manejodeldolorenelpacientequemado-120121132942-phpapp02.pptx

1. MANEJO DEL DOLOR EN EL
PACIENTE QUEMADO
Fabián Aroca Maestre
Residente Anestesiología y reanimación HSB
Universidad El Bosque

2.  Buen control del dolor es necesario
 Consecuencias negativas
 Incidencia de dolor cronico
 Trastornos depresivos
 Correlacion con ideacion suicida

3. Patologia del dolor
 Todas las quemaduras son dolorosas
 Quemaduras de 1° y 2° superficiales pueden
dañar las capas de la piel (epidermis)
 Mas dolorosas
 2° profundas y 3°
 Grados variables de dolor
 Grado de destruccion de la dermis

4. Dolor
Sensibilizacion
de las
terminaciones
nerviosas
Inflamacion y
liberacion de
sustancias
vasoactivas

6. Mecanismos del dolor
 Las quemaduras se clasifican por el grosor y
el area afectada
 Dolor no siempre se correlaciona de manera
directa
 Percepcion dolorosa no es la misma con las
mismas lesiones
 Influencia fisiologica, psicologica y ambiental

7.  Estimulacion de nociceptores locales y
transmision de los impulsos nerviosos
 Fibras Aδ (sensibilidad aumentada)
 Fibras C (sensibilidad disminuida)
 Asta dorsal de la medula espinal
 Impulsos son modulados por dos entradas
 Sensorial periferica
 Señales que descienden de areas corticales
superiores
 Capacidad de anular la sensacion dolorosa en

8.  Liberacion de grandes cantidades de factores
inflamatorios
 Inicia inmediatamente y persite por dias
 Sensibiliza y estimula las fibras dolorosas a lo
largo del tiempo
 IL (percepcion del dolor y la hiperalgesia)
 Hiperalgesia
 Correlacion con el tiempo de curacion de la
herida
 >hiperalgesia >duracion de curacion

9. Hiperalgesia
primaria
Sitio de la
quemadura
Sensible a
estimulos
termicos y
mecanicos

10. Aumento de la
sensibilidad y
percepcion del
dolo a
estimulos
mecanicos
Piel
adyacente
intacta
Fibras Aδ Hiperalgesia
secundaria

12. Quemaduras
profundas
Lesion de los
nervios
Zona insensible
inicialmente
Regeneracion 5-
6 dias despues
del cierre de la
herida
DOLOR
NEUROPATICO
Regeneracion
desordenada

14.  Dolor cronico post quemadura sigue siendo un
problema
 Incidencia 52%
 Dolor del miembro fantasma tiene una alta
incidencia en amputaciones por quemaduras
electricas

15. Valoracion del dolor

16. Manejo del dolor

17. Quirurgico
 Dolor esta relacionado a las heridas abiertas
 Disminucion del dolor al cerrar la herida
 Resecciones
 Injertos
 Condiciones de la herida
 Disminucion de los indices de dolor

18. Farmacologico
 Pilar del manejo del dolor
 Conocimiento de la alteracion farmacocinetica de
las drogas según la fase evolutiva
 Fase de resucitacion (Primeras 72h)
 Reduccion de la depuracion
 Fase aguda (72h a 3 o 5 semanas, hasta el cierre de
la herida)
 Incremento en la depuracion
 Fase de rehabilitacion (cierre de la herida hasta la
maduracion de la cicatriz)

20. Anestesicos locales
 Crema EMLA
 Reduce el dolor por 8 horas
 No reduce la hiperalgesia
 Infiltracion de bupivacaina alrededor del sitio
donante
 Lidocaina IV 1mg/kg
 Alivio del dolor hasta por 3 dias

21. Opioides
 Piedra angular del control de dolor
 Solos o en combinacion con otros analgesicos
 Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos
dolorosos
 Uso de AINES, paracetamol, ketamina y gabapentina reduce
la aparicion de hiperalgesia y ahorro de opioides
 Uso de metadona disminuye la tolerancia a los opiodes

22. Morfina
 Preparacion oral sufre efecto de primer paso
 Efecto pico 30-90 min
 IV mas rapido control del dolor
 Efecto pico 10 min
 Mas apropiada durante la fase de reanimacion
 Acumulacion de metabolitos activos en
presencia de daño renal

23. Oxicodona
 Alternativa efectiva a la morfina
 No es superior a la morfina
 Alucinaciones son menos frecuentes
 Biodisponibilidad superior a la morfina
 1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg

24. Fentanyl
 Rapido inicio, corta accion y potente analgesico
 Varias rutas de administracion
 IV potente depresor respiratorio
 IC y PCA induce tolerancia y acumulacion
 Seguro en pacientes pediatricos
 1 a 2 mcg/kg
 10mcg/kg equivalen a 0,2mg/kg de oxicodona

25. Remifentanyl
 Accion ultra corta
 Util solo en infusion
 Efecto pico 1 a 3 min con vida media 3,5min
 Alta incidencia de depresion respiratoria
 Util en UCI
 No produce analgesia post procedimientos

26. Alfentanyl
 Opiode de corta accion
 Efecto pico al minuto
 Vida media 90 min
 Analgesia post procedimientos
 Opiode de eleccion para control del dolor en procedimientos
 Seguro en falla renal
 1-10mcg/kg

27. Metadona
 Opioide sintetico con excelente biodisponibilidad
 Larga duracion de accion
 Amplio uso para el control la adiccion a opioides
 Efecto analgesico dual
 Union a receptores opioides
 Debil accion sobre los receptores NMDA
 2,5 a 10mg c/8-12h

28. Paracetamol
 Actua central y perifericamente para inhibir el
dolor
 Analgesico debil como agente unico
 Combinacion con opioides tiene efecto sinergico
 Dosis maxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H
 Antipiretico

29. AINES
 Ofrecen analgesia efectiva
 Propiedades aniiflamatorias y antipireticas
 Sinergismo con opiodes
 Incrementa el riesgo de falla renal, ulcera peptica
 Seguro en quemaduras <10%
 Riesgo de sangrado

30. α2 agonistas
 Clonidina y dexmedetomidina
 Propiedades analgesicas, sedativas, ansioliticas y simpaticoliticas
 Aumenta las vias descedentes inhibitorias de la ME
 Inhibicion de la liberacion de NA, incremento de la actividad inhibitoria
GABA
 Reducen los requerimientos analgesicos POP
 Clonidina 1 a 3 mcg/kg/dia
 Dexmedetomidina 0,1 a 0,4 mcg/kg/h

31. Ketamina
 Poderoso analgesico antagonismo no
competitivo de los receptores NMDA
 Bajas dosis (0,1 mg/kg) reducen el consumo
de opioides en aproximadamente 30%
 Efectivo como rescate
 Inhiben la sensibilizacion central

32. Benzodiazepinas
 No tienen propiedades analgesicas
 Utiles como ansioliticos y para reducir la
percepcion del dolor en el paciente ansioso
 Lorazepam 1 mg mejor alivio del dolor
 Superior al diazepam
 Midazolam en situaciones que requiera rapido
incio

33. Entonox
 N2O debil agente anestesico con potentes propiedades
analgesicas
 50:50 O2:N2O
 Rapido inicio y terminacion de la analgesia con minimos
efectos adversos
 Nauseas y vomito
 Interfiere con el metabolismo de B12
 Degeneracion de la ME

34. Gabapentina
 Manejo del dolor neuropatico
 Inhibicion de la sensibilizacion central al dolor
 Union a los canales de calcio presinapticos
 Inhibicion de los receptores NMDA
 300 mg hasta 3600mg/dia
 Niños 10mg/kg hasta 40-50mg/kg

35. Amitriptilina
 Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis
 Aumenta la respuesta inhibitoria descendente
en la ME
 Sedacion
 Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos
pequeños

37. GRACIAS