historia clinica

1. Excelencia en el Desarrollo y Perfeccionamiento de Competencias
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HISTORIA CLINICA -ODONTOGRAMA
Ponente :
Dr. CARLOS MORI LOZADA
Cirujano Dentista COP. 39486
Especialista Auditoria RNA. 116
MIEMBRO ASOCIACIÓN
PERUANA DE PERITOS Y
AUDITORES ODONTOLÓGICOSAPPAO
ESPECIALISTA ENLESIONES
MAXILOFACIALES Y
DENTOALVEOLARES POR
ACCIDENTE DE TRANSITO Y
LABORALES
MAESTRIA SALUD OCUPACIONAL
INVESTIGADOR DE SINIESTROS,
ACCIDENTES DE TRANSITO Y
LABORALES

2. HISTORIA CLINICA DEFINICION
La HC y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor
médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de
manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a
optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del
paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información
con fines de investigación y docencia.

3. DEFINICIONES

4. DEFINICIONES

5. DEFINICIONES

6. DEFINICIONES

7. DEFINICIONES

8. DEFINICIONES

9. DEFINICIONES

10. DEFINICIONES

12. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

13. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

14. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

15. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

16. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

17. SOPORTE FISICO DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

18. SOPORTE FISICO DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS

19. GENERALIDADES

20. GENERALIDADES

21. 1.- Acto Médico:
Es toda disposición que realiza el médico en el acto de la profesión
médica. Ello comprende el diagnóstico, tratamiento y pronóstico que
realiza. Los actos médicos mencionados son de uso exclusivo del
profesional médico.
DEFINICIONES

22. 2.- Atención De Salud:
Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona,
las cuales tienen como objetivo la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, que son efectuadas
por el equipo de salud.

23. 3.- Consentimiento Informado:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal
cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento en forma libre, voluntaria
y consciente, después que el médico u otro profesional de salud
competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo
los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos…

24. así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y
firmado en un
representante legal y el profesional responsable.
exceptúa de consentimiento informado en caso
documento, por el paciente o su
Se de
situación de emergencia, según Ley General de salud,
artículos 4º y 40º.

25. 4.- Egreso
Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su
hospitalización.

26. 5. Hoja de Retiro Voluntario:
Es el documento en el que el paciente o su representante legal deja constancia de su
decisión de abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado, o en
observación para el caso de emergencias, en contra la opinión médica, asumiendo la
responsabilidad de las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse, en caso que
esté en peligro la vida, se deberá comunicar a la autoridad judicial competente, para dejar
expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente.
Conforme a lo señalado en el artículo 4 de la Ley General de Salud.

27. 6. Paciente
Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de
salud.

28. ¿QUÉ ES EL CIE 10 ?
El Código Internacional de Enfermedades (CIE 10), elaborado por la Organización Mundial de la Salud,
tiene como propósito permitir el registro sistemático, análisis, interpretación, y comparación de los datos de
mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y en diferentes épocas. Se utiliza para
convertir los términos diagnósticos y otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que
permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información..

29. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
1.Los establecimientos de salud, implementarán la norma de Historia Clínica bajo responsabilidad
de los directores o jefes correspondientes.
2.Todo acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos será registrado en la Historia
Clínica, que constituye el registro primario de cada atención.
3.Las Historias Clínicas deberán estar accesibles al personal autorizado durante el horario de
atención del establecimiento.
4.Las Historias Clínicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y
hospitalización serán documentos individuales y únicos para cada usuario.

30. 5. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica, incluida
la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el
costo será asumido por el interesado.
6. Para la elaboración de la Historia Clínica, se deberá tener en
cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación:

31. FORMATOS EN EMERGENCIA
Debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad
del médico tratante.
El Contenido del formato de atención es: • Fecha y hora de
atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo
principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico •
Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo •
Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante

32. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN
En los establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuentan con servicios de
internamiento, se utilizan la estructura del formato de hospitalización.
ANAMNESIS
EXAMEN CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PLAN DE TRABAJO
EVOLUCIÓN
HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
EPICRISIS

33. RECETAS

34. FORMATO DELABORATORIO
La solicitud del examen El informe de laboratorio
Donde contiene los datos importantes del paciente
INFORME DEDIAGNOSTICO PORIMÁGENES
La solicitud del examen El informe del examen
Donde contiene los datos importantes del paciente

35. FORMATO DEANATOMÍA PATOLÓGICA
La solicitud del examen el informe de anatomía patológica
Donde contiene los datos importantes del
paciente, entre otros.

36. FORMATO DECONSENTIMIENTO INFORMADO
•En caso de tratamientos especiales donde afecten psíquica o físicamente al paciente.
•Excepto en situaciones de emergencia.
•En caso de menores d edad o discapacidad mental lo firmara su apoderado y
•representante legal.
•El formato de estandarizado a nivel nacional.

37. FORMATO DE RETIROVOLUNTARIO
Datos importantes del pacientes,
establecimiento, texto que expresa sobre los
riesgos que implica de decisión contra la
indicación del medico.
FORMATO DEREFERENCIA
Datos importantes del pacientes, identificación
del establecimiento de origen y destino.
Condiciones del paciente al inicio del traslado y
a la llegada

38. FORMATO DECONTRAREFERENCIA
Datos importantes del pacientes,
identificación del establecimiento que
contrarefiere y destino de
contraferencia, resumen de la historia
clínica, recomendaciones y condiciones
para el seguimiento.

39. TÉCNICO
ADMINISTRATIVO
PROCESO DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
TÉCNICO
ASISTENCIAL
Apertura de la
Historia Clínica
A todo paciente que llega
por primera vez al
establecimiento de salud,
donde se le asignara un
numero que será único.
Organización y
manejo del archivo.
Ordenada, accesible,
filiada evitando su
manipulación, deterior o
alteración.
Custodia y
conservación de la
historia.
En condiciones
correctas. Archivo activo 5
años, pasivo 15 años

40. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA
Copia de epicrisis. Copia de HC Ley General de Salud Articulo 15° inciso i
Reserva de información del acto medico e HC. Excepto Ley General de Salud Articulo
15° inciso b, Articulo 25°
Entrega de información a terceros
(autorización del pcte)
 Nombre del centro de salud que brindará y recibirá
 Nombre completo del Pcte, DNI y Dir.
 Propósito y naturaleza de la información que se
solicita
 Fecha que se emitió la autorización
 Firma del pcte o del familiar responsable

41. MANEJO
1. Unidad de Archivo (enfermera o personal técnico).
2. Toda retención de la HC deberá ser reportada por escrito mismo día, precisando motivo y fecha de
devolución.
3. Las HC de pctes hospitalizados serán devueltas en plazo no mayor de 48 hrs del alta, con su epicrisis para
el procesamiento de la misma (compaginación, codificación, preparación de informes estadísticos).
4. Las HC solicitadas por emergencia serán devueltas en 24 hrs salvo que el pcte sea observado u
hospitalizado.
5. Las HC entregadas a diferentes departamentos o servicios para informes médicos que requieren opinión
especializada o para auditorias , deberán ser devueltas en un plazo no mayor de 72 hrs.
6. Toda HC retirada de la unidad de archivo deberá ser reemplazada por un tarjetón. Y a la vez deberá ser
registrada en los formatos establecidos con firmas respectivas.

42. RESPONSABILIDADES
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma será sancionada
de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes a la LEY GENERAL DE
SALUD Y AL CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA PREOFESIONAL, con
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiera lugar.

43. Excelencia en el Desarrollo y Perfeccionamiento de Competencias

44. Excelencia en el Desarrollo y Perfeccionamiento de Competencias

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55. Excelencia en el Desarrollo y Perfeccionamiento de Competencias

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71. Excelencia en el Desarrollo y Perfeccionamiento de Competencias

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