El documento describe los mecanismos del dolor, las vías nerviosas que lo transmiten y los diferentes tipos de analgésicos utilizados para controlarlo. Explica las características de los analgésicos locales como la lidocaina y la bupivacaína, y cómo se pueden utilizar en técnicas como la infiltración de heridas o el bloqueo regional para proveer alivio del dolor quirúrgico de manera segura y efectiva. También destaca los beneficios de usar un enfoque multimodal que combine diferentes clases de anal

1. ANALGESICOS EN CIRUGIA UPAO ALBERTO MORENO L.

2. DOLOR Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la periferia y conducidos a través de una intrincada red de vías ascendentes.

4. Estimulación Nociceptores Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras Axones medula espinal A- beta A- delta C Dolor Mecanismos, Vías, Mediadores sensitivos

5. A-delta Pequeño Ligeramente mielinizada. Rápida (20m/seg). Alto Intenso (estímulos dolorosos). Piel y estructuras superficiales (córnea) Estructura somáticas y viscerales profundas. Diámetro Grado de mielinización Velocidad de conducción Nivel del umbral Respuesta Localización

6. C Pequeño No mielinizada Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) Alto Intenso (estímulos dolorosos). Piel y estructuras superficiales (córnea) Estructura somáticas y viscerales profundas. Diámetro Grado de mielinización Velocidad de conducción Nivel del umbral Respuesta Localización

7. Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto), agudo, bien definido. Fibras C, responsables del dolor secundario (calidad contusa y profunda del dolor prolongado), vago, persistente. Cohen ML, 1998 Neuronas aferentes primarias

8. Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nociceptores). Nociceptores localizados en piel, estructura músculo - esqueléticas y vísceras. Los nociceptores cutáneos son los menos diferenciados Nocioceptores: Estímulo Mecanosensoriales compresión local A δ Termorreceptores calor (30-40 º ) c Mecanotérmico presión/temp extrema A δ Polimodal mecanic, termic, químicos c

11. Estimulación secundaria Los impulsos generados se propagan a la médula espinal. Se liberan péptidos y sustancia P. La sustancia P provoca vasodilatación, edema neurogénico, histamina (mastocitos) y serotonina (plaquetas), lo cual incrementa el dolor. Se acumula bradicidina. La capsaicina agota reservas de sust P.

13. Modulación del dolor La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro: el hipotálamo, cerebro medio y bulbo raquídeo. La transmisión se continua a la corteza sensorial donde se percibe el dolor *. El dolor puede ser modulado en forma endógena en las terminaciones de los nervios aferentes periféricos, centros espinales y supraespinales del SNC. * Cashman JN, 1996

14. ANALGESIA PREOPERATORIA Alivio del dolor Sedación

15. ANALGESIA POST QUIRURGICA Objetivos: Minimizar el malestar y la ansiedad. Atenuar la respuesta fisiológica de estrés al dolor. Permitir adecuada función pulmonar. Control de pacientes críticos. Permitir una deambulación precoz.

16. Analgésicos actualmente disponibles Narcóticos (Opioides - Opiáceos) No Narcóticos En combinación Antiinflamatorios Anticonvulsivantes y antirrítmicos Antidepresivos tricíclicos

17. Clases de analgésicos Analgésicos de acción central Narcóticos (opioides) No narcóticos (tramadol, paracetamol ) Agentes de acción periférica No narcóticos; AINES. Analgésicos primarios

18. Clases de analgésicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Relajantes musculares Agentes estabilizadores de membrana Otros agentes psicotrópicos Analgésicos tópicos Analgésicos secundarios (Terapia adyuvante o coanalgésica)

19. Narcóticos (Opioides - Opiáceos ) Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. Los efectos colaterales usualmente son irreversibles. La mayoría actúan en el receptor mu. Se pueden combinar con otros analgésicos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén. El uso a largo plazo puede producir adicción o efecto de rebote.

20. Respuesta mediada por diferentes receptores opioides Mu Kappa Sigma Receptor Respuesta Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de motilidad gastrointestinal, dependencia física. Analgesia, disforia, efectos psicotomimeticos, miosis, depresión respiratoria. Analgesia, disforia, alucinaciones

21. Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis de inicio Acción corta (liberación inmediata) Morfina Hidromorfina Codeína Hidrocodona Oxycodona Propoxifeno Tramadol 30 7.5 200 60 30 100 120 15 – 30 mg c4h 2-3 mg c 6h 30 – 60 mg c4-6h 5-10 mg c 8h 7.5 – 15 c 6h 100 mg c 4 h 50 – 100 mg c 6 h

22. ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 1 GI Stomach: decreased emptying, nausea, vomiting Gallbladder: biliary spasm Small intestine: minimal effect Colon: ileus, constipation (Mostafa. Br J Anaesth 2003; 91:815), fecal impaction

23. ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 2 Respiratory Hypoventilation, decreased ventilatory response to hypoxia & hypercarbia, respiratory arrest, (cough suppression)

24. ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 3 GU – urinary retention CNS – dysphoria, hallucinations, coma Cardiac - bradycardia Other Pruritus, chest wall rigidity, immune suppression

25. REVERSING OPIOID SIDE EFFECTS - 1 Symptomatic therapy Nausea, vomiting: 5-HT 3 antagonists Ileus: lidocaine, Constipation: laxatives Urinary retention: Foley catheter Respiratory depression: antagonists, agonist/antagonist, doxapram Pruritus: antihistamines Systemic antagonists – reverse analgesia

26. UNDESIRABLE PHYSIOLOGIC EFFECTS OF OPIOIDS Hyperalgesia NMDA receptor Tolerance NMDA receptor Addiction

27. ANALGESICOS LOCALES Bloqueo intercostal. Bloqueo paravetetebral. Bloqueo epidural. Bloqueo regional. Bloqueo local.

28. Infiltración de herida operatoria Anestésicos locales Se clasifican en: ésteres y amidas. La estructura básica está compuesto por radicales: aromático (porción lipofílica), cadena intermedia y grupo amino (hidrofílico). CH 3 CH 3 N - C- CH 2 ------N H O C 2 H 5 C 2 H 5 Aromático Intermedia Amino Lidocaina

29. Anestésicos locales Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad y son hidrolizados por enzimas microsomales. La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas. Los anestésicos locales se subdividen: Acción corta (30 a 60 min.) procaína Acción intermedia (60 a 120 min) lidocaina, articaina. Acción larga (sobre 200 min), bupivacaina, etidocaina.

30. Duration of acyton of various anesthetic After Intradermal Injection Wthout and With Adrenaline 1: 200,000 Anestésico local Concentración ( % ) Duración min. Sin adrenalina Con adrenalina Procaine Lidocaine Prilocaine Bupicaine 0.5 0.5 1.0 0.25 20 (15 - 30) 75 (30 - 340) 99.1 ± 19.1 199.5 ± 33.4 56 (15 - 120) 228 (60 - 435) 288.7 ± 10.2 428.6 ± 39.9

31. Máxima dosis de anestésicos locales Anestésico local Con Sin Adrenalina (mg / 70 kg adulto) Con Sin Adrenalina (mg / kg peso corporal) Lidocaina Mepivacaina Bupicaina Prilocaina Etidocaina Articaina 500 500 150 600 300 500 300 300 150 400 300 300 7 7 2 8 4 7 4 4 2 6 4 4

32. Efecto de la lidocaina y bupivacaina sobre la fibra nerviosa Bupivacaina Lidocaina

33. Bupivacaina (amida) CH 3 CH 3 N - C------- H O Aromático Intermedia Amino C 4 Hg N pKa = 8.1 Liposolubilidad = 27.5 Enlace proteinico = 96 % Infiltración por planos Bloqueo nervioso Epidural Caudal Espinal

34. Bupivacaina (lugar de acción según infiltración) Receptores periféricos Nervios mixtos Espacio epidural Espacio espinal Espacio subaracnoideo.

35. Infiltración de herida El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24 horas de las cuales las cuatro primeras son las más dramáticas, pues el dolor dificulta la respiración y la movilidad enlenteciendo su pronta recuperación. La infiltración de la herida por planos ( peritoneo parietal, fascia y subcutáneo ) complementa la analgesia iniciada intraoperatoriamente asegurando un bloqueo periférico que revierte la situación anterior.

36. Infiltración de herida La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (dilución 2.5%), infiltrándola por planos con aguja Nº 27. Tiene una vida media de 4 - 8 horas, inhibe parcialmente la depolarización (efecto mayor que la lidocaina) y tiene acción antibacteriana. Las reacciones adversas son menores que con otros anestésicos locales.

37. AINEs AAS Paracetamol. Metamizol. Ketorolaco. Inh esp COX-2

38. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Antiinflamatorio Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina

39. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Anti térmico Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib

40. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS 100% 50% 0 50% 100% Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib Acción gastrolesiva

41. Fármacos utilizados en el control del dolor Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tipo Fármaco Protocolo Paracetamol Metamizol V. O. Ibuprofeno Naproxeno

42. Fármacos utilizados en el control del dolor Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Celecoxib Valdecoxib Rofecoxib Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Metamizol IM / IV

43. ç Fármacos utilizados en el control del dolor Intenso Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Tramadol Meperidina Morfina IM / IV

44. AGENTES COMPLEMENTARIOS: Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Benzodiazepinas. Antihistamínicos. Relajantes musculares.

45. ALTERNATIVAS: Terapia física. Acupuntura. TENS. Psicoterapia. Musicoterapia.

46. ANALGESIA MULTIMODAL Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos: Opioides. AINEs. Anestésicos locales.

47. Beneficios: Acción sinérgica. Menores dosis totales de analgésicos. Menores efectos colaterales.

48. Cirugía menor Infiltración de la herida con anestésicos locales Bloqueo de nervios periféricos con anestésicos locales AINEs parenteral u oral Opioides orales con o sin acetominophen

49. Cirugía intermedia Infiltración de la herida con anestésicos locales Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales PCA opioides AINEs parenteral u oral Dosis única intratecal o epidural de anestésico local u opioide

50. Cirugía mayor Infiltración de la herida con anestésicos locales Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales Anestésico local y/o oipioide epidural AINEs parenteral u oral Opioides sistémicos (PCA, etc)

51. IV LIDOCAINE - 1 Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 Radical retropubic prostatectomy, 64-yr-olds Isoflurane-N2O-opioid anesthesia Lidocaine: none vs bolus (1.5 mg/kg) + infusion (3 mg/min) throughout surgery & PACU

52. IV LIDOCAINE - 2 Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 Postoperative advantages Lower VAS pain scores Less morphine Faster return of bowel function Shorter length of stay

53. Combinación de opioides y AINEs sistémicos: Producen analgesia más efectiva que con su uso individual

54. Buvendendran. JAMA 2003;290:2411 Rofecoxib group (vs placebo) Less opioid asked for – PCEA and oral Fewer opioid side effects Nausea, vomiting, antiemetic use, Lower VAS pain scores Less sleep disturbance postop nights 1-3 Greater range of motion At discharge and at 1 month Greater patient satisfaction

55. Combinación opioides y anestésicos locales epidurales La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria y permite control del dolor postoperatorio. La morfina aumenta el efecto analgésico durante la infusión continua epidural de bupivacaína. La combinación con clonidina o ketamina muestra un aumento del efecto analgésico, aunque se requieren más estudios para valorar la eficacia y seguridad de su administración epidural.

56. Bloqueo regional o infiltración de la herida Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria y disminuir el uso de analgésicos. La infiltración de la herida inhibe la transmisión desde los tejidos lesionados y reduce la inflamación neurogénica por bloqueo del reflejo axonal y simpático eferente. El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, requerimientos de transfusión sanguínea 50%, neumonía 39% y depresión respiratoria en un 59%. BMJ 2000; 321: 1493

57. Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistémicos, y/o analgésicos opioides Infiltración herida + AINEs y/o opioides: <requerimiento analgésicos Infiltración herida + epidural: aumenta efecto analgésico epidural en cirugía de abdomen superior Anestésicos locales + opioides epidurales: menos vómitos y sedación Anestésicos locales, opioides epidurales o raquídeos + opioides y/o AINEs sistémicos: mejores resultados que con ellos por separado en cirugía mayor.

58. β -ADRENERGIC RECEPTOR ANTAGONISTS REDUCE POSTOPERATIVE OPIOID REQUIREMENTS Zaugg. Anesthesiology 1999; 91:1674 White. Anesth Analg 2003; 97:1633

59. DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA? Fentanyl (HR, BP), isoflurane (BIS 50) Yes Hemispheric synchronization, Δ 15 dec Bariatric surgery, ⅓ less fentanyl intraop Lewis. Osborn Anesth Analg 2004; 98:533-6

60. DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA? No (patient-selected CD or Hemi-Sync) Lumbar laminectomy (Hemi-Sync) Lewis. Anesth Analg 2004; 98:533-6 TAH-BSO (catechols, cortisol, ACTH) Migneault. Anesth Analg 2004; 98:527-32

61. MUCHAS GRACIAS