La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica. Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático, sino que constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo. Definición y regulación legal. La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte (Patitó, 114). En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema federal argentino existen en materia de salud entre la nación y las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la regulación básica de la historia clínica se encuentra comprendida en los artículos 12 a 21 de la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (ley 26.529, modificada por la ley 26.742), que en el primero de esos artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la Salud. Antecedentes normativos argentinos. Hasta la sanción de la ley 26.529 no existió en nuestro país una regulación integral y con alcance nacional de la historia clínica, aun cuando pueden señalarse como antecedentes normativos las disposiciones contenidas en el decreto-ley 6216/67, reglamentario de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina en el ámbito nacional, y la Resolución 454/2008 del Ministerio de Salud de la Nación. Dada la ya aludida existencia de facultades constitucionales concurrentes, las provincias pueden también sancionar normas en la materia, en tanto no restrinjan las previsiones de la ley federal.

2. 10/11/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 2

3. INTRODUCCIÓN
La HC y en general todos los registros médicos,
constituyen documentos de alto valor, gerencial,
legal y académico, su correcta administración y
gestión contribuyen de manera directa a mejorar
la calidad de atención de los pacientes, así como
también a optimizar la gestión de los
establecimientos de salud, proteger los intereses
legales del paciente, del personal de salud y del
establecimiento, así como proporcionar
información con fines de investigación y docencia.

4. 1.- Establecer las normas y procedimientos para la
administración y gestión de la HC a nivel del
sector salud.
2.- Estandarizar el contenido básico de la HC para
garantizar un apropiado registro de la atención de
salud.
OBJETIVOS

5. Su base legal se encuentra en la constitución
Política del Perú y en la Ley General de Salud (Ley
Nº 26842), entre otras leyes, decretos supremos y
resoluciones ministeriales en donde se aprueba
esta norma técnica.
BASE LEGAL

6. La presente Norma Técnica es de aplicación
nacional en todos los establecimientos de
salud del Sector Público y Privado.
AMBITO DE APLICACION

7. 1.- ACTO MÉDICO:
Es toda disposición que realiza el médico en el acto de la
profesión médica. Ello comprende el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico que realiza. Los actos médicos mencionados son
de uso exclusivo del profesional médico.
DEFINICIONES

8. 2.- ATENCIÓN DE SALUD:
Es el conjunto de acciones de salud que se brinda
a la persona, las cuales tienen como objetivo la
promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, que son efectuadas por
el equipo de salud.

9. 3.- COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA:
Es un Comité del Cuerpo Médico de los Establecimientos
de Salud del II y III nivel de atención, y de las Diresa en el
caso de establecimientos de salud de primer nivel, teniendo
la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la
HC así como el cumplimiento de todas las disposiciones
incluidas en la presente norma.

10. 4.- CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal
cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento en forma libre,
voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de
salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención,
incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos…

11. Así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y
firmado en un documento, por el paciente o su
representante legal y el profesional responsable. Se
exceptúa de consentimiento informado en caso de
situación de emergencia, según Ley General de salud,
artículos 4° y 40°

12. 5.- EGRESO
Es la salida del paciente del establecimiento de
salud, dando fin a su hospitalización.

13. 6.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Es la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud,
e implementada con recursos
clasificada en una categoría
humanos, materiales y equipos encargada de realizar
actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar
atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales,
recuperativas o de rehabilitación tanto intramural como
extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de
complejidad.

14. 7.- ETAPAS DE VIDA:
Para el I nivel de atención, se tendrá en cuenta las etapas de vida
definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral de
Salud: etapa del niño, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los
establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarán,
según la factibilidad de sus instituciones.
8.- HISTORIA CLÍNICA:
Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y
de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el
médico u otros profesionales brindan al paciente.

15. 9.- CARPETA FAMILIAR
Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar
con los datos del jefe de familia y sus integrantes,
condición socio-económica y la definición de riesgos como
grupo familiar, así como las historias clínicas individuales
de los miembros integrantes con el enfoque de etapas de
vida. Serán utilizadas en el I Nivel de Atención en
establecimientos de salud con población asignada.

16. 10. Historia Clínica Transeúnte
Es la Historia Clínica Individual utilizada en el I nivel de atención en
establecimientos de salud con población asignada, cuando el paciente no
pertenece a esta población y acude en forma transitoria al mismo.
11. Hoja de Autorización de Ingreso:
Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la
hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o
terapéuticas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que no
precisen de una hoja de consentimiento informado.

17. 12. Hoja de Retiro Voluntario:
Es el documento en el que el paciente o su representante legal deja constancia
de su decisión de abandonar el establecimiento donde permaneció
hospitalizado, o en observación para el caso de emergencias, en contra la
opinión médica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal
decisión pudieran derivarse, en caso que esté en peligro la vida, se deberá
comunicar a la autoridad judicial competente, para dejar expedita las acciones
a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. Conforme a lo
señalado en el artículo 4 de la Ley General de Salud.

18. 13. Índice de Pacientes:
Es un registro permanente ordenado en forma alfabética, que identifica
a todas las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de
salud y las relaciona con su historia clínica.
14. Médico Tratante:
Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un
paciente.

19. 15. Métodos de Archivo de la Historia Clínica:
Son las formas de organizar las Historias Clínicas en el
Archivo Clínico. En el primer nivel de atención, en el caso
de establecimientos con población asignada, las carpetas
familiares se ordenarán en sectores, los que serán
definidos por el propio establecimiento de salud.

20. 16. Paciente
Es toda persona sana o enferma que recibe una
atención de salud.

21. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
1.Los establecimientos de salud, implementarán la norma de Historia Clínica
bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.
2.Todo acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos será
registrado en la Historia Clínica, que constituye el registro primario de cada
atención.
3.Las Historias Clínicas deberán estar accesibles al personal autorizado
durante el horario de atención del establecimiento.
4.Las Historias Clínicas que se aperturen para registrar las atenciones en
consulta externa y hospitalización serán documentos individuales y únicos para
cada usuario.

22. 5. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la
Historia Clínica, incluida la epicrisis, cuando el usuario o su
representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo será
asumido por el interesado.
6. Para la elaboración de la Historia Clínica, se deberá
tener en cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación:

23. En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud con
población asignada, se utilizará la Carpeta Familiar y los formatos
según etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo
de Atención Integral: Niño, adolescente, adulto y adulto mayor.

24. - En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud
que no tienen población asignada, se utilizarán los
formatos relacionados a la prestación en consulta
ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento
se utilizarán los formatos de hospitalización según
corresponda.

25. - En el II y el III nivel de atención se utilizarán los formatos relacionados a la
prestación en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalización.

26. 10/11/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 26

28. VI. 1.2. FORMATOS
DE LAHISTORIA
CLÍNICA
Se describe el contenido
mínimo de variables en cada
formato
FORMATOS BÁSICOS
FORMATOS ESPECIALES
EN
DE
 FORMATO
CONSULTA
EXTERNA
 FORMATO
EMERGENCIA
 FORMATOS DE
HOSPITALIZACIÓN
 FICHA FAMILIAR

29. 1. FORMATO DE CONSULTA EXTERNA 1 NIVEL
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DEL NIÑO, ADULTO Y EL FORMATO
DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA
ADULTO MAYOR .

30. EL FORMATO DE LA PRIMERA
ATENCIÓN DEBE
CONTENER:
1. Datos del paciente
2. Enfermedad actual : motivo de
consulta , signos y síntomas,
tiempo de la enfermedad .
3. Antecedentes
4. Examen físico
5. Diagnostico utilizando el CIE-10
6. Exámenes para el diagnóstico
7. Referencia a otro establecimiento
8. Datos del medico tratante
FORMATO DE CONSULTA EXTERNA II Y III
NIVEL

31. FORMATOS EN EMERGENCIA
Debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo
responsabilidad del médico tratante.
El Contenido del formato de atención es: • Fecha
y hora de atención. • Filiación • Anamnesis,
enfermedad actual, motivo principal de la
consulta • Antecedentes • Examen físico •
Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo •
Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento •
Firma, sello del médico tratante

32. 10/11/2023 32

33. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN
En los establecimientos de salud del primer nivel de
atención que cuentan con servicios de internamiento, se
utilizan la estructura del formato de hospitalización.
ANAMNESIS
EXAMEN CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PLAN DE TRABAJO
EVOLUCIÓN
HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
EPICRISIS
EPICRISIS MATERNO PERINATAL
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
RESULTADOS DE LABORATORIO

34. La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la carátula de la carpeta
familiar.
El contenido : • Dirección Regional de Salud • Red/Microrred de Salud •
Establecimiento de salud • N° de Ficha Familiar • Dirección de la vivienda •
Calificación para el Seguro Integral de Salud (MINSA) • Tiempo que demora en
llegar al establecimiento de salud • Idioma predominante • Riesgos familiares •
Datos para la definición de riesgo como grupo familiar • Datos de vivienda y
entorno • Seguimiento de problemas identificados
FICHA FAMILIAR

35. FORMATOS ESPECIALES
Representan formatos no consignados
dentro de la categoría de básicos,
Identificación/filiación, solicitud de exámenes
auxiliares,
patológica,
referencia y de contrarreferencia,
Interconsulta, anatomía
consentimiento informado, de
de
Seguros: SIS y SOAT entre otros

36. NOTAS DE ENFERMERÍA:
Contiene:
• Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la
forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la
condición del paciente.
• Funciones vitales.
• Funciones biológicas.
Estado general.
• Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá
anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento
realizado.
• Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en
los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos,
según el caso lo requiera.

37. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
NOTAS DE ENFERMERÍA
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
GRÁFICA DE SIGNOS VITALES

38. VI. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
HOJA DE BALANCE HÍDRO- ELECTROLÍTICO
FORMATOS
ESPECIALES

39. 39

41. 11/10/2023 41

43. 11/10/2023 43

45. 11/10/2023 45

46. 46

47. 11/10/2023 47

48. 11/10/2023 48

49. 11/10/2023 49

50. 11/10/2023 50

51. 51

52. 11/10/2023 52

53. 11/10/2023 53

54. 11/10/2023 54

55. FORMATO DE INTERCONSULTA
Solicitud (afiliación) informe(descrip hallagos)
ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Paciente- Dx- proc quirúrgico…
REPORTE OPERATORIO
Hallagos en la operación
DISPOSICIONES ESPECIFICAS

56. FORMATOS DE ANESTESIA
FORMATO DE HC PERINATAL
NOTAS DE OBSTETRICIA
FICHAS ESTOMATOLÓGICAS
DISPOSICIONES ESPECIFICAS

57. FORMATO DE
LABORATORIO
La solicitud del examen El informe de laboratorio
Donde contiene los datos importantes del
paciente, entre otros.
INFORME DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
La solicitud del examen El informe del examen
Donde contiene los datos importantes del
paciente, entre otros.

58. FORMATO DE
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
La solicitud del examen El informe de anatomía patologica
Donde contiene los datos importantes del
paciente, entre otros.

59. En caso de tratamientos especiales donde afecten psíquica o físicamente al
paciente.
Excepto en situaciones de emergencia.
En caso de menores d edad o discapacidad mental lo firmara su apoderado y
representante legal.
El formato de estandarizado a nivel nacional.
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO

60. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
Datos importantes del pacientes,
establecimiento, texto que expresa
sobre los riesgos que implica de
decisión contra la indicación del
medico.
FORMATO DE REFERENCIA
Datos importantes del pacientes,
identificación del establecimiento
de origen y destino. Condiciones
del paciente al inicio del traslado y
a la llegada

61. FORMATO DE
CONTRAREFEREN
CIA
Datos importantes del pacientes,
identificación del establecimiento
que contrarefiere y destino de
contraferencia, resumen de la
historia clínica, recomendaciones y
condiciones para el seguimiento.

62. TÉCNICO
ADMINISTRATIVO
PROCESO DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
TÉCNICO
ASISTENCIAL
Apertura de la
Historia Clínica
A todo paciente que
llega por primera vez
al establecimiento
de salud, donde se le
asignara un numero
que será único.
Organización y
manejo del archivo.
Ordenada, accesible,
filiada evitando su
manipulación,
deterior o alteración.
Custodia y
conservación de
la historia.
En condiciones
correctas. Archivo
activo 5 años, pasivo
15 años

63. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA
Copia de epicrisis. Copia de
HC
Ley General de Salud Articulo 15°
inciso
Reserva de información del acto medico e HC. Excepto Ley General de Salud Articulo
15° inciso b, Articulo 25°
Entrega de información a terceros
(autorización del pcte)
 Nombre del hospital que brindará y recibirá
 Nombre completo del Pcte, FN y Dir.
 Propósito y naturaleza de la información qu
 Fecha que se emitió la autorización
 Firma del pcte o del familiar responsable

64. DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS
• Destrucción selectiva (episodios de hospitalización)
Consentimiento informado, retiro voluntario, informes Qx / partos, informes de
anestesia, exploraciones complementarias, epicrisis, informe de necropsia, hoja de
evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Destrucción total ( consultas externas)
 La destrucción será evaluado por Comité de HC de la DRS(I NIVEL) y El comité de
HC del hospital(NIVEL II y III) . Registrando esto y la lista de HC depuradas en un
Acta.

65. PROCESO TÉCNICO – ASISTENCIAL / ELABORACIÓN Y REGISTRO
1. Articulo 29° de la Ley General de Salud (todo acto médico deberá ser
sustentado en una HC veraz y eficiente que contenga las practicas y
procedimientos aplicados al pcte).
2. Los registros de los Dx serán de acuerdo a la CIE
3. Cada anotación realizada por internos u otro profesional de salud deberá ser
refrendada con la firma y sello del profesional responsable.
USO Y MANEJO DE LA
HC USO
 La HC tiene como principal uso: proporcionar evidencia
documentada sobre el curso de la enfermedad y tto del pcte.
 Servir como base para el estudio y evaluación de la calidad de
atención prestada al pcte.
 Proporcionar información para usos de INVESTIGACIÓN Y
DOCENCIA

66. El uso de soportes informáticos, ópticos o de otra naturaleza tecnológica para uso e la
HC deberá de contar con las garantías que aseguren su autenticidad, integridad y
conservación indefinida. Deberá ser acreditada por las Direcciones Regionales de Salud
correspondientes. Deberá tener en consideración el uso de los datos, procesos y
metodologías estandarizadas a través de la oficina de Estadística e informática del
MINSA.
HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA

67. • COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS: Velar por el cumplimiento de las normas y el
adecuado llenado de la HC. Servir un enlace entre la unidad de archivo y el equipo
de salud
RESPONSABILIDADES
DISPOSICIONES FINALES
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma será sancionada de acuerdo
las disposiciones administrativas existentes a la LEY GENERAL DE SALUD Y AL CODIGO DE ETICA
DEONTOLOGIA PREOFESIONAL, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiera lugar.

68. 10/11/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 68