manejodeldoloragudoposoperatorio-221122002015-84d48d1e (1).pptx

Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar”
Universidad de Oriente
Departamento de Traumatología y Ortopedia
“Dr. Cruz Peraza Beauperthuy”
Manejo del dolor
Agudo
postoperatorio
1.- Dr. Alirio Sánchez
R3 Traumatología y Ortopedia
2.- Dr. Darwin Natera
R3 de Anestesiología
3.- Dr. Javier Romero
Esp. En Formación Cirugía de
Columna.
Tutor: Dra. Aponte
Noviembre, 2024

Agentes
Anti
nociceptivos
Dexmedeto-
midina
Anestésicos
Locales
LIDOCAINA
AINES
Ketamina
Opioides
Brown Emery N. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. DOI:
ANALGESIA
MULTIMODAL

Brown Emery N. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. DOI:

AINES
Y
LIDO
CAÍN
A
* Inhibición periférica de la
transmisión del dolor.
Brown Emery N. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003668

Codeina
Tramadol
Morfina
Oxicodona
Fentanilo
Metadona
Métodos
invasivos
Analgesicos
No opioides

Cuantificar el dolor con
EVA, ENA
La subida de escalón
depende del fallo al escalón
anterior
Si hay fallo en uno de los
escalones no se debe
intercambiar con fármacos
del mismo escalón, ni
asociar dos fármacos de
igual mecanismo de acción
La prescripción de co-
analgésicos se basa en la
causa del dolor y se deben
mantener cuando se sube de
escalón.
No mezclar los opioides
débiles con los potentes.
ESCALA ANALGESICA OMS

Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez
alcanzada la dosis máxima recomendada, el
incremento de la dosis no produce mayor analgesia.
Paracetamol:no afecta la función plaquetaria y
puede ser de elección en pacientes
trombocitopénicos
Metamizol: agranulocitosis, lesiones gastricas,
hipotension
AINES

 Tratamiento del dolor moderado EVA 4 a 6
 Es posible la asociación con el primer escalón
SEGUNDO ESCALON

No usar tramadol en niños < 5 años, pacientes con
organicidad cerebral (metástasis) o antecedentes de crisis
convulsivas (bajo umbral).
SEGUNDO ESCALON

 Se aplica para el dolor moderado o
dolor severo (EVA mayor a 6).
 Puede asociarse con medicamentos
del primer escalón y fármacos
adyuvantes.
 No tienen techo analgésico, lo que
permite aumentar la dosis a
demanda del paciente.
TERCER ESCALON

Gastrointestinales: xerostomía, estreñimiento, disminución de la
secreción biliar y pancreática.(dispepsia)
Cardiovasculares: hipotensión ortostática, bradicardia,
vasodilatación cerebral (cefalea).
Liberación de histamina (prurito)
Renales y urinarios: sensación de urgencia miccional, retención
urinaria, reducción del flujo renal y efecto antidiurético
Depresión respiratoria: no se produce si su uso es adecuado.
TERCER ESCALON:
EFECTOS ADVERSOS

• Relación: Oxicodona : morfina es 1:2
• Interacciona con fluoxetina y sertralina
(inhiben citocromo P-450) riesgo de
acumulación.
OXICODONA

 De sus metabolitos, el 90% son inactivos, y el resto activo en receptores mu
( M- 6glucoronido)
 No tiene techo analgesico
MORFINA

Actividad antiinflamatoria
Actividad antiemética
Estimulación del apetito
Reducen el edema
cerebral y espinal
compresión de la médula espinal por tumor compresión de las
raíces nerviosas.
Efectos adversos: terapia prolongada con esteroides son
miopatía, hiperglucemia, aumento de peso y disforia.
CORTICOESTEROIDES

 Aumentan o modifican la acción de otro medicamento. Su acción
principal no es la analgesia, pero tienen una actividad analgésica
en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.
• amitriptilina y clorimipramina.
Antidepresivos:
• carbamazepina, lamotrigina,
• diazepam, tetrazepam y
gabapentina y topiramato.
• lidocaína y prilocaína.
Antiepilépticos
Relajantes
musculares
Anestésicos
locales
FARMACOS COADYUVANTES

Amitriptilina: indicada
en dolor neuropático
constante, también en
tenesmo rectal, o
cuando hay insomnio o
depresión asociados.
Carbamacepina:
indicada en dolor
neuropático
Gabapentina: indicada
en dolor neuropático .
Benzodiacepinas: para
tratar ansiedad,
espasmos e insomnio.
Neurolépticos:
múltiples usos: vómitos
y compresión gástrica,
tenesmo rectal y dolor
neuropático.
Bifosfonatos: en dolor
óseo/metastásico
refractario a otros
tratamientos.
Baclofeno: como
alternativa en espasmos
y dolor neuropático
lancinante. Inicio con 5
mg/8h e ir subiendo.
FARMACOS COADYUVANTES

 Para manejo del dolor posoperatorio específico del procedimiento
 Prospect ha cubierto 20 procedimientos quirúrgicos comunes, realizando
revisiones sistemáticas y brindando recomendaciones consensuadas para el
manejo del dolor posoperatorio
GUIAS PROSPECT

 https://esraeurope.org/prospect/
Nos permite visualizar las recomendaciones preoperatorias,
transoperatorias y postoperatorias de diversas cirugías
basadas en evidencia

GUIAS PROSPECT
Artroplastia total de rodilla
Prostactectomia
Cirugía videotoracoscopica
asistida
Artroplastia total de cadera
Cesárea
Cirugía de columna compleja
Laminectomia
Resección hepática abierta
Reparación de hernia inguinal
Amigdalectomia
Reparación de hallux valgus
Cirugía oncológica de mama
Cirugía de reparación del
manguito rotador
Gastrectomia en manga
laparoscópica
Histerectomía laparoscópica
Colecistectomía laparoscópica
Cirugía colorrectal abierta
Hemorroidectomia
Toracotomía
Histerectomía abdominal.
GUIAS PROSPECT

INTRAOPERATORIO
Opiáceo intratecal o epidural opioides intratecales de acción prolongada (p.
ej., morfina 50-100 µg o diamorfina hasta 300
µg)
La morfina epidural de 2 a 3 mg o la
diamorfina de hasta 2 a 3 mg
Dexametasona Dosis única después del parto (Grado A) para
efectos positivos en las puntuaciones de dolor y
el consumo de opiáceos, así como la profilaxis
antiemética
Técnicas locales/regionales
Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor. Manejo del dolor
pos
infiltración de la herida con anestésico
local (bloqueos del plano fascial como bloqueos
TAP, bloqueos del cuadrado lumbar y bloqueos
del plano erector de la columna)
PROSPECT CESAREA

CIRUGÍA DE COLUMNA
COMPLEJA
Intervenciones postoperatorias
Paracetamol analgésicos básicos, importante para limitar la
necesidad de analgesia opioide de rescate.
AINE/inhibidores selectivos de la COX-2 Control del dolor igualmente bueno con los
AINE en comparación con los opioides
Opioides se recomiendan para el rescate
Complementos analgésicos escuchar música a través de auriculares y el
uso de TENS, pueden estar asociados con un
mejor alivio del dolor.
Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor. Manejo del dolor posoperatorio, obtenido de:https://esraeurope.org/prospect

CIRUGÍA DE COLUMNA
COMPLEJA
Paracetamol e inibidores específicos de
AINE/COX-2
El uso a corto plazo de AINE en dosis bajas
cerca del momento de la artrodesis vertebral es
bien tolerado y no interfiere con la osteogénesis
ni aumenta la tasa de pseudoartrosis. no
tienen un mayor riesgo de hemorragia
Analgesia epidural Deben usarse concentraciones bajas de
anestésicos locales, ya que las preocupaciones
sobre el uso de catéteres epidurales son la
pérdida de la función sensorial y la debilidad
motora y la posibilidad de diagnóstico tardío de
complicaciones neurológicas
Opioides reservarse como analgésicos de rescate en el
postoperatorio
Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor. Manejo del dolor poso peratorio, obtenido de:https://esraeurope.org/prospect

LAMINECTOMÍA
 Comúnmente en pacientes con estenosis espinal lumbar para aliviar el
dolor lumbar, reducir la radiculopatía y mejorar la función general.
Paracetamol intravenoso u oral y AINE o
inhibidor selectivo de la COX-2
Opioides reservarse como analgésicos de rescate en el
postoperatorio

HERNIA INGUINAL
Técnica anestésica Bloqueo de campo (por ejemplo, bloqueo ilio-
inguinal/ilio-hipogástrico) con o sin infiltración
de la herida como único anestésico o como
complemento de la anestesia general
Dexametasona capacidad para aumentar la duración
analgésica del bloqueo, disminuir el uso de
analgésicos y por sus efectos antieméticos
Paracetamol e inhibidores selectivos de
AINE/COX-2

COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
Herida (sitio del puerto) LA Se recomienda LA en el sitio del puerto,
preferiblemente administrado antes de la
incisión, usando un LA de acción prolongada
para prolongar su efecto (Grado A), basado en
evidencia de beneficio analgésico
Neumoperitoneo a baja presión Se recomienda el neumoperitoneo a baja
presión (10-12 mm Hg) si es quirúrgicamente
posible (Grado A)
Paracetamol intravenoso y AINE o inhibidor
selectivo de la COX-2

CIRUGÍA COLORRECTAL
ABIERTA
Posoperatorio
Analgesia sistémica Inhibidores selectivos de la COX-2
Lidocaína IV
Opioides
Paracetamol
Analgesia epidural Anestesia epidural torácica continua y
analgesia a un nivel apropiado para el sitio de
la incisión
Anestesia Regional los bloqueos TAP pueden considerarse para el
alivio del dolor agudo después de la cirugía
colorrectal cuando la anestesia epidural no es
posible

TORACOTOMÍA
Analgesia sistémica AINE
Inhibidores selectivos de la COX-2
Paracetamol
Analgesia regional Bloqueo paravertebral con LA, infusión
continua, LA epidural torácica + opioide
fuerte, infusión continua durante 2-3 días

Es un proyecto internacional que provee un sistema
de gestión en calidad que consiste en un registro de
pacientes postquirúrgicos a través de una web (
www.pain-out.eu)
Con la finalidad de realizar auditorías internas que
permiten la evaluación y optimización del
tratamiento de pacientes con dolor postoperatorio.
https://www.painoutmexico.com/

 En 2016, se inició un proyecto internacional, donde 10 hospitales de la Ciudad
de México participaron para mejorar la calidad en la atención del dolor
postoperatorio
 Fueron coordinados por la Universidad de Jena, Alemania y el Instituto
Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Acosta-Nava, Víctor Manuel, & Garduño-López, Ana Lilia. (2019). PAIN OUT: red mexicana para la optimización del dolor postoperatorio. Revista
mexicana de anestesiología, 42(3), 157-159. Epub 13 de septiembre de 2021. Recuperado en 05 de noviembre de 2022, de
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032019000300157&lng=es&tlng=es.

Comparación del centro
participante con otros
centros hospitalarios
que realizan el mismo
procedimiento qx.
Analizan población,
realizan un diagnostico
Identifican áreas de
oportunidad de mejorar
manejo de dolor
posoperatorio
Planeación e
implementación de
estrategias
Se vuelve a realizar
medición, se compara
resultados previos y los
de otros hospitales

En abril del 2017 se obtuvo el registro de 1,761 pacientes tratados para
dolor post operatorio de los 10 hospitales que incluyeron distintos tipos de
cirugía
(Cirugía General, Ortopedia, Tórax, Obstetricia y Urología)
Se realizó una revisión de los resultados y un análisis con la red mexicana de
Pain Out y la visita de los doctores Winfried Meissner, Dick Chapman y Ruth
Zaslansky, quienes son los representantes de PAIN OUT internacional. Este
workshop estableció las bases para las nuevas estrategias analgésicas en los
hospitales participantes.

Se establecieron cambios importantes con jornadas de educación
para el personal de salud en ocho hospitales
Se logró el planteamiento de protocolos por procedimiento
específico en cinco hospitales y la formación de unidades de dolor
agudo postoperatorio en tres hospitales.
En julio de 2018, este proyecto fue finalizado con el registro de
2,939 pacientes, el cual permitió obtener datos particulares de la
población Mexicana, que próximamente serán publicados por PAIN
OUT Internacional.

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