Este documento describe el dolor perioperatorio y su tratamiento. Define el dolor postoperatorio como aquel que aparece después de una cirugía. Explica que un control adecuado del dolor postoperatorio reduce la morbilidad y acorta la estancia hospitalaria. Detalla métodos para identificar pacientes vulnerables, controlar factores pre y intraoperatorios que modifican el dolor, y tratar el dolor postoperatorio instaurado y persistente mediante una analgesia balanceada y regional.

2. DOLOR
Es importante realizar una
correcta evaluación tanto
del dolor y síntomas
acompañantes, además de
los efectos secundarios.

3. Dolor Perioperatorio
DEFINICIÓN:
El dolor postoperatorio o postquirúrgico es aquel que aparece
como consecuencia del acto quirúrgico.
El dolor postoperatorio intenso tiene importantes efectos
fisiológicos y psicológicos y su correcto control disminuye la
morbilidad y acorta la estancia hospitalaria.

4. Tratamiento del Dolor
Postoperatorio
• Identificación de pacientes
vulnerables.
• Control de factores modificables
preoperatorios.
• Control de factores modificables
intraoperatorios.
• Tratamiento del Dolor
Postoperatorio.

5. DOLOR

6. Identificación de pacientes
vulnerables
•Es fundamental la prevención,
identificando precozmente los
factores de vulnerabilidad.
• Prestar atención a la presencia de
dolor crónico y consumo de opioides,
la condición física y la técnica
quirúrgica.
•Adecuar tanto el régimen anestésico
como el analgésico a estos factores.

7. Control de factores
modificables preoperatorios
• Un dolor preoperatorio no
controlado es el primer paso
para un dolor postoperatorio
persistente.
• Estudios en pacientes
sometidos a diferentes
cirugías han encontrado una
disminución del dolor
postoperatorio persistente
asociado al empleo de
gabapentina/pregabalina
preoperatoria.

8. Control de factores
modificables preoperatorios
•Gabapentina 600-1200 mg o
Pregabalina 150-300 mg VO 12 horas
antes de la cirugia (algunos ensayos
recomiendan su administracion 1-2
horas antes).
• La ASA ha reconocido la posibilidad de
administrarla dentro de sus
recomendaciones de ayuno
perioperatorio).
•Otros farmacos empleados
preoperatoriamente serian la venlafaxina
o la Ketamina, pero se requieren mas
ensayos para su eficacia y beneficio-
riesgo.

9. Control de factores
modificables intraoperatorios
•La selección de la técnica quirúrgica
menos agresiva, con menor daño de
estructuras nerviosas, puede ser un
mecanismo eficaz para disminuir el
dolor.
•Siempre que sea posible, priorizar el
empleo de anestesia locorregional.
• Elección y dosificación de opioides
intraoperatorios y en postoperatorio
inmediato, minimizando en empleo de
aquellos con marcada tendencia a
hiperalgesia postoperatoria.

10. Control de factores
modificables intraoperatorios
•Fármacos adyuvantes para disminuir su
incidencia:
•Gabapentina/ pregabalina
preoperatoria, Ketamina, lidocaína IV.
•Ketamina (dosis subanestesicas): Bolus
único de 0,25-0,5 mg/Kg, seguido o no de
una perfusión continua a 0,1-0,3
mg/Kg/h (parar la infusión al menos 60
min antes del final de la cirugía).
•Lidocaína IV en cirugía abdominal
abierta o laparoscópica: Se puede
considerar la administración de un bolus
de 1,5-2 mg/Kg, seguido o no de una
perfusión de 2-3 mg/Kg/h.

11. Analgesia Regional
•La analgesia espinal se realiza habitualmente por vía epidural, en
comparación la subaracnoidea rara vez se emplea para analgesia.
•Es importante considerar que pacientes sometidos a cirugía con anestesia
subaracnoidea como método anestésico llegan a las unidades de vigilancia
postoperatoria todavía bajo efecto de esta.
•Se debe recordar que el efecto del opioide frecuentemente se prolonga
más allá del tiempo de efecto del anestésico local.

12. Analgesia Regional
•Se recomienda el empleo de anestésicos locales de larga duración como la
Bupivacaina (al 0,25%, preferiblemente combinada con Adrenalina), la L-
Bupivacaina al 0,25% o la Ropivacaina al 0,375%.
•Valorar con precaución el empleo de anestésicos intra articulares en la
cirugía de hombro y rodilla por riesgo de condrolisis.
•El bloqueo del plano transverso del abdomen ha demostrado un
satisfactorio control del dolor de pared abdominal para cirugía
ginecológica, abdominal y herniorrafias.
•Los bloqueos de pared torácica (BRILMA y bloqueos interpectorales) se
han planteado como alternativa para el control del dolor en pacientes
sometidos a cirugía mamaria.

13. Analgesia Regional

14. Tratamiento del Dolor
Postoperatorio instaurado
•El tratamiento se realizara en general siguiendo las pautas
de la Escalera Analgésica de la OMS, poniendo un especial
énfasis en las técnicas regionales.
•Es importante poner énfasis en la analgesia balanceada o
multimodal, combinando diferentes fármacos con distintos
mecanismos de acción, junto con las técnicas regionales
para lograr la potencia analgésica con los menores efectos
secundarios.

15. Tratamiento del Dolor
Postoperatorio instaurado

16. Tratamiento del Dolor
Postoperatorio instaurado

17. Dolor Postoperatorio Persistente y
Evolución a Dolor
Crónico Postoperatorio
•El dolor postoperatorio persistente, obliga a comprobar si se esta un
correcto tratamiento y si el paciente lo esta cumpliendo, sin presencia de
efectos secundarios.
•Es importante pautar rescates analgésicos para tratar el dolor irruptivo,
si este esta presente.
•La no identificación de dolores de tipo neuropático, que precisan el
empleo de fármacos de escalera adaptada como primer escalón
analgésico (pregabalina/gabapentina y Antidepresivos), puede ser un
factor de persistencia de dolor postoperatorio.

18. Rotación de opioides
Al igual que en el resto de los dolores crónicos, la
rotación de opioide puede
ser una opción en pacientes con:
• Dolor controlado, pero con efectos secundarios
intolerables.
• Dolor no controlado, pero imposible aumentar dosis
por efectos secundarios
provocados (perdida de Balanza Beneficio-Riesgo
positiva).
• Dolor no controlado a pesar de aumento rápido de
dosis, aunque no se produzcan efectos secundarios
incoercibles.
Para realizar la rotación de opioides, se busca la dosis
equivalente diaria
de Morfina (DEM) correspondiente al fármaco inicial y
se busca la equivalencia
en el fármaco final.

19. Tratamiento específicos del dolor
postoperatorio persistente
•En pacientes con dolor postoperatorio persistente valorar
el inicio de Pregabalina/Gabapentina en pacientes que
todavía no lo han iniciado.
•Otras alternativas terapéuticas podrían ser los
antidepresivos triciclicos, la venlafaxina o los agonistas α2
(Clonidina o Dexmedetomidina).