUCIÓN HIPERTÓNICA
Manitol SSH 2% SSH 3% SSH 23.4%
Dosis
recomendada
0.25 g/kg/dosis hasta
1 g/kg/dosis I.V. en
bolo 1 min – 30 min
Infusión inicial a
1mL/kg/h hasta
2mL/kg/h, 250 mL
en bolo durante 30
minutos
Infusión inicial a
1mL/kg/h hasta
2mL/kg/h, 250 mL
en bolo durante 30
minutos
PIC elevada
refractaria: 30 –
60mL durante 2
min – 20 min
Dosis máxima
recomendada
2 g/kg/dosis 1 mEq/kg/h =
2.9 mL/kg/h
1 mEq/kg/h =
1.9 mL/kg/h
Puede ser repetida
en 6 horas si el
sodio objetivo no
es alcanzado
Vía Periférica IV o central
IV
Periférica IV o
central IV
Central IV Central IV
Osmolaridad 1098 mOsm/L 684 mOsm/L 1027 mOsm/L 8008 mOsm/L
Inicio y
duración de
acción
Inicio: efecto diurético
a la 1 – 3hrs
Reducción de PIC: 15
min
Duración: efecto
diuretico 4 – 6 hrs
Reducción de PIC: 3 –
8 hrs
Inicio: rápido
Duración: 2- 6 hrs
Inicio: rápido
Duración: 2- 6 hrs
Inicio: rápido
Duración: 2- 6 hrs
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and
management. In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGraw-
Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc..

15. USO DE MANITOL Y SOLUCIÓN HIPERTÓNICA

16. Manitol Salino Hipertónico
Indicaciones Hipertension endocraneana secundaria
a edema cerebral
Hipertension endocraneana secundaria a
edema cerebral
Dosis 0.25 g/kg a 1.5 g/kg en bolo según
necesidad o a intervalos fijos (ej.
c/6hrs)
Diferentes concentraciones disponibles en bolo
o en infusión (2%, 3%, 7.5% y 23.4%)
Targets Presión intracranena, TAC desviación
de línea media, examen clínico
Presión intracraneana, TAC desviación de línea
media, examen clínico
Monitoreo 1. Seguimiento con gap osmolar (< 20
antes de la sgte dosis)
2. Alcanzar hipernatremia (sin
hipovolemia sistémica)
3. Nitrógeno ureico/creatinina
Evitar exceder 160 mEq/L
Ventajas 1. Rápido efecto en reducir PIC aún
antes del establecimiento de
diuresis osmótica
2. No necesidad de acceso venoso
central
1. Bolo de 30 mL de 23.4% tiene un efecto
inmediato sobre reducción de PIC
2. Expansor de volumen
3. Inotrópico positivo
4. Inmunomodulador
TERAPIA OSMÓTICA MANITOL VS SALINO
HIPERTÓNICO
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and
management. In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGraw-
Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc..

17. Manitol Salino Hipertónico
Desventajas 1. Puede reducir el volumen
intravascular y compremeter la PAM
y PPC
2. La depuración reducida puede
llevar a nefrotoxicidad
3. Acumulación dentro del tejido
encefálico injuriado, disrupción de
BHE y edema de rebote
1. Hipervolemia y edema pulmonar
2. Acidosis metabólica hiperclorémica
3. Acumulación dentro del tejido encefálico
injuriado, disrupción de BHE y edema de
rebote
4. Hemolisis hiperoncótica
5. Requiere acceso venoso central
(administración periférica produce esclerosis
venosa)
6. La administración en bolo (especialmente
23.4%), puede llevar a hipotensión
transitoria
Osmolariadad
sérica máxima
330 mOsm/L 60 mOsm/L
Efectividad Podría causar tolerancia con la
administración repetida
Efectivo después de administración repetida y
cuando hay tolerancia al manitol
Cambio en la
PAM
Incremento moderado inicialmente Incremento más prolongado
TERAPIA OSMÓTICA MANITOL VS SALINO
HIPERTÓNICO
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and
management. In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGraw-
Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc..

18. Manitol Salino Hipertónico
Efecto
diurético
Diurético osmótico, podría necesitar
reemplazo de volumen para evitar
hipovolemia e hipotensión
Diuresis a través de la estimulación de
liberación del péptido natriurético auricular
Otras
interacciones
sugeridas
Efectos antioxidantes Restauración del potencial de membrana en
reposo y volumen celular, inhibición de la
inflamación
Precauciones Sobrecarga transitoria de volumen,
edema pulmonar, nefrosis osmótica,
falla cardíaca congestiva, hipertensión,
depleción de sodio, anormalidades
hidroelectrolíticas, acidosis, aumento
de FSC y riesgo de sangrado
posoperatorio
Mielinolisis pontina, coagulopatía,
anormalidades hidroelectrolíticas, acidosis
metabólica, falla cardíaca congestiva y edema
pulmonar, hipotensión y tromboflebitis
Comentarios
adicionales
Una preparación Otras preparaciones disponibles:
• SSH 5% (mOsm/kg= 1710)
• SSH 7.5% (mOsm/kg= 2566)
• SSH 14.6% (mOsm/kg=5370)
TERAPIA OSMÓTICA MANITOL VS SALINO
HIPERTÓNICO
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and
management. In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGraw-
Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc..

19. CASO CLÍNICO
Na requerido (mEq)
Peso corporal (kg) Proporción de agua corporal
(0.5 mujeres y 0.6 hombres)
x
= (Na requerido – Na actual en
mEq)
x
Na requerido (mEq)
55 Kg 0.5
x
= (150 - 139)
x
Na requerido (mEq) = 302.5 mEq

20. CASO CLÍNICO
Na requerido (mEq) = 302.5 mEq
1 mEq 58.5 mg Nacl
=
NaCl 3% NaCl 23%
3 g ---------» 100 mL
3000 mg ---------» 100 mL
30 000 mg ---------» 1000 mL
1 mEq---------» 58.5 mg
302.5 mEq ---------» 17696.25 mg
30 000 mg--------» 1000 mL
17696.5 mg---------» 589 mL
23 g ---------» 100 mL
23000 mg ---------» 100 mL
230 000 mg ---------» 1000 mL
1 mEq---------» 58.5 mg
302.5 mEq ---------» 17696.25 mg
230 000 mg--------» 1000 mL
17696.5 mg---------» 78 mL

21. PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN HIPERTÓNICA
Volumen a tomar del suero
de mayor concentración
Volumen final deseado A
x
A + B
=
A =
B =
Concentración final deseada – concentración menor
Concentración mayor – concentración final deseada
Ejemplo: Obtener 250 mL de NaCl 3%
Volumen a tomar del suero
de mayor concentración
250 mL (3% - 0.9%)
x
(3% - 0.9%) + (20% - 3%)
=
Volumen a tomar del suero
de mayor concentración
= 27.5 mL
250 mL de NaCl 3% se consigue combinando 27.5 mL de NaCl 20% y 222.5 mL de NaCl 0.9%

22. MUCHAS GRACIAS