El documento describe los objetivos y normatividad relacionados con la historia clínica y los registros asistenciales. Tiene como objetivo verificar que los prestadores cuentan con los procesos necesarios para garantizar que cada paciente tenga una historia clínica y un manejo técnicamente adecuado, así como los registros relacionados con los principales riesgos de la prestación de servicios de salud. Se basa en normas como la Resolución 1995 de 1999 y el Decreto 1011 de 2006.

1. HISTORIA CLINICA
Y
REGISTROS
ASISTENCIALES

2. Objetivo
• Verificar con elementos normativos y
técnicos el cumplimento de condiciones
que deben tener los prestadores para
habilitar sus servicios

3. Tiene diseñados procesos que garanticen que
cada paciente cuenta con historia clínica y que
su manejo es técnicamente adecuado. Se
cuenta con los registros de procesos
clínicos, diferentes a la historia clínica, que se
relacionan directamente con los principales
riesgos propios de la prestación de servicios.
(Resolución 1995 de 1999 y las demás normas
que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
ESTANDAR

4. Normatividad
• Decreto 2309 de 2002 Habilitación
• Decreto 1011 de 2006 SOGCS
• Resolución 077 enfoque a riesgo
• Resolución 1043 de 2006
• Anexos técnicos No. 1 y 2
• Resolución 1441de 2013

5. Cambios
• Década pasada = contención de costos
• Actual = orientación a resultados
– SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Auditoría vs. Acreditación
• Eventos adversos = obligatorio
• Exceso de riesgos potenciales
• Verificadores = capacitación obligatoria
– ¿Quien los capacita?

6. Verificación
• Objetivo:
– Conocer el estándar y hacer el abordaje en
torno al riesgo
• Proteger al paciente de un riesgo
• No solo verificar el “papelito”
(diploma, registro)
• Metrología

7. Verificación
• Seguridad del paciente:
– Hay que ir más allá de la norma a través del
análisis de riesgo
• Use todas las herramientas para el
análisis de riesgo
• Dejar de ser “cositero”. Es ser crítico y
cuestionarse en pro de la seguridad
• No evaluar detalles innecesarios

8. Verificación
• No hay planes de cumplimiento: cumple o
no cumple
• La norma está escrita con un propósito
• Aplica la interpretación en favor del
paciente con enfoque de riesgo que atente
contra la seguridad
• SOGCS es bueno, ha mejorado pero no
es perfecto

9. Política de seguridad
• No solucionamos problemas de las DSS
• Es un hilo conductor
• Indicadores de seguimiento a riesgo
• Eventos adversos trazadores
• Casos aplicables a la seguridad del
paciente
• Nuestras instituciones son inseguras, pero
más seguras que antes

10. HISTORIA

11. EN EL MUNDO
• India y China: Siglo I A.C.
– Estándares
• Italia: 1140
– Licenciamiento de médicos
• Siglo XIX
– Exámenes de desempeño
• USA 1917:
– Garantía de la calidad
• 1951
– Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
• Canadá 1959
– Acreditación en salud
• Reino Unido 1991:
– Política de calidad

12. EN EL MUNDO
• En 1966, Avedis Donabedian, en su
artículo fundamental, introdujo los
conceptos de estructura, proceso y
resultado, que constituyen hoy día el
paradigma dominante de evaluación de la
calidad de la atención a la salud.
Donabedian transformó la concepción
tradicional de los sistemas de salud.

13. EN EL MUNDO
• En 1985, un grupo de profesionales de la salud se
reunió en Udine, norte de Italia, para discutir sobre el
aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de
los primeros grupos han sido profundamente
influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque
europeo. En el primer consejo ejecutivo de la
International Society for Quality in Health Care (ISQua)
fue evidente. En 1986, con el liderazgo de Peter
Reizenstein como presidente y entonces editor de la
revista, la sociedad creció a través de su programa de la
conferencia anual internacional y sus publicaciones.

14. EN COLOMBIA
• Constitución Política de 1991
– „La seguridad social es un servicio público de
carácter obligatorio, prestado bajo la
dirección, coordinación y control del Estado'
– Descentralización
– Universalidad
– Solidaridad
– Equidad
– Eficiencia
– Calidad

15. EN COLOMBIA
• 1975 tres subsistemas
– Salud Pública
– Seguros Sociales
– Subsistema privado
• Ley 60/93
– Descentralización
• Ley 100/93
– SGSSS
– Acreditación (ratificada en la ley 715 de 2001)

16. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD
DOCUMENTO CONPES 3446
“LINEAMIENTOS PARA UNA
POLITICA NACIONAL DE
CALIDAD”
Define la POLITICA DE CALIDAD
en el Sector Productivo de la
Economía y en el Sector Salud.
• Competitividad de las empresas colombianas
• Garantías al consumidor e información sobre los
productos que adquiere
• Proteger la vida, la salud, el medio ambiente
• Promover el desarrollo de ciencia y tecnología
SISTEMA DE
NORMALIZACION, CERTIFICACION Y
METROLOGIA
(SISTEMA NAL DE CALIDAD)
• Proteger la vida y garantizar la salud de la
población
• Competitividad entre Proveedores como
incentivos para el mejoramiento de la calidad de
la prestación del servicio
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA
DE CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD
PROPOSITO, ALCANCE, ESPECIFICIDAD DE CADA UNO, INTERRELACIONES

17. METROLOGIA
NORMALIZACION
Reconocimiento
técnico
(Acreditación)
NTC ISO 17011
Certificación
ISO
Defensa del
Consumidor
ISO
Unidad Sectorial
de Salud
SIC
(Información a Usuarios)
SUH
SUA
AUDITO
RIA
El SOGC
es usuario
EL SOGC EN EL CONTEXTO DE
LA POLITICA DE CALIDAD DEL PAIS

18. Establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de
Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
DECRETO 1011- ABRIL 3 DE 2006
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

19. ATENCION EN SALUD
Decreto 1011/06, art. 2°
“ El conjunto de servicios que se
prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del
aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las
fases de promoción y
prevención, diagnostico, tratamiento y
rehabilitación que se prestan a toda la
población”

20. EL PROCESO DE ATENCION, DESDE EL SOGC
CLINICO
ADMINIS
TRATIVO
Proceso que se da en un
CONTINUO
CLINICO-ADMINISTRATIVO,
cuya finalidad es la
obtención
de resultados en el
Cliente-Paciente.
ASEGURAMIENTO
ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS
E INTERVENCIONES
ASISTENCIALES
RESULTADOS
EN EL
CLIENTE-
PACIENTE
A
V
P
H

21. Planeación de recursos para la
prestación del servicio
Acceso
Registros e ingreso
Evaluación Inicial de
necesidades
Planeación del Tratamiento
Ejecución del Tratamiento
Evaluación del Tratamiento
Salida y Seguimiento
Verificación del desempeño
del proceso
Mejoramiento de la Calidad
Planeacion de recursos
Coemrcializacion
Afiliacion y activacion de
derechos
Recaudo
Planeacion de la atencion
Red servicios
Contacto con los prestadores
Monitoria del contacto del usuario
con los prestadores
Mejoramiento de la Calidad
RESULTADOS
EN EL
CLIENTE-
PACIENTE
INTERPRETACION
EAPB PRESTADORES

22. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
Decreto 1011/06, art. 2
“Se entiende como la provisión de
servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera
accesible y equitativa a través de un
nivel profesional óptimo teniendo en
cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de los usuarios”.

23. INTERPRETACION
MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA
CALIDAD
CENTRADO EN EL
USUARIO
RESULTADOS
Consecuencia
de la atención
prestada
PROCESO
Forma como se
desarrollan los
procesos de
atención en salud
ESTRUCTURA
Ambiente en el cual se
desarrollan los procesos
de atención en salud
P
H
V
A

24. FINALMENTE…
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud es el conjunto de
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos, deliberados y sistemáticos, que
desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el país.

25. • Ley 23 de 1981 – Ley de Ética Médica
• Resolución 1995 de 1999 – Normas para
el manejo de la Historia Clínica.
• Resolución 1715 de 2005 – Modifica la
Resolución 1995 de 1999 – Derogada por
Resolución 058 de 2007.
• Resolución 1043 de 2006 y anexos
NORMATIVIDAD

26. Ley 23 de 1981 – Ética Medica
• Capitulo III. De la prescripción medica, la historia
clínica, el secreto profesional y algunas conductas.
ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio
de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado sometido a reserva que únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la Ley.
ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica
deberá diligenciarse con claridad.
Cuando quiera que haya cambio de médico, el
reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente
con sus anexos a su reemplazante.

27. Resolución 1995 de 1999
Normas para el manejo de la
Historia Clínica.
…diligenciamiento, administración, conserva
ción, custodia y confidencialidad de las
historias clínicas, conforme a los
parámetros del Ministerio de Salud y del
Archivo General de la Nación en lo
concerniente a los aspectos archivísticos
contemplados en la Ley 80 de 1989.

28. • Documento privado, obligatorio, sometido a
reserva.
• Registro cronológico
• Equipo de salud, incluye auditores.
• Conocimiento por terceros con autorización.
El usuario.
El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley.
Las demás personas determinadas en la ley.

29. TIPOS DE ARCHIVO
• Archivo de gestión: activos y menos de 5
años
• Archivo central: no consulta mayor a 5
años y hasta 15 más
• Archivo histórico: valor científico, histórico
o cultural. Más de 20 años

30. CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
• Integralidad.
• Secuencialidad.
• Coherencia
• Racionalidad científica: forma lógica, clara
y completa.
• Disponibilidad.
• Oportunidad.

31. • Diligenciamiento en forma
clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco, sin utilizar
siglas.
• Cada anotación con fecha, hora, nombre
completo y firma del autor.
• Numeración de folios.
• Entrega de ayudas diagnosticas –
custodia.

32. COMPONENTES
• Identificación del usuario: contenidos
mínimos.
(nombre, apellido, cc, ec, fn, edad, sexo, o
cupación, dirección, tel, acompañante, ase
guradora)
• Registros específicos: según naturaleza
del servicio.
• Anexos: administrativos y asistenciales
(autorizaciones, consentimientos, etc.)

33. ARCHIVO DE HC
• Área restringida.
• Acceso limitado a personal autorizado.
• Garantiza integridad física y técnica.
• Evita adulteración o alteración de la
información.
• Evita daño intencional o accidental.

34. CRITERIOS DEL ESTANDAR
• Cada paciente cuenta con una historia
clínica. Apertura en atención de primera
vez.
• Única HC institucional.
• Registro de entrada y salida de HC.
• Disponibilidad para la atención.
• Físico vs magnético.

35. • Confidencialidad
• Sistematicidad - Oportunidad en los
registros
• Contenidos mínimos y anexos
• Custodia – acceso
• Conservación integral – mecanismos de
seguridad
• Consentimiento informado

36. • Revisar particularidades por servicio:
transplantes, transfusión
sanguínea, radioterapia, medicina
nuclear, radiología, laboratorio
clínico, ambulancias, urgencias, telemedici
na.

37. COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA
Con base en los servicios declarados, solicite
los registros que apliquen de acuerdo con los
servicios que tienen definidos registros en el
detalle por servicios de éste estándar. Verifique
su existencia y que sean diligenciados y
conservados sistemáticamente, garantizando
la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.

38. COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA
En caso de incumplimiento anote
con precisión el registro ausente o que no
haya sido diligenciado sistemáticamente para
cada evento que aplique y si su ausencia
condiciona el funcionamiento de un área o
servicio del prestador, identificándola.

39. COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA
Constate que se disponen de procedimientos
para la apertura y el archivo de las historias
clínicas

40. CONSENTIMIENTO INFORMADO
ASENTIMIENTO CONCIENTE, VOLUNTARIO E INFORMADO
REALIZADO POR EL PACIENTE, ANTE LA ALTERNATIVA DE
TRATAMIENTO MANIFESTADA POR SU MEDICO TRATANTE,
EN UN EVENTO DE ATENCION EN SALUD Y QUE PRETENDE
REVALIDAR LA AUTONOMIA DE ESTE.
EL MEDICO DEFINE EL TRATAMIENTO. EL PACIENTE ES EL
QUE DEFINE SU ACEPTACION.
DEFINICIÓN

41. CONSENTIMIENTO INFORMADO
AMBITO APLICACION
Es un documento con importancia procesal, que es definitivo
en procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituye
una obligación para el medico tratante y que se traduce en la
revalidacion del derecho de autonomia conferido al paciente
por la jurisprudencia y la legislación en Colombia.

42. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 10 “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el
inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que
en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o
allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su
concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a
producirse consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”.
Art. 11 “El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo
previsto en los siguientes casos:
a. Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o
allegados se lo impidan.
b. Cuando exista urgencias o emergencias para llevar a cabo el
tratamiento o procedimiento médico”.
REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81

43. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 12 “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho
de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de
hacerla”.
Art. 13 “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento
médico puede comportar efectos adversos o de carácter
imprevisible, el médico no será responsable por
riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o
tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de
la práctica médica”
REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81

44. CONSENTIMIENTO INFORMADO
LINEA JURISPRUDENCIAL
• El paciente es autónomo
•El Médico tiene el deber de informar
• El paciente decide libremente con pleno conocimiento y autonomía*
CORTE / CONCEJO DE ESTADO

45. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Documento básico en procesos de responsabilidad civil médica.
• Su ausencia o inconsistencia genera conciliaciones y fallos
contrarios.
• Medio Probatorio
• Obligación Medico / derecho del paciente revalidado por
jurisprudencia.
IMPORTANCIA

46. CONSENTIMIENTO INFORMADO
RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE.
El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste
pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se
someterá:
– Necesidad del tratamiento.
– Alcances del mismo.
– Efectos secundarios.
– Alternativas terapéuticas.
IMPORTANCIA

47. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Voluntario
• Consciente
• Autónomo
• Entendido
• Soportado en información completa
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (1)

48. • Claro
• Completo
• Antes del Procedimiento
• Individualizado
• Firmado paciente y médico (testigo*)
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (2)
CONSENTIMIENTO INFORMADO

49. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Realizado por el médico tratante.
• Absolver todos los interrogantes relacionados con el procedimiento.
• Incluir riesgos inherentes y previsibles*.
• Uno por especialidad y por paciente.
• Obligatoriedad para todos los prestadores en Salud.
REQUISITOS

50. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTENIDO MINIMO
• Riesgos Metabolicos
• Riesgos estéticos
• Riesgos infecciosos
• Riesgo de muerte
• Riesgo hemodinámico
ESTRUCTURACIÓN POR PROCEDIMIENTO

51. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(I) cuando el estado mental del paciente NO es normal
(II) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia
(III) cuando el paciente es menor de edad.
(IV) Urgencias con riesgo para la vida
EXCEPCIONES
Sin embargo, aún en estos supuestos debe intentarse conciliar el derecho del
paciente a la autodeterminación con la protección a la salud.

52. CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCESO ACTUAL

53. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• No se describe el procedimiento
• No se describen todos los riesgos
• Formatos administrativos
• Ausencia firmas
• Ilegibilidad
INCONSISTENCIAS

54. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Consentimiento globalizado
• Ausencia consentimiento
• Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante
• Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación
• Firmas personas no autorizadas o sin firma
INCONSISTENCIAS

55. CONSENTIMIENTO INFORMADO
•No existe conciencia de la obligatoriedad en el medio.
•Validación y relievancia por Corte
•No existe un formato estándar*.
•Preformatos Actuales mas administrativos que científicos.
•Se esta soportando en dinero lo que se debería hacer por norma
CONCLUSIONES

56. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Diligenciar en la consulta prequirurgica o al momento de definir la
solicitud
• Diligenciar por el médico tratante
• Incluir riesgos inherentes y previsibles
• Firma médico tratante y paciente
• Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se aconseja
testigo (Familiar-Personal Salud)
• Describir procedimiento principal y Secundarios
• Si el paciente no sabe firmar, colocar huella
RECOMENDACIONES
SIEMPRE

57. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una
licencia para ejercer la mala práctica.
• No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala
practica (negligencia-inoportunidad –impericia) y demostrarse esta en el
proceso.
• Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos
adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad
del riesgo no advertido hacia el.
• Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o
inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o
una conciliación.
CONSIDERACIONES FINALES

58. COMITÉ DE HISTORIA CLINICA
• Normatizado por la misma Res. 1995 de 1999.
• Adopción de normas nacionales
• Manual de normas y procedimientos de los
registros clínicos
• Recomendaciones sobre nuevos anexos y
mejoramientos
• Recursos para la administración de la HC
• Integrado por personal del equipo de salud.

59. DEFINICION CHC
Conjunto de personas que al interior de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo
colegiado o mediante asignación de funciones a uno de
los comités existentes en la Institución.