Este documento describe los principios fundamentales del manejo de la vía aérea y la ventilación en pacientes traumatizados. La vía aérea y la ventilación son las primeras prioridades en el tratamiento del trauma. Se proporcionan detalles sobre cómo evaluar y asegurar la permeabilidad de la vía aérea, así como sobre las diferentes técnicas y dispositivos para el manejo de la vía aérea. También se discuten los factores que predicen una vía aérea difícil y las consideraciones para establecer una vía aérea definit

1. Manejo de la
vía aérea y la
ventilación
CIRUGÍA
DR. MADRUGA
MI. MALDONADO

2. A todos los pacientes traumatizados se les
debe administrar oxígeno suplementario.
El suministro insuficiente de sangre
oxigenada al cerebro y otras
estructuras vitales es la causa más
rápida de muerte en los pacientes
traumatizados.

3. La vía aérea y la ventilación
son las primeras prioridades.
En trauma, las muertes tempranas prevenibles por problemas con la
vía aérea a menudo son el resultado de:
• No reconocer la necesidad de intervenir sobre la vía aérea.
• Incapacidad de establecer una vía aérea.
• Incapacidad de reconocer la necesidad de contar con un plan
alternativo para asegurar la vía aérea en caso de presentarse intentos
fallidos de intubación.
• No reconocer que un dispositivo de vía aérea esté mal colocado.
• Desplazamiento de una vía aérea colocada previamente
• No reconocer la necesidad de ventilación.
• Aspiración de contenido gástrico.

4. Vía aérea
¿cómo sé si la vía aérea es
adecuada?
● Los primeros pasos para identificar y
tratar un compromiso potencialmente
mortal de la vía aérea son reconocer
los problemas relacionados con el
trauma maxilofacial, cervical y
laríngeo, e identificar signos objetivos
de obstrucción de la vía aérea
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
• El compromiso de la vía aérea puede ser
súbito y completo, insidioso y parcial, y/o
progresivo y recurrente.
• Durante la evaluación inicial de la vía
aérea, el "paciente que habla" da la
seguridad (al menos por el momento) de
que la vía aérea está permeable y no
está comprometida.
• La respuesta verbal apropiada indica
que la vía aérea es permeable, la
ventilación está conservada y la
perfusión cerebral es adecuada.

5. La vía aérea definitiva es un tubo ubicado en la
tráquea, con el balón inflado por debajo de las
cuerdas vocales, conectado a un sistema de
ventilación con oxígeno y asegurado en su
lugar para evitar ser desplazado.
• Los pacientes inconscientes con
traumatismos de cráneo, los que tienen
trastornos de la conciencia por alcohol y/o por
drogas y aquellos con lesiones torácicas
pueden tener afectada su ventilación.

6. • En todos los pacientes traumatizados es
importante anticipar la posibilidad de
vómito y estar preparado para manejar esta
situación.
• La presencia de contenido gástrico en la
orofaringe representa un riesgo
significativo de aspiración con la próxima
inspiración del paciente.
• Por tanto, se debe succionar y rotar de
inmediato al paciente lateralmente.

7. Trauma Maxilofacial
• Requiere un manejo agresivo, pero
cuidadoso, de la vía aérea.
• Las fracturas faciales pueden asociarse a
hemorragias, a aumento de las secreciones
y a desprendimiento de piezas dentarias,
causando problemas adicionales para
mantener permeable la vía aérea.
• La posición supina puede producir
obstrucción de la vía aérea.
• la administración de anestesia general, la
sedación y la relajación muscular pueden
llevar a la pérdida total de la vía aérea
debido a la disminución o ausencia del tono
muscular.
Trauma del Cuello
Las heridas penetrantes de cuello pueden
causar lesión vascular con un hematoma
importante, que puede ocasionar
desplazamiento y obstrucción de la vía aérea.
El trauma cerrado o penetrante del cuello puede
causar disrupción de la laringe o de la tráquea.
La pérdida de la permeabilidad de la vía aérea
puede ocurrir repentinamente, y una vía aérea
quirúrgica temprana está indicada.

8. Aunque la fractura de la laringe es una lesión poco frecuente, se puede presentar con
obstrucción aguda de la vía aérea. Los tres signos clínicos característicos de esta lesión
son:
1. Ronquera
2. Enfisema subcutáneo
3. Fractura palpable
• La obstrucción completa de la vía aérea o la dificultad respiratoria grave ameritan un
intento de intubación.
• Si la intubación fracasa, está indicada la traqueostomía de emergencia.
• La cricotiroidotomía quirúrgica no es el procedimiento de elección para esta situación,
puede ser una alternativa para salvar la vida del paciente.
 A menudo, estas lesiones se asocian con lesiones del esófago, la
arteria carótida o la vena yugular, así como con extensas destrucciones
de tejido.
Trauma Laríngeo

9. SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
1. Observe si el paciente se encuentra agitado o estuporoso.
La agitación sugiere hipoxia, y la depresión del sensorio, hipercapnia.
La oximetría de pulso debe ser usada tempranamente en la evaluación de la vía aérea.
2. Ausculte para identificar ruidos anormales. Una respiración ruidosa indica una
obstrucción respiratoria. La ronquera, los sonidos de gorgoteo o estridor pueden estar
asociados con una obstrucción parcial de la faringe o de la laringe.
3. Localice la tráquea por palpación y rápidamente determine si está en la línea media.
4. Evalúe el comportamiento del paciente. Los pacientes abusivos y beligerantes pueden
estar con hipoxia y no debería creerse que estén intoxicados.

10. Ventilación
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
v La ventilación puede estar comprometida por obstrucción de la vía
aérea, alteración de la mecánica ventilatoria y/o por depresión del
sistema nervioso central (SNC).
v fracturas costales, causa dolor con el esfuerzo respiratorio, lo cual
produce una ventilación rápida, superficial e hipoxemia
v Las lesiones intracraneales pueden causar patrones respiratorios
anormales, afectando la eficacia de la ventilación.
v Las lesiones de la médula espinal cervical pueden provocar
respiración diafragmática e interferir con la capacidad de satisfacer la
demanda aumentada de oxígeno.

11. SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INADECUADA
¿Cómo sé si la ventilación es adecuada?
1. Observe si existe asimetría en los movimientos de inspiración y
espiración del tórax y si la amplitud de la expansión torácica es
adecuada.
2. Ausculte la entrada de aire en ambos lados del tórax. Preste atención a
la frecuencia respiratoria, ya que su aumento (taquipnea) puede indicar
insuficiencia respiratoria.
3. Utilice el oxímetro de pulso. Este instrumento proporciona información
acerca de la saturación de oxígeno y de la perfusión periférica del paciente,
sin embargo no evalúa la ventilación.

12. Manejo de la Vía Aérea
¿cómo manejo la vía aérea de un paciente traumatizado?
• La evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación
adecuada deben ser realizadas en forma rápida y precisa.
• Debido a que todos estos procedimientos pueden requerir algún
movimiento del cuello, es importante mantener la protección de la
columna cervical en todos los pacientes.
• Debe administrarse oxígeno a alto flujo antes e inmediatamente
después de que se hayan realizado las medidas de manejo de la vía
aérea.

14. PREDECIR UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL
¿cómo puedo predecir una
vía aérea potencialmente
difícil?
Para predecir el grado de
complejidad, es muy importante
evaluar la vía aérea del paciente
antes de intentar la intubación.
Los factores que pueden predecir
la dificultad en el manejo de la vía
aérea son:
• lesión de la columna cervical,
• artritis severa de la columna
cervical,
• trauma maxilofacial o mandibular
importante,
• limitación de la apertura bucal,
• obesidad y
• variaciones
anatómicas(retrognatia,
prognatismo y un cuello corto y
musculoso)

18. Esquema
de decisión
de la vía
aérea

19. TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
Las maniobras para establecer una vía aérea pueden producir o agravar una lesión de la
columna cervical, por lo que es imprescindible la alineación y la inmovilización del cuello
durante estos procedimientos.
Maniobra de Elevación del
Mentón
 En la maniobra de elevación del mentón, los dedos
de una mano se colocan por debajo de la
mandíbula, se aplica tracción suavemente hacia
arriba a fin de llevar el mentón hacia adelante.
 El pulgar de la misma mano deprime suavemente
el labio inferior y lo presiona hacia abajo para abrir
la boca.
 El pulgar también se puede colocar por detrás de
los incisivos inferiores y así elevar
simultáneamente el mentón.
 La maniobra de elevación del mentón no debe
hiperextender el cuello.

20. Maniobra de Levantamiento Mandibular
La maniobra de levantamiento mandibular se
realiza tomando los ángulos del maxilar
inferior con una mano en cada lado y
desplazándolo hacia adelante.

21. Cánula Orofaríngea
• La cánula orofaríngea se inserta dentro de la boca por
detrás de la lengua.
• La técnica preferida es utilizar un bajalenguas para
deprimir la lengua e insertar la cánula por detrás.
• Este dispositivo no debe ser usado en pacientes
conscientes, ya que puede inducir reflejo nauseoso,
vómito y consecuente bronco aspiración.

22. Cánula Nasofaríngea
La Cánula nasofaríngea se inserta a través de uno de los orificios nasales
y se pasa suavemente hacia la orofaringe posterior.
La cánula tiene que haber sido bien lubricada previamente, y se inserta
por la narina que no parezca obstruida. Si durante la inserción de la
cánula se encuentra con una dificultad al paso, se la debe retirar e
intentar por el otro lado.
Este procedimiento no debe intentarse en pacientes con sospecha de
fractura de la lámina cribifome.

23. Equipos Extraglótico y Supraglótico
Los siguientes equipos extraglóticos y
supraglótico se emplean en el manejo de
pacientes que requieren soporte avanzado
para despejar su vía aérea, pero en los cuales
la intubación no ha sido posible o es poco
factible:
q Máscara laríngea,
q tubo esofágico multifenestrado y
q el tubo laríngeo.

24. VÍAS AÉREAS
Hay tres tipos de vía aérea
definitiva:
q intubación orotraqueal,
q intubación nasotraqueal y
q la vía aérea quirúrgica
(cricotiroidotomía o
traqueostomía).
La decisión de establecer una vía
aérea definitiva está basada en
los hallazgos clínicos e incluye los
siguientes

25. Intubación Endotraqueal
El paciente que tiene GCS de 8 o menos requiere una intubación precoz. Si no
existe una necesidad inmediata de intubación, se debe obtener una radiografía
cervical.
• El factor más importante en la elección de intubación orotraqueal o
nasotraqueal es la experiencia del médico y la presencia de respiración
espontánea del paciente.
• Si el paciente está en apnea, está indicada la intubación orotraqueal.
• La intubación nasotraqueal a ciegas requiere que el paciente esté
respirando espontáneamente y por eso está contraindicada en pacientes
con apnea.

26. La presencia de fracturas faciales, en el seno frontal, en la base del cráneo
y en la lámina cribiforme contraindicaciones relativas para la intubación
nasotraqueal.
Son signos de estas lesiones:
• evidencia de fractura nasal,
• presencia de ojos de mapache (equimosis bilateral en la región
preorbitaria),
• signo de Battle (equimosis retroauricular) y
• posible pérdida de líquido cefalorraquídeo (rinorrea, otorrea).

27. ¿cómo sé si el tubo está en el lugar correcto?
• Luego de la laringoscopia directa y la inserción del tubo endotraqueal, se infla
el balón y se inicia la ventilación asistida.
• La auscultación de buena entrada de aire bilateral y la ausencia de
borborigmos o de ruidos sordos en el epigastrio sugieren la posición
correcta del tubo, pero no la confirman.
• La presencia de borborigmos en el epigastrio con la inspiración sugiere
intubación esofágica y obliga a reposicionar el tubo.
• Para ayudar a confirmar la correcta posición del tubo, está indicado el uso de
un detector de dióxido de carbono.
• Una vez que se ha corroborado la posición correcta del tubo, este se fija en su
lugar. Cada vez que el paciente es movilizado, se debe reevaluar la posición
del tubo endotraqueal por medio de la auscultación de ambos campos
pulmonares y el control del co2 exhalado.

28. Intubación de Secuencia Rápida
 En pacientes traumatizados, es potencialmente peligroso
el uso de anestésicos, sedantes o bloqueantes
neuromusculares para realizar la intubación.
Para reducir la ansiedad en
pacientes relajados, se
recomiendan pequeñas dosis de
diazepam o de midazolam
1. Tenga un plan en la eventualidad de que fallara
2. Compruebe que estén listo la Aspiración y la habilidad
de dar ventilación a presión positiva
3. Preoxigene al px con 0xigeno 100%
4. Aplique presión sobre el cartílago cricoides
5. Aplique medicamento inductor (etomidato 0.3mg/kg)
6. Administre 1 a 2mg/kg succinilcolina IV
7. Luego que el px se haya relajado intube vía
orotraqueal
8. Infle el balón, confirme la posición correcta al
auscultar
9. Retire la presión sobre el cricoides
10.Ventile al px.

29. Vía Aérea Quirúrgica
ü Se debe hacer una vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o
traqueostomía) cuando hay obstrucción de la vía aérea por edema
de glotis, fractura de laringe o hemorragia orofaríngea grave, o
cuando un tubo endotraqueal no puede ser pasado a través de las
cuerdas vocales.
ü Una cricotiroidotomía es preferible a una traqueostomía porque es
más fácil de hacer, produce menor sangrado y requiere menos
tiempo para realizarla que una traqueostomía de emergencia.

30. Cricotiroidotomía con Aguja
• La inserción de una aguja a través de la membrana cricotiroidea o en la
tráquea es una técnica útil en una situación de emergencia.
• La cricotiroidotomía con aguja puede proporcionar oxígeno
suplementario temporalmente, de tal manera que la intubación sea
una urgencia en vez de una emergencia.
• La técnica de insuflación a presión se hace insertando un catéter de
plástico de buen calibre (12 a 14 para adultos y 16 a 18 en niños) a
través de la membrana cricotiroidea a la tráquea por debajo del nivel
de la obstrucción.

34. Cricotiroidotomía Quirúrgica
 La cricotiroidotomía quirúrgica se realiza haciendo una incisión en
la piel que se extiende a través de la membrana cricotiroidea.
 Para dilatar la apertura se puede insertar una pinza hemostática
curva y se coloca un tubo endotraqueal pequeño o una cánula de
traqueostomía (de preferencia de 5 a 7 mm de diámetro externo).
 Especialmente en los niños, se debe tener cuidado para evitar
dañar el cartílago cricoides, que es el único soporte circunferencial
de la tráquea superior.
 Por eso no se recomienda la cricotiroidotomía quirúrgica en los
niños menores de 12 años de edad.

37. Manejo de la Oxigenación
¿cómo sé si la oxigenación
es adecuada?
• La mejor manera de administrar
oxígeno con el aire inspirado es a
través de una máscara facial con
reservorio que se adapte bien a la
cara, con un flujo de al menos 11
1/min.
• La oximetría de pulso
Manejo de la Ventilación
¿cómo sé si la ventilación es
adecuada?
• Se puede conseguir una ventilación adecuada
por medio de dispositivos de bolsa-máscara.
• Siempre que sea posible la ventilación de bolsa-
máscara debe realizarse con dos personas.
• El médico debe estar alerta a las complicaciones
secundarias a los cambios en la presión
intratorácica, que pueden convertir un
neumotórax simple en un neumotórax a tensión.
• Durante la ventilación del paciente con el equipo
de máscara y bolsa se puede distender el
estómago, con potencial de vómito y bronco
aspiración .