Femenina de años acude a consulta por embarazo de semanas. Presenta infección de vías urinarias. Se realiza examen físico y de laboratorio. Diagnóstico de embarazo de primer trimestre e infección de vías urinarias. Plan incluye suplementos de ácido fólico y hierro, tratamiento con nitrofurantoína para la infección y cita de seguimiento en un mes.

1. 19:20 horas
Se trata de femenina de años de edad de nombre con fecha de
nacimiento y número de expediente primera vez o subsecuente,
la cual acude a primera segunda o tercer consulta con embarazo de
semanas por fecha de última regla.
Se refiere asintomática. Niega cefalea, acufenos, fosfenos, edema de manos o
cara, dolor epigástrico en barra, fiebre, tos, rinorrea, odinofagia, nauseas,
vómito, diarrea, disuria, tenesmo vesical, flujo o sangrado transvaginal. Se
realiza tiempo fuera para verificar paciente correcto así como contar con
material e instrumental necesario para su atención.
Previo lavado de manos con jabón quirúrgico con duración de un minuto se realiza
la exploración en donde se encuentra consciente, alerta, reactiva, con buena
coloración e hidratación de tegumentos, normocefala, pupilas isocoricas, narinas
permeables, orofaringe normal, cuello sin adenopatías, tórax normolineo sin
compromiso ventilatorio, campos pulmonares bien ventilados sin estertores con
sibilancias, ruidos cardiacos de buena intensidad y ritmo sin agregados, abdomen
blando depresible no doloroso sin datos de irritación peritoneal, Giordano
negativo y puntos ureterales negativos, normoperistalsis, fondo uterino palpable
a centímetros, no se palpa presentación, se ausculta latido fetal , no
se palpan movimientos fetales, extremidades sin alteraciones de la fuerza o tono
muscular con llenado capilar inmediato, sin edema, reflejo patelar normal. Al
termino de la exploración física se realiza nuevamente el lavado de manos con
jabón quirúrgico con duración de un minuto.
Femenina la cual cursa con embarazo en el primer trimestre de gestación, presenta
resultados de laboratorio que reportan glucosa 86.6 urea 11.5 creatinina 0.52
acido úrico 4.2 colesterol 169.2 trigliceridos 171.3 grupo sanguíneo O positivo
Reaccion seroluetica negativa examen general de orina aspecto turbio color
amarillo densidad 1.013 pH 6.0 glucosa negativa proteínas negativas acetona
negativa hemoglobina negativa bilirrubina negativa nitritos negativos
urobilinogeno negativo leucocitos 0-2 por campo eritrocitos negativos cilindros
negativos bacterias escasas células epiteliales +, Biometría hemática leucocitos
6.88 eritrocitos 4.37 millones hemoglobina 12.9 hematocrito 39.9 plaquetas
262,000; se elabora la receta, se entrega al paciente y se proporcionan
instrucciones para su tratamiento, se dan complementos alimenticios, nueva cita y
se revisan acciones del paquete garantizado de servicios de promoción y
prevención para una mejor salud.
Diagnóstico: Embarazo del primer trimestre
Infección de vías urinarias
Plan:
1. Ácido fólico tabletas 0.4 miligramos cada 24 horas por 30 días vía oral
2. Sulfato ferroso tabletas 200 miligramos cada 24 horas por 30 días vía oral
3. Paquete garantizado de servicios de promoción y prevención para una mejor
salud tercera consulta: 1. Realiza exploración física completa 2. Valora
presentación fetal 3. Identifica signos y síntomas de alarma 4. Solicita
exámenes de laboratorio (Biometría Hemática, glucemia y VDRL) 5.

2. Proporciona complementos nutricionales 6. Orienta a la embarazada y a su
pareja 7. Registra todas las actividades en la historia clínica perinatal,
formatos del paquete garantizado y en la cartilla nacional de salud
4. Se revisan guías de práctica clínica control prenatal con enfoque de
riesgo y se proporciona la suplementación con ácido fólico en todas las
mujeres antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación, para
evitar defectos del tubo neural. Se revisa guía de practica clínica para
prevención, diagnostico y tratamiento en infección de vias urinarias en
embarazo en donde como tratamiento de primera elección se encuentra El uso
como monoterapia de la nitrofurantoína a dosis de 100 mgs cada 6 horas por
un lapso de 4 a 7 días o en combinación con amoxicilina a dosis de 500 mgs
cada 6 horas por 4 a 7 días, es un esquema terapéutico recomendable en
nuestro medio.
5. Se explica los signos de alarma de embarazo y puerperio.
6. Se solicita ultrasonido y exámenes de laboratorio
7. SE ENTREGA PLAN DE SEGURIDAD
8. Cita en 1 mes
9. Pronostico: reservado a evolución del paciente
DRA.CRUZ SANCHEZ LAURA PATRICIA
6594334