Se abordan los temas acerca de cómo diagnosticar, clasificar y tratar los diferentes tipos de traumatismos

1. EQUIPO#5
TRAUMATISMO
INTEGRANTES:
- HASEL LOEZA INTERIAN
- ANGEL PERALTA AKE
- ADDA BERMONT CASTRO

2. Bermont Castro Adda Gricey
Valoración Inicial

3. VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE LESIONADO
 El primer paso en el manejo del paciente consiste en realizar
la valoración primaria, objetivo es identificar y tratar las
afecciones que constituyen una amenaza inmediata para la
vida.
 El curso del ATLS se refiere a la valoración primaria como
evaluación del “ABC” (vía respiratoria con protección de la
columna cervical, respiración y circulación).
 El momento para la intubación de emergencia en el paciente
hipovolémico sigue siendo un aspecto controvertido debido
al riesgo de comprometer aún más la función cardiaca.
Valoración primaria
Adda Bermont

4. Control de la vía respiratoria con protección de la columna cervical
los pacientes con traumatismo cerrado
requieren inmovilización de la columna
cervical hasta que se excluya la lesión
• aplicando un collarín cervical rígido o
• colocando bolsas de arena en ambos
lados de la cabeza
• las heridas penetrantes en el cuello, no
se recomiendan los collares cervicales
pacientes conscientes, sin taquipnea y que
tienen una voz normal requieran una
intervención temprana de la vía
respiratoria
Las excepciones son:
• las lesiones penetrantes en el cuello con
un hematoma en expansión
• fosas nasales o hipofaringe
• traumatismo maxilofacial complejo;
Los pacientes que tienen voz anormal,
sonidos respiratorios anormales,
taquipnea o estado mental alterado
requieren
una evaluación adicional de la
vía respiratoria
 paciente comatoso se puede aliviar
con protrusión de la
mandíbula

5. la intubación endotraqueal incluyen
• colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas puede ser de utilidad para mantener la
permeabilidad de la vía respiratoria
• establecimiento de una vía respiratoria definitiva (la intubación endotraqueal) indicado en
pacientes con apnea
• vías nasotraqueales,
• orotraqueales o quirúrgicas
Colocación endotraqueal se verifica con:
 laringoscopia directa,
 capnografía,
 sonidos respiratorios bilaterales audibles
 y, una radiografía de tórax.
El GlideScope®, unvideolaringoscopio de fibra óptica para visualizar las cuerdas
vocales.

6. La cricotiroidotomía
6
Traqueostomía de urgencia
indicada en pacientes con
separación laringotraqueal o
fracturas de laringe.
 cricotiroidotomía puede causar
un daño adicional o una
pérdida completa de la vía
respiratoria.
Se inserta una sonda
endotraqueal de calibre
6.0 después de la
confirmación digital del
acceso a la vía
respiratoria
El uso de un gancho de
traqueostomía estabiliza el
cartílago tiroides y facilita la
inserción del tubo

7. una vía respiratoria segura, se debe garantizar una adecuada oxigenación y ventilación
Todos los pacientes lesionados deben recibir oxígeno suplementario y vigilarse con oximetría
de pulso .
condiciones constituyen una amenaza inmediata para la vida debido a una ventilación
inadecuada y deben reconocerse durante la valoración primaria:
• neumotórax a tensión,
• neumotórax abierto,
• tórax batiente con contusión pulmonar subyacente,
• hemotórax masivo y fuga de aire importante debido a una lesión traqueobronquial
Respiración y ventilación

8. Neumotórax a tensión
• la toracostomía con tubo en la línea axilar media debe realizarse de manera inmediata en el
servicio de urgencias antes de obtener una radiografía de tórax
paciente que presente dificultad respiratoria e hipotensión en combinación con cualquiera de los
siguientes signos físicos:
 desviación traqueal del lado afectado,
 falta o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado
 y enfisema subcutáneo en el lado afectado

9. Neumotórax abierto
Permite una comunicación libre entre el espacio pleural y la atmósfera.
• compromete la ventilación debido al equilibrio de las presiones atmosféricas y pleurales, lo que
previene la distensión pulmonar y la ventilación alveolar, y produce hipoxia e hipercapnia
• El tratamiento temporal de esta lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo que
se fija con cinta en tres lados
• El tratamiento definitivo es el cierre del defecto de la pared torácica y la toracostomía con
sonda alejada de la herida.

10. • El movimiento paradójico de este segmento de la pared torácica que flota libremente es
generalmente evidente en pacientes con ventilación espontánea, debido a la presión intrapleural
negativa de la inspiración.
• la insuficiencia respiratoria aguda es la disminución del cumplimiento y la mayor
fracción de la derivación causada por la contusión pulmonar asociada.
• Las contusiones pulmonares a menudo progresan durante las primeras 12 horas
Tórax batiente
Lesiones traqueobronquiales
• Lesiones de tipo I son aquellas que ocurren dentro de los 2 cm de la Carina
• Lesiones de tipo II son lesiones más distales dentro del árbol traqueobronquial

11. Circulación con control de la hemorragia
 la presión arterial sistólica: 60 mm Hg para que el pulso carotídeo sea palpable, 70 mm Hg para el
pulso femoral y 80 mm Hg para el pulso radial.
acceso intravenoso: la reanimación con líquidos y la administración de medicamentos se obtiene con dos
catéteres periféricos, calibre 16 o mayores en adultos.
• pacientes en los que el acceso con angiocatéter periférico es difícil, las agujas intraóseas deben colocarse
rápidamente en el húmero proximal o tibia.
• Los medicamentos administrados por IV pueden administrarse en una dosis similar por vía intraósea
• paciente con lesión grave en estado de choque se debe realizar una prueba de gas de sangre arterial para el
déficit de bases, pruebas cruzadas para una posible transfusión de componentes sanguíneo
• px con traumatismos se asegura mejor en la ingle, de modo que la colocación del catéter no interfiera con el
desempeño de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos Torácicos.
• el acceso secundario es la colocación del acceso femoral para el traumatismo torácico y el acceso yugular o en
la subclavia para el traumatismo abdominal
• Los catéteres venosos centrales, yugular o subclavio:
• proporcionan una medición más confiable de la presión venosa central.
La colocación del catéter venoso central o la venosección de la
vena safena se pueden considerar como la tercera opción
vía respiratoria segura y una ventilación adecuada establecida, el estado de la circulación. Se puede obtener una
aproximación inicial del estado cardiovascular del paciente mediante la palpación de los pulsos periféricos

12. La venosección de vena safena es un sitio
excelente para el acceso de reanimación con
líquidos.
la sección de circulación de la valoración primaria se
deben identificar rápidamente cuatro lesiones que
ponen en peligro la vida:
a) hemotórax masivo,
b) taponamiento cardiaco,
c) hemoperitoneo masivo y
d) fracturas pélvicas mecánicamente inestables con
sangrado.
Un hemotórax masivo (lesión número uno que
amenaza la vida) se define como >1 500 mL de sangre
o, en la población pediátrica, >25% del volumen de
sangre del paciente en el espacio pleural

13. La ecografía pericárdica subxifoidea revela una gran
acumulación de líquido pericárdico. LV (left ventricle) =
ventrículo izquierdo; RV (right ventricle) =
ventrículo derecho.
El diagnóstico de hemopericardio se logra mejor mediante el ultrasonido del pericardio Temprano en el
curso del taponamiento, la presión sanguínea y el gasto cardiaco mejorarán transitoriamente con la
administración de líquidos debido al aumento de la presión venosa central.
En pacientes que presentan cualquier alteración hemodinámica, se puede colocar un drenaje
pericárdico con guía de ultrasonido
La pericardiocentesis está indicada para
pacientes con evidencia de taponamiento
pericárdico.

16. Discapacidad y exposición

17. Clasificación del choque y reanimación inicial con líquidos
Los signos y síntomas clásicos del choque son:
 taquicardia,
 hipotensión,
 taquipnea, estado mental alterado,
 diaforesis y palidez).
En general, la cantidad de pérdida aguda de sangre se correlaciona con anomalías
fisiológicas
Signos y síntomas de etapas avanzadas de choque hemorrágico

18. Hipotensión persistente
 Los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso, ya sean “no respondedores” o
“respondedores transitorios”, requieren una evaluación sistemática e intervención
rápida.
 El espectro de la enfermedad en pacientes con hipotensión persistente varía desde
problemas fácilmente reversibles, como neumotórax, hasta la lesión multisistémica.
 El diagnóstico diferencial del choque cardiógeno en el paciente traumatizado es:
a) neumotórax a tensión,
b) taponamiento pericárdico, c) lesión cardiaca contundente, d) infarto de miocardio y e)
embolismo aéreo broncovenoso.
embolia broncovenosa es una complicación letal de la lesión pulmonar, que
frecuentemente es pasada por alto.
• Los émbolos aéreos pueden ocurrir después de un traumatismo contuso o penetrante,
cuando el aire de un bronquio lesionado ingresa en una vena pulmonar lesionada
adyacente y devuelve el aire al corazón izquierdo

19. La hipotensión persistente: hemorragia incluye una inspección visual con conocimiento del
mecanismo de lesión, eFAST y radiografías de tórax y pelvis. Durante la evaluación
diagnóstica, los RBC de tipo O (Onegativos para mujeres en edad fértil
En pacientes con indicaciones claras para la operación, deben tomarse radiografías
esenciales y el paciente debe ser trasladado al OR inmediatamente
hipotensión persistente

20. Valoración secundaria
• se obtiene un historial completo y se examina al paciente de forma sistemática.
• Se debe consultar al paciente y a los sustitutos para obtener un historial AMPLE; alergias,
medicamentos, enfermedades o embarazos pasados, última comida y eventos
relacionados con la lesión).
• examen físico debe ser literalmente de la cabeza a los pies, con especial atención a la
espalda, las axilas y el perineo del paciente
• pacientes con lesiones graves deben someterse a un examen rectal digital
• El examen vaginal con un espéculo se debe realizar en mujeres con fracturas de pelvis
Los complementos del examen físico incluyen:
 la monitorización de los signos vitales y el ECG,
 la colocación de la sonda nasogástrica,
 la colocación de catéter de Foley,
 las radiografías,
 la hemoglobina,
 las mediciones de déficit de base,
 el análisis de orina y la repetición del examen FAST.

21. Mecanismo y patrones de lesión
• traumatismo contundente se separan en categorías según su riesgo de
lesiones múltiples:
 .Las lesiones que implican una alta transferencia de energía
 Los traumas de baja energía
• En el traumatismo cerrado
• lesiones penetrantes

22. Valoración regional y pruebas especiales de diagnóstico
Cabeza
 La palpación de la cabeza
 evaluarse en cuanto a la profundidad
 El examen ocular
 examinar las estructuras faciales
 examen de la cavidad oral
 Los hematomas epidurales
 Los hematomas subdurales
 Los hematomas intraparenquimatosos y las
contusiones

23. Cuello
pacientes con traumatismo cerrado tienen lesiones de columna vertebral
Las lesiones de la médula espinal pueden variar en intensidad. Las lesiones completas causan
cuadriplejia o paraplejia
• El síndrome del cordón central
• El síndrome de la cuerda anterior
• El síndrome de BrownSéquard
Los signos y síntomas incluyen ronquera, enfisema subcutáneo o una fractura palpable.
El algoritmo del tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables
se basa en los síntomas de presentación y la ubicación anatómica de la lesión,
y el cuello se divide en tres zonas:
 La zona I
 la zona II
 La zona III

24. Tórax
El traumatismo cerrado en el tórax puede afectar la pared torácica, la columna
vertebral, el corazón, los pulmones, la aorta torácica y los grandes vasos, y rara
vez el esófago.
• someta a una intervención en ED —intubación endotraqueal, colocación de la
línea central,
• toracostomía de sonda— necesita una radiografía de tórax repetida para
documentar la idoneidad del procedimiento
un hemotórax persistente que no se drena mediante dos tubos torácicos.
La anomalía mediastínica puede sugerir la ubicación de la lesión arterial (es decir,
los hematomas del lado izquierdo se asocian con lesiones aórticas cerradas
descendentes [BAI, blunt aortic injuries], mientras que los hematomas del
lado derecho se observan con lesiones innominadas

26. Abdomen
El abdomen es una caja negra de diagnóstico. Afortunadamente, con pocas
excepciones, no es necesario determinar en el ED qué órganosintraabdominales
están lesionados, sólo si es necesaria una laparotomía exploratoria.
• trauma penetrante y el trauma abdominal cerrado
• Las heridas toracoabdominales penetrantes pueden causar
lesiones ocultas en el diafragma

28. Pelvis
La lesión cerrada de la pelvis puede producir fracturas mecánicamente
inestables con hemorragia profusa
 Las radiografías simples revelarán grandes anomalías,
 la exploración por CT es necesaria para determinar la geometría
precisa.
 Las espículas agudas del hueso pueden
 lacerar la vejiga, el recto o la vagina.
 Alternativamente, la rotura de la vejiga puede resultar de un golpe
directo en el torso si la vejiga está llena.
 Se realiza cistografía por CT si el análisis de orina es positivo para
eritrocitos

29. Extremidades
El traumatismo cerrado o penetrante en las extremidades requiere una evaluación de las fracturas, la
rotura de los ligamentos y la lesión neurovascular
 El examen físico identifica la mayoría de las lesiones artificiales, y los hallazgos se clasifican como
signos duros o signos blandos de lesión vascular
 Las fracturas óseas o las dislocaciones de la rodilla deben realinearse antes del examen vascular
definitivo
 El enfoque más común ha sido medir la SBP con una ecografía Doppler y comparar el valor del
lado lesionado con el del lado sano, denominado índice AA.
 Si las presiones están dentro de 10% entre sí, es poco probable que exista una lesión
significativa, y no se realiza ninguna otra evaluación.
 Si la diferencia es >10%, se indica una CTA o una arteriografía

31. Principios
generales del
tratamiento.
Loeza Interián Hasel Guadalupe

32. Principios generales del tratamiento
Transfuciones Medidas profilacticas
• Los pacientes lesionados con hemorragia
potencialmente mortal desarrollan
coagulopatía aguda por traumatismo.
• Las pautas actuales de cuidados críticos
indican que la transfusión de PRBC debe
ocurrir una vez que el nivel de
hemoglobina del paciente es <7 g/dL.
• Los umbrales tradicionales para el
reemplazo de componentes sanguíneos en
el paciente que presenta una coagulopatía
han sido INR >1.5, PTT >1.5 normal, recuento
de plaquetas >50 000/μL y fibrinógeno >100
mg/dL.
• En el paciente con lesión crítica que
requiere terapia con grandes cantidades
de componentes sanguíneos, se debe
seguir un protocolo de transfusión masiva.
• Todos los pacientes lesionados que se
someten a una operación deben
recibir antibióticos antes de la cirugía.
• Los pacientes con traumatismo corren
el riesgo de desarrollar
tromboembolismo venoso y su
morbilidad y mortalidad asociadas.
• La administración de heparina de bajo
peso molecular se inicia tan pronto
como se controla el sangrado y exista
una patología intracraneal estable.
• Una última medida profiláctica que
generalmente no se considera es la
protección térmica.

33. Enfoque quirúrgico y exposición
Exposición cervical
● Se realiza una incisión típicamente con dos
dedos de ancho por encima de la muesca
esternal.
● Después de la elevación del colgajo
subplatismal, los músculos de la banda se
dividen en la línea media para acceder al
compartimento central del cuello.
● Para las lesiones unilaterales, la
exploración del cuello se realiza a través de
una incisión que se extiende desde el
mastoideo hasta la clavícula, a lo largo del
borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
● La exposición de la arteria carótida distal
en la zona III es difícil.
Incisión en cuello

34. Enfoque quirúrgico y exposición
Incisiones torácicas
● Una toracotomía anterolateral, con el
paciente en posición supina, es la incisión
más versátil para la exploración torácica
de urgencia. La ubicación de la incisión se
encuentra en el quinto espacio intermedio,
en la línea inframamaria.
● Si se necesita acceso a ambas
cavidades pleurales, la incisión original
se puede extender a través del esternón
con un cuchillo Lebsche, en una
toracotomía de “concha”.
● La esternotomía media de urgencia es
óptima para las heridas de puñaladas
anteriores en el corazón.
Toracotomía
anterolateral
Toracotomía
bilateral(en concha)

35. Exploración abdominal de urgencia
• La exploración
abdominal en adultos se
realiza mediante una
incisión en la línea media
debido a su versatilidad.
• Luego de una herida penetrante, la
búsqueda de sangrado debe seguir la
trayectoria del dispositivo de
penetración. Si el paciente tiene una
SBP <70 mm Hg cuando se abre el
abdomen, debe colocarse una presión
digital o una pinza en la aorta en el
hiato diafragmático.
• Después de localizar la fuente de la
hemorragia, se utiliza la oclusión digital
directa (lesión vascular) o el relleno de
almohadilla de laparotomía (lesión de
órgano sólido) para controlar el
sangrado.
Maniobra de Pringle(hígado
fuente de hemorragia)
Laparotomía
(hemorragia
hepática)
Sangrado hiliar

36. Exploración abdominal de urgencia
● Las lesiones de los vasos ilíacos plantean
un problema único para el control
vascular de urgencia debido a la cantidad
de vasos, su proximidad y la circulación
cruzada.
● Si la hemostasia no es adecuada para
exponer el vaso proximal y distal a la
lesión, los palitos de esponja pueden
colocarse estratégicamente a ambos lados
de la lesión, ajustarse con cuidado para
mejorar la hemostasia.
● Puede requerirse un aislamiento vascular
pélvico completo(Alternativa).
● La arteria ilíaca común derecha oculta la
bifurcación de la vena cava y la vena ilíaca
derecha; la arteria ilíaca puede requerir
división para exponer lesiones venosas en
esta área.
Aislamiento
vascular pélvico
completo
División
arteria

37. Tecnicas de reparación vascular
 El control inicial de las lesiones
vasculares se realiza digitalmente
aplicando suficiente presión directa para
detener la hemorragia.
 La disección aguda se utiliza para definir
la lesión y movilizar la longitud suficiente
para el control proximal y distal.
 La tromboembolectomía de Fogarty
debe realizarse por vía proximal y distal
para optimizar el flujo sanguíneo
colateral.
 El tipo de reparación
quirúrgica para una lesión
vascular se basa en la
extensión y la ubicación de la
lesión.
 Se prefiere la reparación de
sutura lateral para las
lesiones arteriales con
pérdida mínima de tejido.
 La anastomosis primaria de
extremo a extremo se realiza
si el vaso puede repararse sin
 tensión.
La técnica de paracaídas es
útil para la colocación precisa
de las suturas posteriores de
una anastomosis cuando el
extremo artificial está fijo y es
necesario un injerto de
interposición.
37
Anastomosis
completa

38. • Los procedimientos de
transposición se pueden
usar cuando una arteria
tiene una bifurcación y un
vaso se puede ligar de
manera segura.
• Las lesiones de la carótida
interna proximal pueden
tratarse movilizando la
carótida externa adyacente,
dividiéndola distal a la
lesión interna, y realizando
una anastomosis de
extremo a extremo entre
esta y la carótida interna
distal.
Transposición
carotídea

39. Cirugia de control de daños
• El ciclo vicioso sangriento, descrito por primera
vez en 1981, es la combinación letal de
coagulopatía, hipotermia y acidosis
metabólica.
• El propósito de la DCS es limitar el tiempo
operatorio para que el paciente pueda ser
devuelto a la SICU para su restablecimiento
fisiológico y, por tanto, se rompa el ciclo.
• Las indicaciones para limitar la operación
inicial e instituir las técnicas de DCS incluyen
una combinación de hipotermia resistente
(temperatura <35 °C), acidosis profunda (pH
arterial <7.2, déficit basal >15 mM/L) y
coagulopatía resistente.

40. Cirugia control de daños
40
El cierre temporal del abdomen
se realiza utilizando un paño de
incisión quirúrgico
antimicrobiano.
En las lesiones
penetrantes, se utiliza la
tractotomía pulmonar
para dividir el parénquima.
Las heridas de bala en el translobar
del hígado se controlan mejor con
taponamiento con catéter con balón,
mientras que las lesiones profundas
se pueden controlar con el inflado del
catéter de Foley en la zona de la
lesión.

41. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
LESIONES INTRACRANEALES
Tratamiento lesiones específicas
• Las indicaciones para la intervención quirúrgica para
eliminar los hematomas que
• ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo,
la cantidad de desplazamiento de la línea media, la
ubicación del coágulo, la puntuación GCS y la ICP.
• Las lesiones penetrantes en la cabeza pueden
requerir intervención quirúrgica para el control de la
hemorragia, la evacuación de la sangre, la fijación de
la fractura de cráneo o el desbridamiento.
• Los cirujanos generales que prestan servicios en
comunidades sin cobertura d neurocirugía de
urgencia deben tener un conocimiento práctico de la
colocación de orificios de perforación en caso de que
se requiera una evacuación de urgencia para un
hematoma epidural potencialmente mortal.
Orificios de perforación

42. • Las medidas temporales incluyen el empaque nasal, el
taponamiento con catéter de Foley del sangrado nasal posterior y
el empaque orofaríngeo.
• La angioembolización inmediata detiene la hemorragia
desangrante.
• Las fracturas del hueso portador de los dientes se consideran
fracturas abiertas y requieren tratamiento con antibióticos y
reparación semiurgente para preservar las vías respiratorias, así
como la integridad funcional de la oclusión (mordida) y la estética
de la cara.
• Las fracturas orbitales pueden comprometer la visión, producir
lesiones musculares que causan diplopía o cambiar el volumen
orbital para producir una apariencia hundida en la órbita.
• Las fracturas nasales y nasoetmoidales deben evaluarse
cuidadosamente para identificar daños en el sistema de drenaje
lagrimal o en la placa cribiforme que produce rinorrea en el
líquido cefalorraquídeo.
Lesiones maxilofaciales
Tomografía
computarizada
tridimensional.

43. LESIONES CERVICALES
Arodigestivo
Vascular
Las fracturas de la laringe y la
tráquea pueden manifestarse
como enfisema cervical.
• Técnicas de reparación
vascular(lesiones carotida)
• Revascularización de la arteria
carótida interna, utilizando una
derivación temporal
PruittInahara, En pacientes que
llegan en choque profundo.
• Venorrafia lateral(heridas vena
yugular interna).
COLUMNA
• Tracción axial para reducir
subluxaciones y estabilizar
la lesión.
• Ortesis espinales(inmoviliza
lesión)
• Fusión quirúrgica(déficit
neurológico)

44. Lesiones torácicas
Las lesiones más frecuentes tanto del traumatismo torácico cerrado
como del penetrante son el hemotórax y el neumotórax.
Las indicaciones para la toracotomía incluyen hemorragia
inicial o continua significativa de la toracotomía con sonda
y diagnósticos específicos

45. Vasos gruesos
Las laceraciones simples del arco
aórtico ascendente o transversal
se pueden remediar con
aortorrafia lateral. La reparación
de las lesiones aórticas
posteriores, las lesiones complejas
ascendentes
o transversales, o las que
requieren injertos de interposición
del arco.
Se lleva a cabo una
anastomosis del injerto de
PTFE con el extremo proximal
no lesionado de la aorta y se
efectúa una anastomosis
terminoterminal con el tronco
arterial braquiocefálico.
La reparación abierta de la aorta
descendente se realiza utilizando una
derivación parcial del corazón izquierdo
para prevenir la isquemia esplácnica y
de la médula espinal y reducir la
poscarga del ventrículo izquierdo.
45

46. Corazón
• las lesiones en las aurículas se pueden sujetar con
una pinza vascular Satinsky, mientras que la
presión digital se utiliza para ocluir la mayoría de
las heridas ventriculares.
• Se describe la oclusión con catéter Foley de
lesiones radiadas más grandes, pero incluso una
tracción mínima puede aumentar la lesión original.
• El control temporal de la hemorragia, y en
ocasiones la reparación definitiva, se puede lograr
con grapas de la piel para laceraciones del
ventrículo izquierdo; los bordes miocárdicos de la
laceración deben coincidir con la diástole para que
el grapado sea técnicamente viable.
La reparación definitiva de las lesiones
cardiacas se realiza con una sutura de
polipropileno 3–0 o una sutura de
polipropileno 2–0 interrumpida y
encajada.
46

47. Traquea, bronquios y
parénquima pulmonar
• El tejido desvitalizado se desbrida y se realiza una
anastomosis primaria de extremo a extremo con sutura
3–0 PDS. La disección debe limitarse al área de la lesión
para evitar la interrupción de la vasculatura bronquial
circundante y la consiguiente isquemia y estenosis.
• Las líneas de sutura se deben rodear con tejido
vascularizado, ya sea pericárdio, músculo intercostal o
pleura.
• La mayoría de las lesiones parenquimatosas pulmonares
se sospechan en base a la identificación de un
neumotórax; la gran mayoría se puede tratar con
toracotomía con sonda.
• La cirugía, que va desde la resección parcial hasta la
lobectomía anatómica, está indicada para los
neumatoceles complejos no resueltos o las lesiones
infectadas resistentes a la terapia con antibióticos y el
drenaje.

48. Esófago
• Las opciones quirúrgicas se
basan en la extensión y la
ubicación de la lesión esofágica.
• Las perforaciones en la unión
gastroesofágica pueden
tratarse con reparación y con
funduplicatura de Nissen o,
para las lesiones destructivas,
resección del segmento y
extracción gástrica.
• Las lesiones esofágicas
pequeñas se pueden con
colocación de stent.
• Todas las lesiones de la pared torácica,
que consisten en fracturas de costillas
y laceración de los vasos intercostales,
se tratan de manera no quirúrgica con
control del dolor, inodoro pulmonar o
manejo ventilatorio y drenaje del
espacio pleural, según se indique.
• La anestesia epidural se reserva para
fracturas de múltiples segmentos.
• Las fracturas escapulares y del
esternón rara vez requieren
intervención quirúrgica, pero son
marcadores de una fuerza
toracoabdominal significativa durante
la lesión; el desplazamiento significativo
puede beneficiarse del recubrimiento
del esternón
Pared torácica y diafragma
Desplazamiento significativo
del esternón.

49. Lesiones abdomnales
03
Peralta Aké Angel Alexander

50. Lesiones abdominales
Hígado y tracto biliar extrahepático
El gran tamaño del hígado lo convierte en el órgano más susceptible a un traumatismo cerrado.
Los pacientes con lesiones de grado II deben ser admitidos en la SICU con
monitoreo hemodinámico frecuente, determinación de hemoglobina y examen a
bdominal
. La angioembolización y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
La indicación de angiografía para controlar la
hemorragia hepática es la transfusión de 4 unidades de RBC en un lapso de 6 h
oras o 6 unidades de RBC en 24 horas atribuible al hígado.

51. En 15% de los pacientes a quiene
s se les asigna laparotomía de urg
encia, el objetivo principal es dete
ner la hemorragia.
Se deben colocar almohadillas adicionales entre el hí
gado, el diafragma y la pared torácica anterior hasta q
ue se haya controlado el sangrado.
Con lesiones grandes y hemorragia mayor, se d
ebe realizar una maniobra de Pringle
inmediatamente
Se han utilizado tres técnicas para lograr el aislamiento vascular hepático:
a) reparación directa con pinzamiento suprahepático e infrahepático de la
vena cava y resección parenquimatosa asistida con grapas;115
b) derivación temporal de la vena cava retrohepática,
c) derivación venovenosa

52. Las técnicas hemostáticas tópicas incluyen el uso de
• Un electrocauterio
(con el dispositivo configurado a 100 vatios),
• coagulador de haz de argón,
• colágeno microcristalino,
• esponja de gelatina impregnada de trombina,
pegamento de fibrina y BioGlue.
La sutura del parénquima hepático con una
sutura crómica de punta 0 (p. ej., una “sutura
de hígado”) puede ser una
técnica hemostática efectiva
La colecistectomía se realiza para las lesiones de
la vesícula biliar y después de la ligadura quirúrgic
a de la arteria hepática derecha.

53. La anastomosis se realiza mediante una técnica
de interrupción de una sola capa con sutura absorbible
de monofilamento 5–0.
Aparte de la hemorragia y la necrosis hepática, las
complicaciones adicionales con posterioridad a un
traumatismo hepático significativo incluyen
bilomas, seudoaneurismas arteriales y fístulas biliares
Los seudoaneurismas y las fístulas biliares son
complicaciones raras en pacientes con lesiones
hepáticas

54. Bazo
La esplenectomía se consideraba obligatoria
para todas las lesiones esplénicas.
Las lesiones esplénicas se tratan quirúrgicamente
mediante esplenectomía
Una complicación infecciosa común después de la
esplenectomía es el abceso subfrenico, que debe
tratarse con drenaje percutáneo.

55. Estómago e intestino delgado
La lesión gástrica que con más
frecuencia se pasa por alto es la herida posterio
r de una lesión penetrante completa.
el estómago puede ser ocluido
digitalmente en el píloro, mientras se inyecta solución
salina de color azul de metileno a través de un tubo
nasogástrico
Se puede requerir una gastrectomía parcial
para las lesiones destructivas, con las resecciones del antr
o distal o del píloro reconstruidas mediante un procedimient
o de Billroth
Las lesiones del intestino
delgado pueden repararse utilizando una
sutura transversa de 3–0 PDS

56. Duodeno y páncreas
Lesiones en el duodeno incluye hematomas, perforación (brotes
romos, laceraciones por heridas de arma blanca o lesiones por
proyectil de arma de fuego) y lesiones pancreaticoduodenales
combinadas
Las perforaciones o laceraciones duodenales
pequeñas deben tratarse mediante reparación
primaria utilizando una sutura continua de una
capa de monofilamento 3–0
Las lesiones duodenales con pérdida de tejido distal a
la papila de Vater y proximales a los vasos
mesentéricos superiores se tratan mejor con la
duodenoyeyunostomía de Roux en Y con la porción
distal del duodeno cubierta

57. La duodenoyeyunostomía de Roux en Y se utiliza para tratar las lesiones
duodenales entre la papila de Vater y los vasos mesentéricos superiores
cuando la pérdida de tejido impide la reparación primaria.
El tratamiento óptimo del traumatismo pancreático está
determinado por la ubicación del daño parenquimatoso
y si el conducto biliar común intrapancreático y el
conducto pancreático principal permanecen intactos.
Las lesiones en la cabeza del páncreas agregan una
complejidad sustancial debido a que la porción
intrapancreática del conducto biliar común
atraviesa esta área y, a menudo, converge con el con
ducto pancreático.

58. La pancreatectomía central preserva el conducto biliar común, y
la movilización del cuerpo pancreático permite el drenaje hacia una
pared posterior, una pancreaticogastrostomía o una
pancreaticoyeyunostomía de. RouxenY
los pacientes sufren lesiones destructivas en la cabeza del
páncreas o lesiones pancreaticoduodenales combinadas
que requieren pancreaticoduodenectomía.
se debe realizar una pancreatectomía
distal con conservación del bazo.
La exclusión pilórica se puede usar para desviar el
flujo GI después de reparaciones duodenales
complejas de alto riesgo, particularmente con
lesiones pancreáticas adyacentes

59. Colon y recto
reparación primaria, colostomía final y reparación primaria con ileostomía con asa de desviación
Las reparaciones primarias incluyen la
reparación con sutura lateral o la resección
del segmento dañado con reconstrucción
mediante ileocolostomía o colocolostomía.
Para la colostomía sigmoidea ,los
elementos técnicos incluyen:
a) La movilización adecuada del colon sigmoide para
que el asa se apoye en la pared abdominal sin
tensión.
b) El mantenimiento de la espuela de la colestomia por
encima del nivel de la piel con un drenaje penrose de
media pulgada o dispositivo similar
c) Incisión longitudinal en la tenia coli y
d) Maduración inmediata en el OR

60. Vasculatura abdominal y pélvica
El traumatismo penetrante afecta
de manera indiscriminada a todos los vasos sanguíneos,
el traumatismo cerrado generalmente afecta a la
vasculatura renal y, en ocasiones, a la aorta abdominal.
Las heridas penetrantes en la arteria mesentérica
superior se encuentran típicamente después de
la exploración de una herida de bala, con
“intestino negro” y un hematoma supramesocólico asociado que es
patognomónico.
Las heridas de bala transpélvicas o lesiones contusas con fracturas de
pelvis asociadas son los escenarios más frecuentes en pacientes con le
siones de la arteria ilíaca.

61. Tracto genitourinario
Las lesiones renales parenquimatosas se tratan con técnicas hemostáticas y reconstructivas,
: métodos tópicos (electrocauterio; coagulación con haz de argón; aplicación de
gelatina de esponja de espuma empapada en trombina, pegamento de fibrina o BioGlue) y repar
ación de suturas en gran medida
Las lesiones en los uréteres son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes
con fracturas pélvicas y traumatismos penetrantes.

62. Control de la hemorragia en la fractura pélvica
Debido a que 85% del sangrado
por fracturas pélvicas tiene origen venoso u óseo, se abogan por la fija
ción externa inmediata y el empaquetamiento pélvico preperitoneal
El relleno pélvico, en el que se colocan seis almohadillas de laparotomí
a (cuatro en niños) directamente
en el espacio paravesical a través de una pequeña incisión
suprapúbica anterior, proporciona un taponamiento para el sangrado
Los pacientes también pueden someterse a procedimientos adicionales co
mo laparotomía, toracotomía, fijación
xterna de fracturas de extremidades, fasciotomía, revascularización, o
craneotomí

63. Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares y síndromes compartimentales
La estabilización inmediata de las fracturas o
articulaciones inestables se realiza en el ED
utilizando fracción hare, inmovilizadores de rodilla o
férulas de yeso
Las opciones para la fijación de la fractura incluyen
fijación externa o reducción abierta y fijación interna
con placas o clavos intramedulares
. La angiografía en la mesa en el quirófano facilita la intervención
rápida y está justificada en pacientes con
evidencia de amenaza para la extremidad a la llegad
Para
reparaciones de la arteria subclavia o axilar, se utilizan injertos
de PTFE de 6 mm o RSVG, según la ubicación. Debido a que
las lesiones asociadas del
plexo braquial son frecuentes, se exige un examen neurológico
completo de la extremidad antes de la intervención quirúrgica

64. pauta de tratamiento del vaso espasmo arterial
Paso 1: alteplasa intraarterial (activador del plasminógeno tisular) 5 mg/20 mL en bolo
Si el espasmo continúa,
Paso 2: nitroglicerina intraarterial 200 μg/20 mL en bolo
Repetir la misma dosis una vez, de ser necesario
Paso 3: verapamilo interarterial 10 mg/10 mL en bolo
Paso 4: goteo de papaverina interarterial 60 mg/50 mL administrados durante 15 minutos

65. Los síndromes compartimentales, que pueden ocurrir en cualquier parte de
las extremidades, implican un aumento agudo de la presión dentro de un
espacio cerrado, lo que altera el flujo sanguíneo a las estructuras internas.
En pacientes conscientes, el dolor es el síntoma
prominente, y el movimiento activo o pasivo de los músculos en el com
partimento afectado aumenta el dolor.
La extremidad inferior es la más
afectada, y la liberación del compartimento se realiza mediante una
fasciotomía de cuatro incisiones y cuatro compartimentos

66. TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTE
NSIVOS QUIRÚRGICOS
Reanimación después de la lesión
El periodo de reanimación aguda, que suele
durar entre las primeras 12 y 24 horas después de la lesión, combina varios princi
pios clave: optimizar la perfusión tisular, garantizar la normalidad y
restablecer el estado de coagulación
Después de
las primeras 24 horas de reanimación, un activador de transfusión más
juicioso de un nivel de hemoglobina

67. Síndrome del compartimento abdominal
se clasifica como hipertensión intraabdominal patológica debida a lesión (primaria) o reperfusión
esplácnica después de una reanimación masiva (secundaria).
Las fuentes de aumento de la presión intraabdominal incluyen edema intestinal, ascitis,
sangrado y bolsas.
La técnica más común es medir la presión de la vejiga del paciente. Se inyectan 50 mL de solución salina
en la vejiga a través del puerto de aspiración
del catéter de Foley con el tubo de drenaje sujeto, y se coloca una llave de paso de tres vías y un manómet
ro de agua al nivel de la sínfisis púbica.

68. han introducido múltiples técnicas para obtener el cierre fascial del abdomen abierto
para minimizar la morbilidad y el costo de la atención
Otra opción era el injerto de piel de espesor parcial aplicado directamente al intestino
expuesto para su
cobertura; la extirpación de los injertos de piel se planificaba de 9 a 12 meses despué
s de la cirugía inicial, con la reparación definitiva de la hernia por
separación de componentes
Actualmente utilizan una técnica de cierre secuencial con el
dispositivo VAC de herida que se basa en la tensión fascial constante y
regreso al OR cada 48 horas hasta que se completa el cierre

69. Caso Clínico
Trauma de tórax.

70. Trauma de Toráx
A. Motivo de consulta "Apuñalamiento en el pecho"
B. ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente masculino de 22 años, nacionalidad ecuatoriana,
afroecuatoriano, nacido en Ibarra el 03/06/2001 y residente en la
misma ciudad, casado, diestro, guardia de seguridad, bachillerato
terminado, católico, tipo de sangre O+, no ha recibido
transfusiones. Inmunización covid-19 completo 5 dosis no especifica
tipo, tiene el seguro social del IEES.
• Alergias: no refiere.
• Hábitos no perniciosos: sueño 8 horas al día sin interrupciones.
Alimentación: 3 veces al día, miccional: 4 veces al día, defecatorio: 2
veces al día.
• Hábitos perniciosos: alcohol: no refiere, tabaco: no, drogas: no,
herbolarias: no, biomasa: no refiere.
• Riesgo socioeconómico: familia nuclear sin hijos, vivienda con
servicios básicos completos, no hacinamiento.
• No tiene mascotas, no ha realizados viajes en los últimos 2 meses
Hospitalizaciones previas: no refiere.
• Medicamentos: no refiere.
• Antecedentes patológicos personales: no refiere.
• Antecedentes quirúrgicos: no refiere.
• Antecedentes familiares: no refiere.

71. Trauma de Toráx
C. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 1h antes de su ingreso y
teniendo como causa aparente intento de robo de su teléfono, sufre
apuñalamiento en hemitórax anterior derecho a nivel región mamaria, con
arma blanca, lo que le ocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo
que f trasladado al hospital. Se acompaña de dolor punzante de gran
intensidad que se irradia a hemitórax posterior del mismo lado con de disnea
de medianos esfuerzos además tos seca de leve intensidad exacerba el dolor.
D. EXAMEN FISICO
• Signos vitales: T°:36.5 °C / TA: 86/60 MMHG// FC:110x1 // FR: 24 X1// Peso 66 KG /I
ІMC: 25
• Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, afebril,
deshidratado, GLASGOW: 15/15
• Cabeza: conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas foto-reactivas, no
adenopatías, mucosas orales seca.
• Cuello: no adenopatías, colapso yugular.
• Tórax: simétrico presencia de herida corto punzante de bordes regulares de
aproximadamente 2 cm de longitud a nivel de 5to espacio intercostal
derecho; la cual abarca piel, TSC y musculo, de aproximadamente 5 cm de
profundidad: abolición de vibraciones vocales, acompañado de matidez a la
percusión del lado afectado.
• Corazón rítmico, no se auscultan soplos
• Pulmones: expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitórax
derecho. Abolición de murmullo vesicular en los 2/3 de hemitórax derecho.
Hemitórax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos sobreañadidos.

72. Trauma de Toráx
Abdomen: suave depresible, rha presentes, no doloroso a la palpación.
Extremidades: tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados, pulsos
distales presentes, llenado capilar>3s.
E. PLANEAMIENTO SINDRÓMICO
Síndrome de insuficiencia respiratoria
• Taquipnea
• Taquicardia
• Dolor torácico
• Colapso yugular
• Matidez la percusión
• Abolición de vibraciones vocales
• Ausencia de murmullo vesicular
Síndrome de hipotensión
• Hipotensión
• Taquicardia
• Llenado capilar mayor a 3 segundos.
F.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hemotórax masico
• Hemotórax
• Neumotórax
• Taponamiento cardiaco
• Trauma torácico penetrante
G. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Paciente estable: TAC (Gold
estándar)
Paciente inestable: RX → se
busca radio opacidad en
zona costo diafragmática //
ECO FAST→puede ver
pequeñas cantidades de
sangre (20 ml)
Biométrica hemática.
H.DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Hemotórax
I.CONDUCTA PARA SEGUIR
Toracostomía (toracotomía
mínima cerrada): 5to Espacio
intercostal + línea axilar
media o anterior + Profilaxis
antibiótica.

73. BIBLIOGRAFÍA
 F. Charles
Brunicardi(2020)Schwartz
Principios de cirugía. 11
edición.