1. Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la
Historia Clínica
RM N° 214-2018/MI
NSA
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor
EQUIPO DE SEGUROS DIRESA
PIURA
3. 1.- Elaboración y registro:
- El registro y
codificación de
diagnósticos serán
de acuerdo con el
CIE 10 o la versión
vigente.
4. 1.- Elaboración y registro:
- El registro de procedimientos se realiza
de acuerdo a la identificación estándar
de procedimientos médicos.
- Las anotaciones de internos y/o residentes
de medicina deben ser refrendadas con la
firma y sello del profesional responsable de
la atención del paciente.
6. Elaboración y Registro
Error en la HC se corrige:
Con una línea con lapicero rojo sobre el
mismo y escribiendo el termino correcto por
encima de la línea, anotando la fecha, firma y
sello de la persona responsable de la
corrección.
8. 🠶Toda Hoja de
Historia Clínica debe
ser identificada con
el nombre completo
y numero de HC del
usuario o paciente
en un lugar uniforme
y de fácil visibilidad.
En pacientes
hospitalizados se
registra además el
servicio y número
de cama.
Juan Perez López 21526845
HC 21526845
9. Orden de los formatos
Durante la hospitalización:
- Formato de filiación
- Gráfica de funciones vitales
- Balance hidroelectrolítico
- Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan
de trabajo
- Hojas de evolución/ Terapéutica/ Interconsultas
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Consentimiento informado
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Exámenes auxiliares
- Otros formatos
10. Orden de los formatos
Al Egreso:
- Epicrisis
- Formato de filiación
- Informe de alta
- Gráfica de funciones vitales
- Anamnesis y examen físico
- Evolución
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Informes de interconsultas
- Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Hoja de autorización de ingreso
- Consentimiento informado
- Hoja de alta voluntaria
- Otros formatos
11. 2.- Uso y Manejo de la Historia Clínica:
USO:
- Evidencia documentada sobre el Curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
- Base para el estudio y evaluación de la
calidad de atención brindada al paciente.
- Proporciona información para investigación y
docencia.
- Proporciona información para la
programación y evaluación de actividades de
salud local, regional y nacional.
- Ayuda a proteger los intereses legales del
paciente, la IPRESS y del personal de salud.
12. Manejo:
🠶Para la atención a los usuarios, las Historias
Clínicas deben ser solicitadas al responsable
de Archivo
🠶Es obligatorio el registro de los movimientos
de entrada y salida de las historias clínicas.
🠶La historia clínicas y los formatos que la
integran deben estar completos y
correctamente registrados, ordenados
cronológicamente, según etapas de vida.
🠶En caso de que existan dos o más historias
clínicas están deben migrar a la numeración
única correspondiente al DNIdel usuario.
13. Manejo:
🠶Las historias clínicas de consulta ambulatoria
deben ser devueltas el m ismo día de la atención
con excepción de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
🠶Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo
no mayor a las 48 horas, la Historia Clínica debe
ser remitida al archivo para el procesamiento de
la misma (compaginación, codificación,
indización, etc.).
🠶Las historias solicitadas por el Servicio de
Emergencia deberán ser devueltas dentro de las
24 horas siguientes, salvo que el paciente
permanezca en sala de observación o haya sido
hospitalizado.
🠶Los formatos de atención de emergencia deben
ser incorporadas a la Historia Clínica
26. Transición HC informatizada a la
Historia Clínica Electrónica:
Cumplir minimamente los aspectos de seguridad:
confidencialidad, disponibilidad, integridad y autenticidad según
la Ley 29733, Ley de protección de datos personales.
Implementar la firmadigital para losprofesionales de salud.
Cuando se implemente la firma digital para los usuarios de salud;
estará exonerado de imprimir los formatos de atención y de
seguir usando la historia clínica manuscrita.
El registro de la atención se realiza en el mismo momento por el
profesionalque brindó la prestación.
La IPRESSSdebe garantizar que los profesionales de salud se
autentiquen en el sistemade información con sus credenciales
de acceso.
En el caso de menores de edad o personas que requieran tutor
legal,serán ellosquienesfirmen electrónicamente losformatos
de atención.
27. No registra ni imprime prestación:
Se registra en
wawared
