anestesiologia

1. Dr. Vladimir Betancur Vargas
M.R. ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL SAN ROQUE

2. INTRODUCCION
 Crear asegurar una vía aérea
permeable.
 Mascarilla, intubación.
 30 años la mascara laríngea.
 Lesiones cerebrales, muerte.
 American Society of
Anesthesiologists (ASA)

3. ALGORITMOS PARA EL
ABORDAJE
DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
En 1993, la ASA publicó las primeras Directrices prácticas
para el abordaje de la vía aérea
1) Intubación con el paciente despierto frente a intubación
tras la inducción de anestesia general.
2) Técnicas no invasivas frente a técnicas invasivas (es decir,
vía aérea quirúrgica o percutánea) para el abordaje inicial de
la intubación.
3) Videolaringoscopia (VLC) como abordaje inicial de la
intubación.
4) Conservación frente a anulación de la ventilación
espontánea. difícil.

4. ANATOMIA
 Tracto común para la vía aérea y el esófago 12 a 15
cm. Base del cráneo y cartílago cricoides.
 Adenoides y amígdalas (tejido linfoide).
 Hipertrofia en la pubertad.
 Obstrucción aérea parcial.
 Dificultad paso de tubo.

5. ANATOMIA
Faringe
Músculos
Aumentar el riesgo
de aspiración al
inicio de la
inducción.

6. ANATOMIA
LARINGE
. Proteccion del tracto
respiratorio superior.
Órgano de la fonación.
Limite superior: faringe.
Limite inferior: tráquea.
Cartilagos, ligamentos y
musculos.

7. ANATOMIA
CARTILAGOS
3 impares
 Epiglotis.
 Tiroides.
 Cricoides.
3 pares.
 Aritenoides.
 Corniculados.
 Cuneiformes.

8. ANATOMIA
EPIGLOTIS:
En forma de hoja. Tapa la traque al
tragar.
Espacio anterior: valleculla (base de
la lengua).
TIROIDES:
Sosten y proteccion de cuerdas
vocales.
Zona que sobresale hacia anterior
(manzana de Adan).
Maniobra de BURP
CRICOIDES:
Fijacion musculos, ligamentos
Anillo completo – anterior del
esofago.
Maniobra de Sellick (debatido por
ruptura esofagica).

9. ANATOMIA
LIGAMENTOS:
Ligamento cricotiroideo
medio.
Punto para diversos
abordajes.
 Ventilacion jet.
 Intubacion retrograda.
 Cricotirotomia.
 Inyeccion
transfaringea de
anestesia.

10. ANATOMIA rama de que
nervio
MUSCULOS
INTRINSECOS
 Abrir y cerrar glotis.
 Tension de cuerdas vocales.
EXTRINSECOS.
 Deglución.
INERVACION
 Trigemino – nasofaringe.
 Glosofaringeo – orofaringe.
 Vago – laringofaringe y traquea.
N. laringeo superior y recurrente.
 Bloquear reflejos de deglución,
nauseas, y vomito.
 Bloquear la movilidad de las
cuerdas vocales y el reflejo de la
tos.

11. EVALUACION DE LA VIA
AEREA
 No hay método que nos de
un 100% de precisión.
 Anamnesis dirigida.
 Examen físico exhaustivo.
 Plan de manejo individual.

12. EVALUACION DE LA VIA
AEREA
¿Propósito de la evaluación preoperatoria?
 Anticiparse a problemas potenciales.
 Preparar estrategias para:
 Prevenir.
 Manejar resultados adversos.
INDENTIFICAR DIFICULTADES.
 Ventilación con MF.
 Inserción de DEG.
 Laringoscopia.
 Intubación endotraqueal.
 Acceso quirúrgico.
 Riesgo de aspiración.
ANAMNESIS DIRIGIDA
Mejores predicciones
Paciente comente que es difícil de intubar.
Antecedentes en la historia clínica.
Si el paciente nunca se ha sometido a la anestesia – vía aérea
no conocida.

15.  Clase I: > 13 cm
 Clase II: 12 – 13 cm
 Clase III: 11 - 12 cm
 Clase IV: < 11 cm
 Grado I: movilidad > 35°
 Grado II: 1/3 12°
 Grado III: 2/3 6°
 Grado IV: No extensión

16. EVALUACION Y
PREDICTORES DE LA VIA
AEREA DIFICIL
Clasificación de Cormanck – Leman
Evaluar la dificultar para la visualización de la glotis y las cuerdas
vocales.

17. MANEJO DE LA VIA
AEREA
EQUIPO
PREPARACION
PRE – OXIGENACION
INDUCCION
ANESTESICA
INTUBACION

18. EQUIPO
MASCARA FACIAL
 Favorece en la oxigenación por
el sello con la cara.
TRANSPARENCIA
 Condensaciones de gas.
 Fluidos.
 Vómitos.

19. EQUIPO
DISPOSITIVO SUPRA
GLOTICOS
 Aloja en la hipofaringe.
 Sello con el estomago.
 Alternativa
- ventilación por MF.
- Intubación fallida.
Mascara laringea.
Combitubo.
Tubo laringeo King

20. MASCARA LARINGEA
Primera generación.
Tubos de via aerea.
M.L. Clasica.
Segunda generación
Protege de regurgitacion y
aspiracion.
Tubo gástrico mejor sellado.
Tercera generación.
Autopresurizados.

21. TUBO ENDOTRAQUEAL
Dispositivo óptico que nos ayuda
a la visualización glótica –
permitirnos acceder a vía aérea.

22. LARINGOSCOPIO
Instrumento que facilita la
examinación de la laringe –
intubación.
Hojas: Elección, profesional y
paciente.
MACINTOSH - MILLER

23. VIDEOLARINGOSCOPIO
 Visión panorámica glotis,
independiente de la línea de visión.
 Evitar hiperextension.
 Rescate de una intubación fallida.
 Predicción de la via aerea.

24. DISPOSITIVO SUPRAGLOTICO VS TUBO
TRAQUEAL
 Fácil posicionamiento a
ciegas.
 Menor respuesta
hemodinamica.
 Menor riesgo de
broncoaspiración.
 No protege contra
aspiración o
laringoespasmo.
 Procedimientos cortos.
 Relajación muscular corta.
 Nivel de anestesia mas
profundo.
 Difícil posicionamiento a
ciegas.
 Estimula broncoespasmo.
 Presiones inspiratorias mas
altas.
 Protege contra la aspiración.

25. PREPARACION
POSTURA
menor el numero de intentos, vía aérea
permeable y oxigenación optima.
Olfateo: Flexión cervical ligera con la
cabeza en hiperextensión.
En rampa: Alineación horizontal del
conducto auditivo externo con la
horquilla supraesternal.(Obesos).

26. PREOXIGENACION
Proceso donde se sustituye el
nitrógeno en los pulmones por
oxigeno.
Prolonga el tiempo para desaturar.
Mayor tiempo para tratar vía aérea.
Aumenta la reserva de oxigeno
para demorar el inicio de la hipoxia
durante el periodo de apnea.
Capacidad residual funcional.
Vol. De aire en cada pulmón
espiración 2.300 ml.
Aumento con la preoxigenacion.
Aumento reservorio de oxigeno.

27. ¿COMO PREOXIGENAR?
Oxigeno a 10 litros, FIO2 al
100%.
2 maneras
Respiraciones normales 3-4
minutos.
Inspiraciones profundas 1-2
minutos, capacidad total.
M.F.: fugas, obstrucción. C y E.
Cánula de guedel.

28. INDUCCION ANESTESICA
Nivel de anestesia PROFUNDA para mejorar la vía aérea de manera
optima sin repercusiones.
Hipertensión - taquicardia – tos.
Intubacion endotraqueal nivel mas profundo de anestesia de los D.S.G.
Inducción 2 técnicas inhalatoria (niños), endovenosa.
Objetivos:
• Amortigüe reflejo.
• Reduzca respuesta
hemodinámica.
• Comodidad del paciente.
Técnica mas frecuente.
1. analgesia.
2. Hipnóticos.
3. Relajantes musculares.

29. INTUBACION
Referencia para el manejo de la vía aérea.
Vía aérea definitiva.
Máxima protección frente a ingurgitación.
Presión positiva.
Nasotraqueal – Orotraqueal.

30. INTUBACION
OROTRAQUEAL
 Laringoscopio se maneja con la mano
izquierda.
 Se introduce por el lado derecho de la
boca.
 Evitar incisivos.
 Desplazar la lengua a la izquierda.
 Traccionar el laringoscopio hacia adelante
y arriba, sin apoyarse en la epiglotis.
 Depende del tipo de hoja.
• Con la mano derecha se introduce el tubo
se desliza e introduce a través de las
cuerdas, desaparecer el neumotaponador.
• Profundidad del tubo.
Varones 22,23 cm. – Mujeres 20, 21 cm.
• Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
• Inflar el neumotaponador con 5 cc de aire.
• Comprobar la posición del tubo
endotraqueal.
20 a 30 s. sin lograr la intubación. Se cancela el intento y se vuelve a
oxigenar al paciente.

31. INTUBACION
OROTRAQUEAL
Maniobra de Sellick
 Presionar el
cartílago cricoides.
 Obstruccion del
esófago.
 Menor riesgo de
broncoaspiracion o
regurgitación.
Maniobra de BURP
• (Brackward, upward,
rightwar, pressure)
• Movilizar cartilago
cricoides – exponer
mejor la vía aérea.

32. INTUBACION
OROTRAQUEAL
 Confirmación visual.
 Expansión torácica bilateral y simétrica.
 Auscultación.
 Capnografia (3 respiraciones).
 Visualización de aire condensado.
 Ecografía (signo del pulmón deslizante).

33. VIA AEREA DIFICIL
 Vía aérea difícil.
 Inserción de dispositivo extraglotico.
 Ventilación difícil con MF o DEG.
 Laringoscopia difícil.
 Intubación endotraqueal difícil.
 Intubación fallida.

34. VIA AEREA DIFICIL
Un anestesiólogo EXPERIMENTADO con
capacitación convencional tiene DIFICULTAD para
VENTILAR la vía aérea superior con mascara
facial, intubación endotraqueal o ambas.

35. VIA AEREA DIFICIL
Inserción difícil de DEG.
 Múltiples intentos.
Ventilación difícil con MF o DEG.
 Un solo clínico no puede mantener SatO2 mas del 92%.
Laringoscopia difícil
 Invisibilidad de las cuerdas vocales o la glotis, trasmultiples intentos.
Intubación traqueal difícil
 Mas de 3 intentos para intubar.
Intubación fallida
 Fallo en la colocación del tubo endotraqueal tras múltiples intentos.

36. VIA AEREA DIFICIL
Características predictivas de la dificultad o antecedentes previos de vía aérea difícil.
ASA
 Paciente despierto
 Técnica depende del tipo de cirugía, del paciente y el anestesiólogo, fibrobroncoscopio.
 Fallo – alternativo.
Cancelar caso – otras opciones – acceso invasivo.

37. VIA AEREA IMPREVISTA O PACIENTE
NO COOPERATIVO
FUNDAMENTAL
 Mantener la vía aérea permeable.
 Oxigenación.
 Minimizar el riesgo de aspiración.
DAS – máximo 3 intentos IET 4 anestesiólogos
experimentados.
Cambios en cada intento, hoja posición.
No usar técnica a ciegas.
Cada intento fallido.
 Traumatismo, edema, sangrado – menor posibilidad
de rescate con otros dispositivos.
ASA Fracaso MF – Efectiva – no es urgencia.
ASA fracaso: pedir ayuda 4 opciones.
 Despertar al paciente
 IET ayuda través de DEG.
 Continuar cirugía utilizando MF o DEG () Despertar
NO es opción).
 Acceso quirúrgico.

38. EVALUACION Y
PREDICTORES DE LA VIA
AEREA DIFICIL
L – Mirar extremadamente cara y cuello:
anatomía, anormalidades, traumatismos, etc.
E – Regla 3-3-2. Apertura de la boca, tamaño
de la mandíbula, distancia mentón, hueso
hioides.
M – Apertura según grado de la lengua.
O - Interferir. Masas, traumatismos, tumores.
Prueba de mordida labio superior.
N – Movilidad del cuello. Posición de olfateo,
distancia tiromentoniana (Patil – Alfreti 6.5
cm). Distancia esternomentoniana 12.5 cm.
Angulo de la nuca: movilidad art. Atlanto –
occipital. 35° Bellhouse – Dore.

39. EVALUACION Y
PREDICTORES DE LA VIA
AEREA DIFICIL
R – masas, aumento de la
tiroides.
O – tejido excesivo dificulta el
flujo de aire.
M – Man – barba sellado
inadecuado.
A - perdida de elastisidad,
enfermedades.
N – dan soporte a la mascara
facial.

40. EVALUACION Y
PREDICTORES DE LA VIA
AEREA DIFICIL

46. VIA AEREA IMPREVISTA O
PACIENTE NO
COOPERATIVO

48. ALGORITMOS

55. VIA AEREA IMPREVISTA O
PACIENTE NO
COOPERATIVO
DAS Fracaso 1 opción DEG. Fracaso MF.
No intubarle no oxigenable.
Acceso invasivo. Riesgo beneficio.
CRICOTIROTOMIA.

56. EXTUBACION Y CUIDADOS
POST OPERATORIOS
1/3 Complicaciones.
GRADUAL Y REVERSIBLE.
Tener un PLAN en caso que la ventilación no sea exitosa.
ASA – paciente despierto - factores que afecten la ventilación
tras la extubacion.
Lesiones faringeas y esofagicas – complicaciones frecuentes
tras IET dificil – vigilancia.
Documentar en H.c. si hubo dificultad en la via aerea –
futuros planes

57. MODELO VORTEX
LA IMPLEMENTACION DE GUIAS
FALLA POR.
 Inercia clínica.
 Dificultad en la implementación.
 Acceso limitado a dispositivos.
ÉXITO
 Equipos capacitados con visión
conjunta.
 Conozcan su funcionen el equipo.
OPTIMIZACION.
• Cambiar de posición.
• Adyuvantes en cada paso.
• Tamaño y tipo de dispositivos.
• Succionadores.
• Controlar el flujo de oxigeno.
• Relajantes musculares.
MEJOR ESFUERZO, CON CADA
INTENTO

58. BIBLIOGRAFIA
1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R.
Barash. Fundamentos de Anestesia Clinica. Baltimore, MD, Estados Unidos
de América: Wolters Kluwer Health; 2016.
2. Gropper MA, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Leslie
K, editores. Miller. Anestesia. 9a ed. Elsevier; 2021.
3. Morgan GE. Anestesiologia Clinica. [lugar desconocido]: El Manual
Moderno; 1996.
4. El Hospital. ¿Qué hay de nuevo para un mejor manejo de la vía aérea en
pacientes? [Internet]. El Hospital. 2019 [citado el 9 de marzo de
2023]. Disponible en: https://www.elhospital.com/es/noticias/que-hay-de-
nuevo-para-un-mejor-manejo-de-la-aerea-en-pacientes.
5. Valenzuela RU. Guías de la Difficult Airway Society (DAS) para el manejo de
la intubación difícil no-anticipada en adultos. Rev Cuba Med Intensiva
Emerg [Internet]. 2018 [citado el 16 de marzo de 2023];17(0):1–
34. Disponible en:
https://revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/432/html_148.
6. Vygon C. GUÍAS 2022 ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos) sobre
el manejo de la vía aérea difícil [Internet]. Campus Vygon. 2022 [citado el 16
de marzo de 2023]. Disponible en: https://campusvygon.com/guias-2022-
asa-sociedad-americana-de-anestesiologos-sobre-el-manejo-de-la-via-
aerea-dificil/.