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Nocchi Conceição
2 EDICIÓN
a
Odontología
restauradora
Salud y estética

Odontología
restauradora
Salud y estética

Odontología
restauradora
Salud y estética
2 EDICIÓN
a
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Ewerton Nocchi Conceição

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© 2008. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F.
Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
La versión electrónica de esta edición se publicó
en el mes de enero de 2012
ISBN: 978-950-06-0910-4 - Versión impresa
ISBN: 978-950-06-0577-9 - Versión digital
Nocchi Conceição, Ewerton
Odontología restauradora: salud y estética - 2a
ed. - Buenos Aires:
Médica Panamericana, 2012.
E-Book.
ISBN 978-950-06-0577-9
1. Odontología. I. Título
CDD 617.6
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del cop yright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con
gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal f in.
Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta
que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.
Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren mo-
dificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables pa-
ra asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error huma-
no o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan
que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta in-
formación. Se aconseja a los lectores conf irmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores r evisar el prospecto de cada fármaco que
planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cam bios en las dosis sugeridas o en las con-
traindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nue vos o de uso infrecuente.
Tapa: Gustavo Macri
Ilustraciones esquemáticas computarizadas: Alexandre Severo Masotti
Título del original en portugués
DENTÍSTICA: Saúde e Estética 2a
ediçao.
© 2007, Artmed Editora S.A. Brasil
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa
1a
edición en formato digital
Buenos Aires, enero de 2012
Traducción y revisión de
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.C.F.
Efectuada por los doctores Alberth David Correa Medina y Jorge Frydman

Ewerton Nocchi Conceição. Profesor Adjunto de la Cátedra de
Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Coordinador del Curso de Especialización en Odontología
Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS.
Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de
Odontología de la Universidad Federal de Santa Catarina
(UFSC). Máster y doctor en Materiales Dentales por la
Facultad de Odontología de la Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP). Miembro Titular de la Sociedad
Brasilera de Odontología Estética (SBOE).
Alberto Magno Gonçalves. Especialista, Máster y doctor en
Odontología Restauradora. Profesor de Odontología Restau-
radora de la Facultad de Odontología de la Universidade
Federal de Goiás (UFG).
Alexandre Severo Masotti. Profesor del Curso de
Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de
Odontología de la UFRGS. Especialista en Odontología Res-
tauradora por la Facultad de Odontología de la UFRGS. Máster
en Materiales Dentales por la Facultad de Odontología de la
Universidade Católica Pontificia do Rio Grande do Sul
(PUCRS). Doctorado en Odontología Restauradora por la
Facultad de Odontología de la PUCRS.
Álvaro Luis Kroeff Dillenburg – Especialización en
Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la
Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC). Maestría en
Prótesis Dental por la Facultad de Odontología de la
Universidade Luterana de Brasil (ULBRA). Doctorado en
PUCRS. Profesor del Curso de Especialización en Odontología
Profesor del Curso de Actualización en Odontología Estética
de la Asociación Brasileña de Odontología (ABO)/RS.
Andréa Brito Conceição. Profesora Adjunta de la Cátedra de
UFRGS y Profesora del Curso de Especialización en
UFRGS. Máster en Odontología Restauradora y Endodoncia
por la Facultad de Odontología de la Universidade de
Pernambuco (UPE). Doctora en Odontología Restauradora por
la Facultad de Odontología de la UPE.
Carlos Venturella Leite (in memorian). Máster en Odon-
tología Restauradora por la Facultad de Odontología de la
Universidade de São Paulo (USP). Profesor del Curso de
Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de
Odontología de la UFRGS. Profesor del Curso de Máster en
PUCRS.
Clarissa Grassi Soares. Especialista en Odontología Restau-
radora por la Facultad de Odontología de la UFRGS. Máster en
PUCRS. Doctoranda en Odontología Restauradora por la
Cynthia Miranda França. Especialista en Odontología
Restauradora por la ABO/GO. Máster en láseres en Odonto-
logía por el Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares
(IPEN)/USP.
Élio Mezzomo. Doctor en Prótesis Dental por la Facultad de
Odontología de la USP.
Fabiana Soares Grecca. Profesora Adjunta de Endodoncia de la
UFRGS. Especialista en Endodoncia por la Asociación Paulista
de Cirujanos-Dentistas (APCD). Máster en Endodoncia por la
Facultad de Odontología de la UNESP. Doctora en Endodoncia
por la Facultad de Odontología de la USP.
Fernando de Carvalho Oliveira. Doctor en Odontología por la
Facultad de Odontología de la Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Profesor Titular de Odontología Restauradora
de la Facultad de Odontología de la UFMG. Fellow del
International College of Dentists.
AUTORES

Fernando de Carvalho Oliveira (h). Máster en Operatoria
Dental por la Universidad de Iowa, EE.UU. Fellow del Inter-
national College of Dentists.
Hugo Mitsuo Silva Oshima. Máster y doctor en Materiales
Dentales por la Facultad de Odontología de la UNICAMP,
Piracicaba. Profesor de los cursos de grado y posgrado en
Odontología de la Facultad de Odontología de la PUCRS.
Ilda Machado Fiuza Gonçalves. Especialista en Odonto-
pediatría por la Facultad de Odontología de Ribeirão
Preto/USP. Máster en Odontopediatría por la Facultad de
Odontología de Araraquara/UNESP. Doctora en Odonto-
pediatría por la Facultad de Odontología de la USP. Profesora
de las cátedras de Odontopediatría y Unidad Odontológica
Infantil de la Facultad de Odontología de la UFG.
Coordinadora de los cursos de especialización en Odonto-
pediatría de la ABO/GO y de la ABO/TO.
João Felipe Mota Pacheco. Máster y doctor en Materiales
Dentales por la Facultad de Odontología de la UNICAMP.
Profesor Adjunto IV de la Facultad de Odontología de la
UFRGS. Profesor del Curso de Especialización en Odontología
José Antonio Poli de Figueiredo. Senior Lecturer in
Endodontology por el Eastman Dental Institute/UCL. Profesor
Adjunto de Histología de la UFRGS. Máster en Endodoncia
por la Facultad de Odontología de la Universidade Federal de
Pelotas (UFPel). Doctor en Endodoncia por la Facultad de
Odontología de la USP.
José Carlos Garófalo. Máster en Odontología Restauradora
por la Facultad de Odontología de la USP. Especialista en
Odontología Restauradora por la APCD. Profesor del Curso de
Especialización en Odontología Restauradora de la APCD.
Coordinador de los cursos de Especialización y Actualización
en Odontología Restauradora del Centro de Estudios,
Entrenamiento y Perfeccionamiento en Odontología (CETAO),
SP.
Juliana Nunes Rolla. Profesora Asistente de la cátedra de
UFRGS y profesora del Curso de Especialización en
UFRGS. Máster en Odontología Restauradora por la Facultad
de Odontología de la PUCRS.
Luiz Henrique Burnett (h). Doctor en Odontología
Restauradora por la Facultad de Odontología de la USP. Máster
en Cariología por la Facultad de Odontología de la UFRGS.
Profesor de los cursos de Máster y doctorado en Odontología
Restauradora de la Facultad de Odontología de la PUCRS.
Titular de las cátedras de Odontología Restauradora I y II de la
Marco Antônio Cueva. Especialista en Periodoncia e
Implantología Oral por la Universidade Camilo Castelo Branco
(UCCB). Especialista en Periodoncia por la UCLA, EE.UU.
Profesor de Periodoncia de la Universidad de Texas, EE.UU.
Maria Luiza de Moraes Oliveira. Máster en Odontología
Restauradora por la Universidad de Iowa, EE.UU. Especialista
en Odontología y Salud Colectiva por la Universidad de Iowa,
EE.UU. Profesora Asistente de la Facultad de Odontología de
la UFMG.
Mauro Forgearini Nunes. Máster en Materiales Dentales por la
Facultad de Odontología de la USP. Especialista y Máster en
Odontología Restauradora por la Universidad de Carolina del
Norte, EE.UU. Profesor del Curso de Especialización en
UFRGS.
Nilza Pereira da Costa. Doctora en Diagnóstico Bucal por la
Facultad de Odontología de Bauru/USP. Profesora Titular de
Radiología de la PUCRS.
Patrícia dos Santos Jardim. Máster y doctora por la Facultad
de Odontología de Araraquara/UNESP. Profesora de Odonto-
logía Restauradora de la Facultad de Odontología de la
UFRGS. Profesora del Curso de Especialización en Odonto-
logía Restauradora de la Facultad de Odontología de la
UFRGS.
Rafael Melara. Profesor Sustituto de Odontología
Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS y
profesor del Curso de Especialización en Odontología
Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de
Odontología de la UFRGS.
Renato Souza Queiroz. Especialista en Odontología Restau-
radora por la ABO/GO. Máster en Odontología Restauradora
por la Facultad de Odontología de Araraquara/UNESP.
Doctorando en Odontología Restauradora por la Facultad de
Odontología de Araraquara/UNESP. Profesor del Curso de
Especialización en Odontología Restauradora de la
ABO/GO.
Taciana Marco Ferraz Caneppele. Especialista en Odontología
Restauradora por la APCD Central. Alumna de la maestría en
Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de
São José dos Campos/UNESP.
VI Í AUTORES

Cuando escribí el prólogo de la primera edición del libro del
doctor Nocchi y colaboradores, en 2000, estaba maravillado con
la calidad del texto y de los casos clínicos presentados. El libro,
en esa ocasión, se transformó en un gran éxito entre el público y
la primera edición se agotó rápidamente. En todos los lugares que
visité en estos años (y no fueron pocos), escuché muchos elogios
tanto del libro como del joven profesor, ahora ya reconocido y
admirado a nivel nacional. Desde entonces, Brasil no es más el
mismo. Brasil y su odontología –al contrario de lo que algunos
puedan pensar– son, en la actualidad, mucho mejores, y motivo
de orgullo para aquellos que viven y ejercen aquí esta maravillosa
profesión. El doctor Nocchi –y sus libros– han contribuido sin
duda alguna a que esto suceda.
Estaba feliz y orgulloso en prologar el primer libro;
imaginen ahora que tengo el privilegio de hacerlo por segunda
vez. Esta nueva edición, además de ser más completa, también
es más innovadora (viene con un CD-ROM que detalla en
películas breves todas las técnicas) y, aunque parezca
imposible, considerablemente más bonita y mejor que la
primera.
Pocos autores escriben dos o más libros. Imaginen, entonces,
cuántos logran hacerlos cada vez mejores. El doctor Nocchi
parece haberse especializado en esto: hacer libros cada vez
mejores. Por eso me gustaría, una vez más, recomendar a todos
los estudiantes y clínicos de nuestro querido Brasil que com-
prueben cuanto les digo leyendo el libro. También me gustaría
aprovechar la oportunidad para felicitar a Ewerton, a sus cola-
boradores y a la odontología brasilera por este otro “gol de
antología”.
¡Que Dios los bendiga, y los mejores augurios para el libro!
PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN
LUIZ NARCISO BARATIERI
Profesor Titular de Odontología Restauradora de la
Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, SC, Brasil

En el último siglo, la sociedad organizada sufrió grandes y
profundas transformaciones, la mayoría de ellas con el objetivo
de mejorar y prolongar la vida del ser humano. La odontología
también experimentó y continúa experimentando grandes e
importantes cambios, sobre todo en los últimos treinta años. En
ese aspecto, el hecho más importante fue el reconocimiento de
que la caries dental, una enfermedad multifactorial, puede
evitarse, detenerse o hasta revertirse.
Los cambios que se producen en la sociedad y en la odon-
tología se deben a algunas personas que sueñan y trabajan por
un mundo mejor...: el profesor Nocchi es una de ellas. Él supo,
de forma brillante, escoger un grupo de profesores jóvenes y
talentosos para realizar un libro que llega en un momento
oportuno a ocupar un espacio importante dentro de la odon-
tología brasilera.
El libro tiene 23 capítulos, muy bien escritos y distribuidos
de forma didáctica. Cerca de 1000 fotografías en color y de
excelente calidad ayudan al lector a introducirse en el libro.
Además, el texto está actualizado y muy bien redactado lo que,
sin duda alguna, lo hace más interesante.
Al comenzar la lectura y a medida que iba observando las
ilustraciones me invadió uno de los sentimientos más humanos:
la envidia y, por eso, terminé encontrando en el libro un gran
defecto: ¡no haber sido escrito por nosotros!
Por todo esto, y porque creo que este libro y sus autores
ayudan a escribir un importante capítulo de la historia de
nuestra profesión, tengo el placer y me tomo la libertad de
recomendarlo. Aprovecho también para felicitar a sus autores y
desearles éxito y muchas felicidades.
PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN
LUIZ NARCISO BARATIERI
Profesor Titular y responsable de las
cátedras de Odontología Restauradora de la Facultad de
Odontología de la Universidade Federal de
Santa Catarina, Brasil.

La excelente aceptación por parte de la comunidad odonto-
lógica brasilera de la primera edición de este libro (2000) y de
Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes
(2005) generó en mí dos sentimientos muy intensos: uno, de
extrema alegría, al ver que los libros enriquecieron, de alguna
forma, a muchos estudiantes y clínicos brasileros; y otro, de
gran preocupación, al pensar sobre cómo perfeccionarlos en las
próximas ediciones. Me vi entonces frente a un gran desafío
cuando la Editorial Artmed me pidió que elaborase la segunda
edición del Odontología restauradora: salud y estética.
Comencé reflexionando sobre cuánto había cambiado el
mundo desde el año 2000 hasta ahora y qué esperarían de un
libro los estudiantes de grado y de posgrado y los profesionales
de odontología de hoy. En ese período, hubo una avalancha de
distribución del conocimiento a través de Internet, la aparición
de diversas publicaciones de excelente calidad y un avance
espectacular en la calidad de las presentaciones y los cursos
impartidos en Brasil, tanto desde el punto de vista científico
como de producción visual. Con todo eso en mente consideré
necesario reunir conocimiento y objetividad, coherencia y
espíritu innovador, búsqueda de excelencia y sencillez en el
proceder, además, por supuesto, de mucho trabajo y diversión
en lo que se hace.
La segunda edición de Odontología restauradora se
concibió con la meta de unir esos sentimientos, no sólo con la
reedición del libro producido en 2000, sino reescribiéndolo.
Junto con un grupo de importantes colaboradores y con el
objetivo de aprender más, buscamos actualizar el texto y
escribir sobre temas que no estaban en la primera edición. Para
lograr la objetividad, mantuvimos la estructura de presentación
con íconos en los temas más importantes y una redacción
objetiva, que le permite al lector la consulta rápida. Para
mantener la coherencia entre lo que creemos y lo que hacemos,
incluimos diversas fotografías clínicas con procedimientos rea-
lizados hace varios años. Para no abdicar el espíritu innovador,
buscamos documentar algunas estrategias clínicas que uti-
lizamos en la actualidad y produjimos un CD-ROM con
películas para que este proyecto fuese más didáctico e inte-
ractivo.
La búsqueda de la excelencia (eternamente perseguida por
todos) se refleja en que los casos clínicos tienen mejor calidad
técnica y fotográfica de lo que solían tener; la sencillez radica
en mantener nuestra conducta en relación con nuestros estu-
diantes, colegas y pacientes a lo largo del tiempo. Quiero
expresar mi agradecimiento al profesor Baratieri, no sólo por el
prólogo a esta edición sino, principalmente, porque su ejemplo
de calidad y dedicación a la odontología nos motiva siempre. A
Celso Kiperman y todo el equipo de la Editorial Artmed, por la
amistad, capacidad y dedicación durante la producción de este
libro. A los colegas y amigos de otras facultades y otros estados
que aceptaron participar como coautores en esta edición del
libro. A los colegas Alexandre Masotti, Álvaro Dillenburg,
Andréa Brito Conceição, Juliana Rolla, Mauro Nunes, Patricia
Jardim y Rafael Melara, por su compromiso activo y entu-
siasmo con los proyectos, les agradezco infinitamente el com-
pañerismo, la amistad y el trabajo a lo largo de todos esos años.
Agradezco en especial a Alexandre Masotti, quien me ayudó
intensamente en la elaboración de las películas y fotografías
clínicas. A mi familia –Andréa, Marina, Luana y Felipe–
gracias por la comprensión y el apoyo durante mi ausencia del
hogar mientras preparaba este libro.
En resumen, son 25 capítulos, 600 páginas, más de 2000 foto-
grafías clínicas y un CD-ROM (en portugués) con 18 películas
de procedimientos clínicos realizados con mucha pasión para, de
alguna forma, proporcionar una contribución a los estudiantes de
grado y posgrado y los profesionales de la odontología.
PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIÓN
PROF. DR. EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

En función de la evolución rápida y constante de la ciencia,
está a disposición de los profesionales una impresionante
variedad de información y de nuevos recursos diagnósticos y de
alternativas de tratamientos clínicos. Esto presenta un desafío a
la hora de seleccionar y aplicar de forma correcta estas nuevas
tecnologías. En la actualidad, esto se observa también en el área
de la odontología restauradora. Es una de las especialidades más
importantes dentro de la odontología, incluye procedimientos de
promoción de la salud y la realización de restauraciones con el
objetivo de recuperar la función y la estética dental, que pueden
estar comprometidas. Por lo tanto, es esencial que el profesional
posea una visión amplia de la interrelación de la odontología res-
tauradora con otras especialidades, como periodoncia, oclusión,
endodoncia, materiales dentales, ortodoncia, cirugía, cariología
y prótesis, además del compromiso de tratar al paciente y no solo
a la lesión por caries.
El aparente conflicto entre el uso de sofisticados materiales
y técnicas restauradoras, incluso con la intención de mejorar la
apariencia estética y la adopción de medidas educacionales de
promoción de salud, sólo puede superarse cuando el profe-
sional entiende que el éxito reside en el equilibrio entre
satisfacer la expectativa del paciente y estar comprometido con
una práctica de promoción de salud.
Este libro fue escrito con el objetivo de poner a disposición
de los clínicos y de los estudiantes de grado y posgrado una
visión de la práctica en odontología restauradora aplicada en
este contexto. La participación de colaboradores de gran califi-
cación profesional y que comprenden también la necesidad de
una actuación multidisciplinaria refleja muy bien este objetivo.
El estilo de redacción directo, la inclusión de numerosas
fotografías clínicas y la utilización de íconos para destacar
determinados temas apuntan a proporcionar al lector una
consulta más rápida y didáctica. Lógicamente, no pretendemos
agotar la información al respecto de la odontología restau-
radora actual, pero sí ofrecer un material de consulta sencilla
para orientar al lector. Todo esto se pensó con la intención de
compartir nuestros conocimientos y nuestras dudas, debido a
que si estos quedan restringidos sólo a un grupo de personas
ciertamente no tiene sentido ser profesor, actividad que incluye
la necesidad de revisar el conocimiento científicamente com-
probado, pero también las de generar interrogantes y presentar
nuevas propuestas. Esta postura siempre generará, sin
embargo, un análisis y una consecuente crítica, que puede ser
positiva o negativa. Pero es de esta manera como evoluciona el
conocimiento.
La publicación de este libro marca el final de una larga y
ardua etapa de trabajo y es importante destacar nuestra
felicidad por concretar un sueño junto con los colegas que cola-
boraron en la redacción de diversos capítulos y con tantas otras
personas que trabajaron en forma anónima. Sin duda alguna,
siempre es bueno estar presto a aprender, enseñar, compartir
dudas y certezas y, sobre todo, luchar por un mundo mejor al
lado de muchos amigos. Éste es el espíritu que pretendemos
reflejar en este libro.
PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN
PROF. DR. EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

1 ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 1
Carlos Venturella Leite
2 LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO / 15
Luiz Henrique Burnett (h.)
3 EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO / 31
Nilza Pereira da Costa
4 OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA / 43
Élio Mezzomo
5 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA
ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 63
Marco Antônio Cueva
6 AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO / 87
Clarissa Grassi Soares
7 SISTEMAS ADHESIVOS / 103
Mauro Forgearini Nunes
8 MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA / 117
José Antonio Poli Figueiredo
Fabiana Soares Grecca
ÍNDICE

9 MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS / 133
Hugo Mitsuo Silva Oshima
10 RESTAURACIONES DE AMALGAMA / 149
Alexandre Severo Masotti
11 CONOCER LAS FUENTES DE LUZ / 169
José Carlos Garófalo
Taciana Marco Ferraz Caneppele
12 APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS / 187
Patrícia dos Santos Jardim
13 BLANQUEAMIENTO DENTAL / 203
Álvaro Luis Kroeff Dillenburg
14 RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA
COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES / 231
15 PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA / 265
Alexandre Severo Masotti
16 RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES
ANTERIORES / 287
17 CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA / 323
18 UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL / 351
XVI Í ÍNDICE

19 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD
DENTINARIA Y DE LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS / 375
Alberto Magno Gonçalves
Ilda Machado Fiuza Gonçalves
Cynthia Miranda França
Renato Souza Queiroz
20 MATERIALES RESTAURADORES INDIRECTOS / 391
21 RESTAURACIONES ESTÉTICAS INDIRECTAS EN DIENTES
POSTERIORES / 413
22 LAMINADO CERÁMICO / 441
23 CÓMO RESTAURAR DIENTES TRATADOS ENDODÓNCICAMENTE / 465
Andrea Brito Conceição
João Felipe Mota Pacheco
24 APLICACIONES CLÍNICAS DE LAS FIBRAS DE REFUERZO / 497
Juliana Nunes Rolla
Rafael Melara
25 MANTENIMIENTO PERIÓDICO PREVENTIVO EN ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA / 519
Maria Luiza de Moraes Oliveira
Fernando de Carvalho Oliveira
Fernando de Carvalho Oliveira (h.)
ÍNDICE ANALÍTICO / 533
ÍNDICE Í XVII

1
ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA
EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO
CARLOS VENTURELLA LEITE

CONCEPTO DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
La odontología restauradora se puede definir como la espe-
cialidad odontológica que estudia y aplica de forma integrada
el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico dentales. Los tra-
tamientos preventivos o restauradores deben obtener como
resultado el mantenimiento o el restablecimiento de la forma,
la función y la estética, así como el de la integridad fisiológica
del diente en relación armónica con la estructura dental rema-
nente, los tejidos blandos y el sistema estomatognático.
PAPEL DE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
TRADICIONAL
A lo largo del siglo XX, la caries ha sido predominantemen-
te tratada según un modelo quirúrgico restaurador, que incluía
el diagnóstico de las cavidades por caries, seguido de la remo-
ción de tejido cariado y la confección de restauraciones. Se
estableció una forma mecanizada, como si se fuera a tratar una
enfermedad infectocontagiosa, es decir, todos los pacientes
eran tratados de la misma manera. Este modelo de tratamiento
fracasó, pues en lugar de propiciar un control de la propia
enfermedad, era común detectar nuevas lesiones cariosas en
dientes que habían sido recientemente restaurados. Así, se rea-
lizaban nuevas restauraciones que promovían más desgaste de
estructura dental sana ( ). Cuando este modelo de tra-
Figura 1.1
tamiento se propuso a principios del siglo , la etiología de la
XX
caries no era considerada, ya que el conocimiento de su proce-
so histopatogénico y microbiano era limitado, lo que permitió
que hubiese un ciclo repetitivo en la progresión de la enferme-
dad. Otro inconveniente de esta práctica consistió en que los
principios de preparación cavitaria establecidos por G.V.
Black1
a comienzos del siglo , seguían un patrón con formas
XX
geométricas preestablecidas y con “extensión por prevención”,
es decir, se recomendaba que la extensión de la preparación
incluyera las áreas dentarias menos susceptibles al desarrollo
de nuevas lesiones de caries1
(Figura 1.2). Este hecho conducía
a un desgaste adicional de tejido dental sano y, consecuente-
mente, a la disminución de la resistencia a la fractura de la
pieza restaurada. Con el desarrollo de caries nuevas y fracturas
dentales, se hacían necesarios tratamientos restauradores cada
vez más complejos y de forma repetitiva, lo que muchas veces
ocasionaba la extracción de la pieza dentaria.
Este ciclo restaurador repetitivo, que ha sido bien descrito
por Elderton y que todavía sigue siendo practicado por muchos
profesionales, a largo plazo lleva a una sensación de frustración
tanto para el paciente como para el profesional . Se creía que la
2
práctica de una odontología restauradora tradicional y la visita
periódica al dentista garantizarían una buena salud bucal para
los pacientes. Sin embargo, Eddie demostró en su estudio que
cuanto mayor era la frecuencia de las visitas al dentista menor
resultaba la cantidad de dientes sanos . Se observa entonces,
3
una evidencia negativa del modelo quirúrgico restaurador y se
demuestra que la visita al dentista se traduce en la realización
de nuevas restauraciones. Si el paciente cambia de dentista
regularmente, el efecto es más grave, como lo demostró Davies
en su estudio, al concluir que los individuos que habían cam-
biado de profesional recibieron mayor cantidad de tratamiento
restaurador que aquellos que permanecieron con el mismo den-
tista4
.
Esta situación probablemente se debía a la gran dificultad de
uniformidad en el diagnóstico y el tratamiento de la caries,
aunque el cuadro clínico sea el mismo5
.
Además, el profesional consume un tiempo prolongado para
sustituir las restauraciones. Se estima que el dentista invierte en
promedio un 70% de su tiempo rehaciendo restauraciones. El
cambio de restauraciones puede ocasionar una preparación
cavitaria más extensa y un eventual daño a los dientes vecinos.
También, hay que considerar que el dentista suele creer que
hará una restauración mejor que la anterior, lo que infelizmen-
te no siempre es así. De todas formas, no existe uniformidad en
cuanto al diagnóstico y el tratamiento de la caries entre los
odontólogos; tampoco existen criterios muy bien definidos
para indicar la sustitución de restauraciones antiguas. Esto
seguramente lleva a la sustitución innecesaria de muchas res-
tauraciones que perfectamente podrían ser reparadas y seguir
siendo funcionales en la cavidad bucal. Este importante aspec-
to se analiza con más detalles en el .
Capítulo 23
El razonamiento básico de la práctica del modelo quirúrgico
restaurador se ilustra en el . En él no se consideraba
Cuadro 1.1
la etiología de las enfermedades caries y periodontal, limitán-
dose más al diagnóstico de la cavidad por caries (daño causado
por la enfermedad), a la realización de la preparación cavitaria
para la remoción del tejido cariado detectado clínicamente y a
la determinación de una forma geométrica preestablecida, para
sólo después utilizar el material restaurador ( ).
Cuadro 1.1
Las evidencias del fracaso del modelo quirúrgico restaurador
tradicional, asociadas a la evolución del conocimiento de la
etiología y el diagnóstico de la caries y de la enfermedad perio-
dontal, junto con el desarrollo de técnicas y materiales restau-
radores adhesivos, hacen inevitable el cuestionamiento de esta
práctica.
ODONTOLOGÍA RESTAURADORA: UNA ESPECIALIDAD
DE AMPLIO ALCANCE
Para el estudiante o el profesional perspicaz, una rápida lec-
tura del concepto de odontología restauradora le permite tener
una idea de lo amplia e importante que es esta especialidad
para la formación y el desempeño clínico del dentista. El pro-
fesional que se desempeña en esta área necesita conocer los
mecanismos implicados en la actividad de la caries y de la
enfermedad periodontal, para poder actuar de una manera ade-
cuada en lo que se refiere a la prevención.
Es necesario también el conocimiento de los materiales y las
técnicas disponibles, los cuales están en constante evolución,
para seleccionar y aplicar la mejor opción de tratamiento ante
las necesidades de restauración de cada paciente y su situación
clínica. Una selección correcta del tratamiento restaurador
implica, obligatoriamente, un compromiso de máxima preser-
vación de la estructura dental sana durante su ejecución.
Otro aspecto fundamental es la necesidad de realizar un
mantenimiento periódico −preventivo−, tanto para mantener la
2 I capítulo 1 ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 1.1
Práctica del modelo de odontología restauradora tradicional que lleva a un ciclo restaurador repetitivo. Obsérvese que si no se adoptan medidas de promo-
ción de la salud, ocurren nuevas caries y se realizan procedimientos restauradores cada vez más amplios, lo que compromete la estructura dentaria sana, la
biomecánica y la salud bucal del paciente.

salud bucal del paciente como para propiciar un mejor pronós-
tico de las restauraciones realizadas.
Es fácil percibir que el profesional que desea desempeñarse
en odontología restauradora debe reunir conocimientos de
diversas áreas de la odontología, como cariología, periodoncia,
endodoncia, materiales dentales, oclusión, ortodoncia, radiolo-
gía, implantología, entre otras ( a ). Así, el den-
Figuras 1.3 1.9
tista puede y debe planear los tratamientos de sus pacientes
interactuando con estas diferentes áreas odontológicas y com-
prometerse con una práctica de promoción de la salud.
Esta visión moderna de proceder en odontología restaurado-
ra hace que prácticamente desaparezcan las fronteras, antes
muy bien establecidas, entre los profesionales vinculados con
la odontología restauradora y aquellos que se dedicaban, por
ejemplo, a las prótesis o la prevención. De esta manera, se am-
plían los procedimientos y las alternativas de tratamiento, y se
contribuye a que la formación y la consecuente actuación de
los profesionales vinculados con la odontología restauradora
tengan un papel cada vez más importante en la práctica de una
odontología de buena calidad .
6
EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES
Y DE LOS MATERIALES ADHESIVOS
En función del desarrollo del conocimiento científico referi-
do al proceso dinámico de la caries, sobre todo en las últimas
décadas, el profesional pasó a tener más opciones, lo que le
permite la elaboración de un diagnóstico más preciso. La con-
secuencia más importante de esta evolución en la comprensión
de la etiología de la caries es la posibilidad de intervenir en su
proceso evolutivo.
La práctica de la odontología restauradora tradicional se
basaba en el diagnóstico y el tratamiento de la caries, casi
exclusivamente en la reparación de la lesión, es decir, en la
confección de restauraciones de las cavidades cariosas.
El modelo de práctica de la odontología restauradora actual
se vincula con la promoción de la salud y contempla la verifi-
cación de la actividad de la enfermedad y las consecuentes
medidas educacionales y preventivas con el fin de proporcionar
un equilibrio entre el proceso de desmineralización/reminerali-
zación del tejido dental, e impedir la progresión de la enferme-
dad. Estas medidas y los métodos de diagnóstico de la caries se
describen en el .
Capítulo 2
En este modelo de desempeño, el procedimiento restaurador
tiene como objetivo restaurar la forma, la función y la estética
dentales, que han estado eventualmente comprometidas por la
presencia de cavidades producidas por caries, y tratar las lesio-
nes iniciales de forma no invasiva, siempre que sea posible
(Figuras 1.10 a ).
1.12
En relación con las alternativas de materiales restauradores,
es oportuno hacer una comparación entre aquellos disponibles
durante gran parte del siglo , cuando predominó la práctica
XX
de la odontología restauradora tradicional, y los materiales dis-
ponibles en la actualidad.
A lo largo del siglo , el dentista disponía, básicamente,
XX
de la amalgama para los dientes posteriores y del cemento de
silicato y la resina acrílica para los dientes anteriores, como
materiales restauradores directos. El uso de ambos materiales
implicaba la remoción tanto de tejido sano y cariado, con el
objetivo de propiciar una forma de resistencia y de retención
en las cavidades preparadas. Otro objetivo de esta remoción
adicional de tejido dentario sano se vinculaba con el principio
de “extensión para la prevención”.
CUADRO 1.1
PROCEDIMIENTO EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA DE ACUERDO CON EL MODELO QUIRÚRGICO RESTAURADOR
Localizar la cavidad de caries
↓
Realizar la preparación cavitaria
↓
Confeccionar la restauración
No consideraba la etiología de la caries como una enfermedad.
Seguía principios generales, como formas de contorno, extensión por resistencia, forma
de retención y extensión por conveniencia, que implicaban la confección de preparacio-
nes geométricas preestablecidas, además de la“extensión por prevención”
.
Se creía que la remoción del tejido cariado evitaría la progresión de caries.
Figura 1.2
De acuerdo con los principios de preparación cavitaria y de “extensión por pre-
vención” de Black, estaría indicado extender la preparación hasta la línea pun-
teada negra. En el abordaje actual, la preparación de una restauración adhesiva
puede limitarse al área representada por la línea punteada roja.

Con la llegada de la técnica del grabado ácido del esmalte,
preconizado por Buonocore en 19557
, y el desarrollo de las
resinas compuestas, recomendadas en 1963 por Bowen8
, se ini-
ció una nueva era en la odontología restauradora. El dentista
empezó a tener a su disposición técnicas y materiales restaura-
dores que podrían adherirse a las cavidades, sin la necesidad de
realizar preparaciones cavitarias retentivas.
Tras un período de desconfianza en su utilización durante la
década de 1970, particularmente en el sector posterior, se
mejoró la formulación de las resinas compuestas, lo que inten-
sificó su uso en los años ochenta con la introducción de las
resinas compuestas fotopolimerizables . Asociado a estos he-
9
chos, la odontología restauradora experimentó una evolución
significativa en los últimos veinte años en relación con los sis-
temas adhesivos . Estos sistemas presentan en la actualidad
10
capacidad de unión tanto en el esmalte como en la dentina
cuando se emplea la técnica de grabado ácido total, inicial-
mente sugerida por Fusayama . Las ventajas y limitaciones de
11
los sistemas adhesivos se describen en el . Esta evo-
Capítulo 7
lución introdujo grandes cambios en los principios de prepara-
ODONTOLOGÍA RESTAURADORA I 5
Figura 1.3
En pacientes con manifestaciones clínicas de lesiones de caries activas es esen-
cial la interacción entre la cariología y la odontología restauradora para obtener
un buen resultado en el tratamiento. La primera etapa debe incluir medidas de
control de la actividad de caries y, en un segundo tiempo, efectuar eventuales
restauraciones para reparar secuelas de la enfermedad (véase ).
Capítulo 2
Figura 1.4
Situación clínica en que está afectado el espacio biológico. Es fundamental que
el dentista que desee realizar el procedimiento restaurador tenga conocimientos
de periodoncia. Más aspectos importantes de la relación periodoncia-odontolo-
gía restauradora serán abordados en el .
Capítulo 5
Figura 1.5
Paciente joven que sufrió traumatismo en los dientes 11 y 21. Para tomar una
decisión entre realizar un tratamiento radical o conservador de la pulpa expues-
ta, como en este caso, es esencial que el dentista reúna conocimientos en el
área de la endodoncia. Verifique algunas consideraciones importantes de la rela-
ción endodoncia-odontología restauradora en el .
Capítulo 8
Figura 1.6
Paciente en fase final del tratamiento ortodóncico y con necesidad de trata-
miento restaurador para favorecer el resultado funcional y estético. Éste es un
ejemplo de un tratamiento que combina la ortodoncia y la odontología restau-
radora.

ción cavitaria, ya que básicamente pueden limitarse a la remo-
ción de tejido cariado. Las preparaciones empezaron a ser me-
nos invasivas, con preservación de la estructura dental sana.
Además, el desarrollo de sistemas adhesivos con potencial de
unión al esmalte, a la dentina y a los diferentes materiales res-
tauradores (resina compuesta, cerámica, aleaciones metálicas y
amalgama) originó nuevas técnicas restauradoras, como lami-
nados de porcelana, incrustaciones de resina compuesta o por-
celana, prótesis adhesivas y amalgama adhesiva12
(Figuras 1.13
a ).
1.14
Paralelamente a estos desarrollos en el área de la odontolo-
gía preventiva y restauradora también hay que resaltar el cam-
bio de la sociedad como un todo y, en particular, de la deman-
da odontológica. Hoy en día, debido a que el acceso a la infor-
mación científica es más fácil y la competencia en la sociedad
moderna es cada vez más intensa, los parámetros de la salud
bucal ideal sufrieron modificaciones. En la actualidad, los pa-
cientes desean recibir tratamientos restauradores que no com-
prometan la integridad de sus dientes, lo que podría definirse
como un concepto de “restaurar preservando” ( ).
Figura 1.15
Otra demanda frecuente de los pacientes es la realización de
procedimientos restauradores que mejoren su apariencia estéti-
ca. Esto es, con certeza, el reflejo del impacto de los medios de
comunicación, que asocian la estética al estado de salud y al
éxito en una sociedad muy competitiva, así como a la evolución
de los materiales y las técnicas restauradoras disponibles para
satisfacer esta demanda.
Por lo tanto, ante estas modificaciones profundas por parte
de los pacientes, que ejercen una “odontología de elección”, y
da la evolución del conocimiento científico de la etiología de la
caries, así como de los materiales y técnicas restauradoras
adhesivas, el profesional que actúa en el área de la odontología
restauradora debe ofrecer un desempeño vinculado con la pro-
moción de la salud y de parámetros de excelencia en la restau-
ración, acorde con los deseos de la sociedad.
De este modo, por todo lo expuesto se deben introducir
modificaciones en el algoritmo de la odontología restauradora
actual. En el se muestra el algoritmo básico que se
Cuadro 1.2
enseña en la asignatura de Odontología Restauradora de la
Facultad de Odontología de la Universidad Federal do Rio
Grande do Sul (FO/UFRGS), Brasil.
El principio de la práctica de la odontología restauradora
debe estar vinculado con la promoción de la salud y la restau-
ración de eventuales daños causados por caries, para restable-
cer la forma, la función y la estética dentales. Para esto es nece-
sario analizar primero si el paciente presenta caries activas. Los
criterios para esta evaluación se discuten en detalle en el Capí-
tulo 2.
Figura 1.7
Para mantener el equilibrio oclusal existente, el dentista debe detectar los con-
tactos oclusales antes de la realización del procedimiento restaurador para evi-
tar eventuales contactos prematuros en la(s) nueva(s) restauraciones. Observe
algunos puntos importantes de la relación oclusión-odontología restauradora en
el .
Capítulo 4
Figuras 1.8 y 1.9
Ejemplos de situaciones clínicas en las que existe combinación de la implantología y la odontología restauradora para un resultado más estético y funcional. Los
implantes atornillados cubiertos con resina compuesta favoren la estética. Los laminados de porcelana en los dientes 11 y 21 pueden complementar el tratamiento
asociado con prótesis implantosoportadas en los dientes 12 y 22, por ejemplo. Casos gentilmente cedidos por los doctores Oswaldo Scopin y Sydney Kina.

Si el paciente presenta señales de actividad de caries y lesio-
nes, es importante determinar la localización, el tipo y la exten-
sión de la lesión cariosa por medio de exámenes clínicos y
radiográficos o métodos complementarios de diagnóstico. Sólo
entonces podremos decidir la conveniencia de realizar el pro-
cedimiento restaurador.
Únicamente en situaciones clínicas especiales, en las que la
cavidad de la caries está en la dentina, pero con acceso fácil a
una perfecta limpieza, está localizada en un sitio que no perju-
dica la estética y la función, y por lo tanto, la pieza no presen-
ta riesgo de fractura o sensibilidad dolorosa, es posible no indi-
car el tratamiento restaurador.
Sin embargo, estas lesiones localizadas en dentina suelen
alterar significativamente la forma, la función o la estética den-
tal, por lo que requieren muchas veces un procedimiento res-
taurador.
También es necesario indicar qué técnica restauradora será
empleada, si directa o indirecta. En términos generales, la téc-
nica directa presenta menor costo y permite la confección de
preparaciones cavitarias más conservadoras. No obstante, la
técnica indirecta puede posibilitar un mejor comportamiento
mecánico de la restauración a largo plazo, y por eso estaría más
indicada para restauraciones amplias.
Siguiendo esta línea de raciocinio, la etapa siguiente será la
selección del material restaurador. En esta etapa el dentista
debe considerar, principalmente, la localización y extensión de
la lesión cariosa, debido a que estos factores servirán como
guía para obtener el mejor acceso a la remoción del tejido
cariado, así como para el tamaño de la cavidad a ser prepara-
da. Es esencial que el profesional mantenga el compromiso de
“restaurar preservando”, es decir, minimizar al máximo la re-
moción de tejido dentario sano durante la etapa de la prepara-
ción cavitaria. Lógicamente, las características inherentes de
los diferentes materiales restauradores, como resistencia al
desgaste, potencial adhesivo a la estructura dental, estética,
costo, entre otros, son esenciales para permitir una correcta
selección.
Lo más importante es que el dentista entienda que sólo él
podrá establecer los principios de preparación cavitaria que van
a ser seguidos, es decir, la preparación cavitaria debe ser eje-
cutada en función de la situación clínica, el tipo de material y
la técnica restauradora empleada. Por lo tanto, las reglas rígi-
das de principios de preparación cavitaria que siguen formas
geométricas preestablecidas y “extensión por prevención”
deben quedar olvidadas. El profesional debe conjugar los cono-
cimientos de la etiología de la caries con los materiales denta-
les con el fin de seleccionar la mejor opción de material y téc-
nica restauradora para cada tipo de paciente y situación clínica.
Luego adecuará la preparación cavitaria de acuerdo con esta
selección.
La realización del procedimiento restaurador debe seguir un
protocolo clínico bien establecido, que será presentado en este
Figura 1.10
Restauración de amalgama con presencia de caries
en la superficie distal del 36.
Figura 1.11
Tras la remoción de la lesión de caries en distal del
36, es posible observar la lesión de caries en la
superficie mesial del 37. En un modelo de procedi-
miento de odontología restauradora actual, se opta
por un tratamiento no invasivo de esta lesión, ya que
se encuentra limitada al esmalte y sin cavitación.
Figura 1.12
Restauración finalizada con resina compuesta direc-
ta del 36.

libro en los diferentes capítulos que abordan las técnicas res-
tauradoras.
El compromiso del profesional que actúa en el campo de la
odontología restauradora con su paciente no finaliza con la rea-
lización de eventuales restauraciones, ya que él mismo debe
ejecutar un programa de mantenimiento periódico y preventi-
vo, tanto desde el punto de vista de la salud como de las res-
tauraciones de su paciente a lo largo del tiempo. Los criterios
para la realización de un programa de mantenimiento se abor-
dan en el .
Capítulo 25
Ante esta nueva línea de procedimiento en odontología res-
tauradora entendemos que habrá que cuestionar la comunica-
ción de los principios de preparación cavitaria de Black1
de
principios del siglo , principalmente en relación con la cla-
XX
sificación de las cavidades sugeridas por el mismo autor pre-
sentadas a continuación.
• Cavidad de clase I: cavidades preparadas en regiones de
pequeños surcos y fisuras, en la cara oclusal de premola-
res y molares, 2/3 oclusales de la cara vestibular de mola-
res y cara palatina de incisivos superiores; ocasionalmente
en la cara palatina de los molares superiores ( ).
Figura 1.16
• Cavidad de clase II: cavidades preparadas en las caras
proximales de premolares y molares ( ).
Figura 1.17
• Cavidad de clase III: cavidades preparadas en las caras
proximales de incisivos y caninos sin remoción del ángulo
incisal ( ).
Figura 1.18
• Cavidad de clase IV: cavidades preparadas en las caras
proximales de incisivos y caninos con remoción y restau-
ración del ángulo incisal ( ).
Figura 1.19
• Cavidad de clase V: cavidades preparadas en el tercio
gingival de las caras vestibular y palatina de todos los
dientes ( ).
Figura 1.20
En este contexto, es necesario intentar modificar la línea de
razonamiento de la práctica de la odontología restauradora,
incluso con la alteración de la nomenclatura de las cavidades.
Es inadmisible que actualmente los dentistas aún se refieran a
la confección de cavidades utilizando la denominación pro-
puesta por Black a inicios del siglo . Por ejemplo, si conti-
1
XX
nuamos refiriéndonos a una cavidad de clase II, lo que inme-
diatamente pensamos es la ejecución de una preparación cavi-
taria con una forma geométrica preestablecida con “extensión
por prevención”.
Siguiendo la clasificación de Black1
, en las lesiones de caries
localizadas en las caras proximales de premolares y molares se
preparan las cavidades de clase II, que comprenden la remo-
ción de la cresta marginal y se extienden a las caras proxima-
les y oclusal. Actualmente, por todo lo descrito con relación al
conocimiento científico de la etiología de la caries y de la evo-
lución de los materiales y técnicas restauradoras adhesivas,
existen varias alternativas de preparación cavitaria para esta
situación clínica –preparación “tipo túnel”, “acceso directo”,
“acceso vestibulolingual”, “microcavidad”, “cavidad compues-
ta” y “compleja” . Este ejemplo ya permite una evaluación del
−
cambio drástico y significativo de las posibilidades restaurado-
ras y consecuentes formas de preparación cavitaria existentes
Figura 1.13
Aspecto final de una incrustación de resina. La evolución de los sistemas adhe-
sivos y de los materiales restauradores indirectos permite el creciente uso de las
técnicas indirectas.
Figura 1.14
Aspecto final de tres laminados de porcelana. Las técnicas restauradoras adhe-
sivas con porcelana tuvieron un gran avance gracias al desarrollo de los siste-
mas adhesivos.
• De un modo general, las lesiones de caries limitadas al
esmalte son tratadas de forma no invasiva. Este tratamiento
comprende el uso de flúor como agente terapéutico (fluor-
terapia) y la adopción de medidas educacionales para el
paciente relativas a la dieta y la higiene, además del control
profesional.
• Las lesiones de caries que engloban la dentina exigen,en su
gran mayoría, una intervención restauradora.
CONSEJO CLÍNICO

Figura 1.15
Práctica del modelo de procedimiento de la odontología restauradora
contemporánea, donde se efectúan procedimientos restauradores
adhesivos que permiten la preservación de estructura dentaria sana y
favorecen el comportamiento biomecánico de la pieza dentaria a largo
plazo. Otro aspecto de suma importancia es adoptar medidas de con-
trol de la actividad de caries, para que no ocurran nuevas lesiones
cariosas en las piezas vecinas y así evitar caer en el error de un ciclo
restaurador repetitivo.
CUADRO 1.2
ESQUEMA RESUMIDO DE LA LÍNEA DE PROCEDIMIENTO DE LA ASIGNATURA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA DE LA FO/UFRGS, BRASIL
Determinar la actividad de caries
Con actividad
Localizar la lesión cariosa
Determinar el tipo de lesión de caries
Activa
Determinar la extensión de lesión de caries
En dentina
Tratamiento restaurador
Seleccionar la técnica restauradora
Seleccionar el material restaurador
Seleccionar y ejecutar la preparación cavitaria
Confeccionar la restauración
Programa de mantenimiento
Sin actividad
Superficie oclusal, proximal, cara libre
o radicular
Inactiva
En esmalte
Tratamiento no restaurador
Directa o indirecta
Resina compuesta, amalgama, ionómero,
porcelana o liga metálica
Medidas educacionales para mantenimiento
de la salud y control profesional
Medidas educacionales para mantenimiento
de la salud y control profesional
Fluorterapia + medidas educacionales para
control de la actividad de la caries + control
profesional

actualmente, en comparación con aquellas propuestas por
Black1
.
Con el propósito de adecuar la nomenclatura y, consecuen-
temente, la comunicación entre los profesionales que actúan en
el área de la odontología restauradora respecto a los tipos de
cavidades preparadas ante diferentes situaciones clínicas, he-
mos establecido una nueva clasificación de cavidades.
CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES
• Cavidad de tipo I: cavidad preparada en la superficie oclu-
sal de premolares y molares. Ésta puede subdividirse en:
− sin compromiso de la cúspide ( ),
Figura 1.21
− con compromiso parcial de la cúspide ( ).
Figura 1.22
• Cavidad de tipo II: cavidad preparada en la(s) superfi-
cie(s) proximal(es) de premolares y molares. A la vez se
subdivide en:
− sin compromiso de la cresta marginal, como ejemplos
están las cavidades tipo “vestibulolingual”, “túnel” y
“acceso directo” ( a ),
Figuras 1.23 1.25
− con compromiso de la cresta marginal, por ejemplo, las
cavidades “microcavidad”, “compuesta” y “compleja”
(Figuras 1.26 a ).
1.28
• Cavidad de tipo III: cavidades preparadas en las superfi-
cies proximales de dientes anteriores sin remoción del
ángulo incisal ( ).
Figura 1.29
• Cavidad de tipo IV: cavidades preparadas en las superfi-
cies proximales de dientes anteriores con remoción del
ángulo incisal ( ).
Figura 1.30
• Cavidad de tipo V: cavidades preparadas en las superficies
vestibular o lingual de todas las piezas dentarias ( ).
Figura 1.31
En esta nueva clasificación de cavidades, hemos realizado
intencionadamente pequeñas modificaciones a la que había sido
Figura 1.16
Cavidades de clase I de Black.
Figura 1.17
Cavidades de clase II de Black.
Figura 1.18
Cavidades de clase III de Black.
Figura 1.19
Cavidades de clase IV de Black.

Figura 1.21
Cavidad de tipo I: sin compromiso de cúspide.
Figura 1.22
Cavidad de tipo I: con compromiso parcial de cúspide.
Figura 1.23
Cavidad de tipo II: sin compromiso de la cresta marginal. “Acceso vestibulolin-
gual”.
Figura 1.24
Cavidad de tipo II: sin compromiso de la cresta marginal. “Preparación tipo
túnel”.
Figura 1.25
Cavidad de tipo II: sin compromiso de la cresta marginal. “Acceso directo.”
Figura 1.20
Cavidades de clase V de Black.

Figura 1.27
Cavidad de tipo II: con compromiso de la cresta marginal. “Compuesta”, es
decir, dos caras de la pieza dental están incluidas en el preparación.
Figura 1.26
Cavidad de tipo II: con compromiso de la cresta marginal. “Microcavidad.”
Figura 1.28
Cavidad de tipo II: con compromiso de la cresta marginal. “Compleja”, es decir,
tres o más caras de la pieza dental están incluidas en la preparación.
Figura 1.31
Cavidad de tipo V.
Figura 1.30
Cavidad de tipo IV.
Figura 1.29
Cavidad de tipo III.

propuesta por Black ya que su uso en el medio odontológico
internacional es un hecho consagrado. Esta clasificación tam-
bién permite que el profesional localice de forma rápida y sen-
cilla la región del diente en la que estamos clasificando la cavi-
dad, pues básicamente usamos el mismo número de clases y
localización en la pieza dental propuesto por Black1
. Sin embar-
go, creemos que la diferencia fundamental está en las cavidades
de tipo I y II. Sugerimos subdivisiones que van al encuentro de
las diferentes alternativas de materiales restauradores y de los
tipos de preparación cavitaria que existen actualmente, en fun-
ción de la evolución del conocimiento de la etiología de la caries
y de los materiales restauradores adhesivos. En la cavidad tipo
V, hemos incluido no solo el tercio gingival, como había sido
propuesto, sino también toda la superficie vestibular o lingual.
Esto permite que el profesional esté preparado para la realidad
clínica actual. Tal aspecto es de extrema importancia, tanto para
el dentista como para el estudiante. Es importante ofrecer una
práctica clínica coherente y establecer una adecuada selección
del material restaurador y del tipo de preparación cavitaria, de
acuerdo con la línea de procedimiento de la odontología restau-
radora actual, presentada en el . Así el profesional
Cuadro 1.2
puede “descontaminarse” de los dogmas de las preparaciones
cavitarias y de la indicación de los materiales restauradores
aprendidos durante su formación académica e incorporar de este
modo las nuevas opciones restauradoras disponibles, vinculadas
con la filosofía de “restaurar preservando”. El estudiante entre-
nado en esta línea y que usa esta nueva clasificación de cavida-
des es capaz de desarrollar un espíritu crítico ante la necesidad
de seleccionar un material restaurador y el tipo de preparación
cavitaria que contemple la realidad del paciente y de la situación
clínica. Tal viene siendo nuestra observación desde que hemos
adoptado esta línea de procedimiento y comunicación en la
asignatura de Odontología Restauradora de la FO/UFRGS,
tanto en la graduación como en el curso de posgrado.
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12. ASCHHEIM, K.W.; DALE, B.G. Esthetic dentistry: a clinical
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Febiger; 1993.

2
LA CARIES: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
LUIZ HENRIQUE BURNETT (h.)
EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

INTRODUCCIÓN
Actualmente, para permitir un desempeño verdaderamente
amplio y que promueva la salud, es esencial conocer el proce-
so de desarrollo de la caries. Desde hace muchos años obser-
vamos que, a pesar de los esfuerzos de los programas de pre-
vención odontológicos, la caries dental todavía es la principal
responsable de la pérdida de los dientes. Por lo tanto, es nece-
sario que el profesional entienda en primer lugar el concepto de
caries y luego los mecanismos involucrados en su evolución,
con el objetivo de evitar su instalación, interferir en su progre-
sión o reparar sus secuelas cuando sea necesario1
. La caries es
el resultado de un proceso dinámico en el que los microorga-
nismos, transmisibles o no, presentes en la placa dental pueden
llevar a un disturbio del equilibrio entre la fase mineral del
diente y el medio bucal circundante a través de la producción
de ácidos por parte de la microbiota. Se trata, por lo tanto, del
producto directo de la variación continua del pH de la cavidad
oral, resultado de sucesivos ciclos de desmineralización y de
reprecipitación sobre la superficie dental de minerales presen-
tes en la saliva, como el calcio y el fosfato. Consecuentemente,
el equilibrio fisiológico del proceso de desmineralización-re-
mineralización puede ser restaurado y traducirse clínicamente
como una lesión “inactiva”. Estas manifestaciones suceden a lo
largo del tiempo.
El patrón de las caries dental depende del tipo de diente y de
la superficie en la que se instala. En la actualidad, se sabe que
no todas las superficies dentales son igualmente susceptibles de
sufrir una caries y que el modo de distribución del ataque cario-
génico dentro de la población influencia el tipo y la compleji-
dad del tratamiento por emplear. De modo simplificado, hay
tres zonas de mayor susceptibilidad de desarrollo de lesiones
cariosas, ya que son áreas de retención de alimentos y de acu-
mulación de placa bacteriana: las áreas en dirección cervical
del punto de contacto, cara oclusal de piezas en erupción y a lo
largo del margen gingival.
Es interesante resaltar que los datos de algunos países indus-
trializados demuestran que en las dos últimas décadas la pre-
valencia de caries dental ha disminuido, aunque siga siendo
una enfermedad crónica en la población. Esto demuestra que
aunque exista una mentalidad restauradora a nivel mundial los
tratamientos estratégicos de prevención tuvieron éxito. De esta
manera, el tratamiento restaurador no mejorará el patrón de sa-
lud del individuo si éste no está incluido en un programa de
prevención de caries y enfermedad periodontal.
DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE CARIES
Las informaciones sobre el estado general de salud del
paciente y de las manifestaciones de la enfermedad detectables
clínicamente son de extrema importancia para establecer el tra-
tamiento que se empleará. Por eso, el profesional debe conocer
a fondo el proceso evolutivo de la caries y los medios que pro-
picien un examen clínico eficiente. Un diagnóstico adecuado
permitirá al dentista un abordaje más preciso, ya que podrá
saber el grado de compromiso de la estructura dentaria afecta-
da, principalmente en lo que se refiere a la profundidad de la
lesión y a posibles reacciones del complejo dentinopulpar. Esto
seguramente despertará en el profesional la conciencia sobre
las limitaciones e indicaciones de un determinado tratamiento
en que el patrón de la actividad de caries de un paciente deter-
minará el tipo de tratamiento por emplear en la odontología
restauradora.
Sin embargo, es necesario resaltar que las lesiones activas en
esmalte y en dentina podrán interrumpirse cuando el factor
etiológico sea removido. Para esto es de gran importancia el
control de la placa, la dieta y la presencia de flúor, principal-
mente con el objetivo de mantener el pH de la placa en un valor
superior al nivel crítico (4,5-5,5), según la presencia o ausencia
de flúor en la cavidad oral2
.
LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE
OCLUSAL
Desde la época de G. Black, la odontología experimenta un
desafío: la comprensión del proceso de desarrollo de la lesión
cariosa en la superficie oclusal. Los procedimientos de exten-
sión por prevención, y más tarde la odontología profiláctica,
eran los únicos métodos para intentar paralizar el desarrollo de
la lesión debido a las irregularidades estructurales de la super-
ficie oclusal, como surcos, fosas y fisuras ( ). La pre-
Figura 2.1
sencia de estos accidentes anatómicos en premolares y molares
propicia la retención de placa bacteriana y residuos alimenta-
rios, aun de modo no visible, y tiene una estrecha relación con
la caries dental . Sin embargo, la placa bacteriana localizada en
3
el fondo de los accidentes anatómicos no es viable, ya que está
compuesta por bacterias fantasmas sin núcleos y calcificacio-
nes. Pero ¿no sería la profundidad de la fisura lo que determi-
na una mayor acumulación de placa o un posible desarrollo de
la enfermedad? El modo de progresión de la caries en estas
superficies ocurre a expensas de las paredes laterales de la
entrada de la fisura, del local de acceso a la remoción de placa
y de la acción del flúor (
4
Figuras 2.2 A, B, C). La pérdida mine-
ral de la pieza dental empieza cuando el pH baja de 4,5 o 5,5,
en función de la presencia o no de flúor en la cavidad bucal.
Debido a algunas características presentes en la saliva, como su
capacidad antimicrobiana, efecto tampón y la presencia de
minerales, asociados al efecto tópico del flúor y otras medidas
preventivas, puede darse la saturación en el medio y después la
remineralización superficial de la lesión cariosa ( ).
Figura 2.3
Por eso es importante un diagnóstico precoz de las lesiones
para que se pueda controlar la enfermedad con mayor facilidad,
con la condición de que exista una buena orientación por parte
del profesional.
LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE
PROXIMAL
La caries proximal se localiza preferentemente en la región
más cervical y vestibular del punto de contacto, debido a la
mayor acumulación de placa bacteriana en estas áreas. La pro-
gresión de las lesiones proximales es un proceso lento y una
gran parte de ellas permanecen inalteradas durante largos pe-

Figura 2.1
Presencia de lesión por caries en la superficie oclusal. Obsérvese la mancha blanca que evidencia una lesión activa.

ríodos5
. Hay que considerar que aun estudios epidemiológicos
en países industrializados muestran que la progresión de la
lesión proximal es muy lenta y por eso hay tiempo suficiente
para intentar un procedimiento no invasivo6
. También cabe
resaltar que la velocidad de progresión varía entre los indivi-
duos ( ). Esto se debe a que las personas están some-
Figura 2.4
tidas a una serie de factores como el flúor y las variaciones en
la dieta que interfieren en el proceso de desmineralización y
remineralización de la superficie dental. Estas variables influ-
yen directamente en el proceso y en el metabolismo bacteria-
no, factores esenciales para la producción de ácidos.
LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE RADICULAR
La caries radicular presenta mayor prevalencia en pacientes
mayores, pues factores como la retracción gingival con exposi-
ción de la superficie radicular al medio bucal favorecen la acu-
mulación de placa bacteriana sobre la región más cervical de
los dientes por ser una área con tendencia a la acumulación
de restos alimenticios ( ). El cemento expuesto al
7
Figura 2.5
medio bucal es muy susceptible a la pérdida mineral resultante
del metabolismo bacteriano. Sin embargo, la formación de
caries en cemento es difícil de diagnosticar debido a la delga-
dez de esta estructura (20-50 µm). Así, cuando se llega a detec-
Figura 2.2
Vista por oclusal y por palatino , con fractu-
(A) (B)
ra de la cúspide mesiopalatina y lesión por caries en
la superficie oclusal. Obsérvese el patrón de
(C)
progresión de la lesión a expensas de las paredes
laterales de la fisura.
Figura 2.3
Ilustración esquemática del proceso de desmineralización-remineralización en
la superficie de esmalte y dentina.
Figura 2.4
Lesiones de caries en las superficies mesial y oclusal del 25. Obsérvese la posi-
bilidad de visualización de la lesión por caries proximal por oclusal, lo que evi-
dencia su extensión.

tar la lesión, seguramente habrá alguna zona afectada en la den-
tina8
. Las lesiones suelen aparecer en zonas retentivas de la
unión amelocementaria, que corresponde a la zona de pérdida
de inserción gingival. La localización habitual de estas lesiones
está en los molares inferiores y las piezas menos afectadas son
los incisivos inferiores .
9
Desde el punto de vista clínico, se observa que las lesiones
cavitadas en dentina son planas y anchas, con la característica
forma de un plato. Las lesiones activas incipientes presentan
una coloración que va del amarillo al marrón y muchas veces
la superficie se encuentra cubierta por placa bacteriana, sin
cavitación aparente. Las lesiones activas cavitadas están bien
definidas y en la exploración son de consistencia superficial
blanda. La lesión inactiva presenta una superficie lisa y bri-
llante, con márgenes lisos y coloración oscura, que va del
marrón al negro. Su progresión es lenta debido a la facilidad
con que la saliva se retiene en este formato de lesión cariosa,
lo que contribuye así a que el efecto tampón, así como las
enzimas antimicrobianas, pueda actuar sobre los microorga-
nismos y sus productos . Se creía que el pH crítico para la
7,8
pérdida mineral en la superficie radicular era de alrededor de
6,7; sin embargo, el trabajo de Aamdal-Scheie y cols. cues-
10
tiona este valor al sugerir que el pH crítico sería similar al de
la superficie del esmalte. El mecanismo de desmineralización-
remineralización de la superficie radicular se ilustra en la
Figura 2.6.
VALIDACIÓN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE CARIES
La realización de un diagnóstico preciso es una etapa bas-
tante difícil. Por tratarse de una enfermedad con un proceso
dinámico de desmineralización y precipitación de minerales
sobre la superficie dentaria pueden ocurrir lesiones considera-
das subclínicas a nivel microscópico, sin que el profesional
tenga medios clínicos para su detección. De esta manera han
sido creados métodos de diagnóstico de caries. No obstante,
éstos presentan errores inherentes y por eso no es posible esta-
blecer con precisión absoluta si un paciente tiene o no activi-
dad de caries. Para la evaluación actual de estos métodos, se
utilizan las terminologías expuestas en la Tabla 2.1.
Además, el cambio en la prevalencia y el patrón de caries ha
propiciado el desarrollo de métodos de diagnóstico cada vez
más sofisticados, que permiten la detección precoz de peque-
ñas lesiones en estado inicial.
DIAGNÓSTICO VISUAL Y TÁCTIL
Éstos son los métodos clásicos de diagnóstico, en los que la
presencia o ausencia de lesión cariosa puede estar representada
por:
• Lesión de caries activa (mancha blanca): se presenta
como una mancha opaca, rugosa, ubicada principalmente
en zonas de mayor dificultad de limpieza y puede asociar-
se a gingivitis ( y ).
Figuras 2.7 2.8
• Lesión de caries inactiva (mancha blanca): puede pre-
sentarse como una mancha pigmentada o de coloración
clara, en que la superficie de esmalte se encuentra brillan-
te, lisa o pulida ( ).
Figura 2.9
• Lesión de caries activa con cavitación: coloración
clara, fondo blando, con presencia de mancha blanca acti-
va en los bordes ( y ).
Figuras 2.10 2.11
• Lesión de caries inactiva con cavitación: coloración
oscura, fondo endurecido al sondaje o exploración, con
márgenes definidos, sin el halo de mancha blanca activa en
los bordes de la cavidad ( ).
Figura 2.12
Hay que subrayar que para una adecuada observación de los
aspectos clínicos de las lesiones, principalmente en esmalte, es
fundamental el secado de las superficies con chorros de aire
después de una profilaxis previa. En este sentido, es importan-
te entender que el índice de refracción de la luz en los prismas
LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO I 19
Figura 2.5
Lesión por caries en la superficie radicular.
Figura 2.6
Ilustración esquemática del proceso desmineralización-remineralización en la
superficie radicular.

de esmalte sano es de 1,62, pero cuando la superficie dentaria
está bajo proceso de desmineralización, que aumenta los poros
y los espacios intercristalinos, existe una acumulación de agua
en estos vacíos, cuyo índice de refracción es de 1,33. Esta agua
será sustituida por el aire, con un índice de refracción de 1,0,
por lo que la translucidez estará disminuida y dará lugar a una
opacidad, que denota una lesión de caries. De este modo, la
porosidad es un importante aliado en el diagnóstico de la pér-
dida mineral del esmalte, por lo que debemos tener en cuenta
la clasificación sistemática adoptada por Consolaro y Fejer-
8
skov y Nyvad7
(véase “Consejo clínico”).
Cuando podemos visualizar clínicamente una mancha blan-
ca activa, aunque no hayamos secado la superficie, significa
que la lesión se encuentra en un estado bastante avanzado de
pérdida mineral.
En la actualidad, los exámenes visual y táctil han sido califi-
cados como métodos dudosos de diagnóstico de lesión por
caries, principalmente en superficies oclusales y proximales.
Para aumentar la sensibilidad del examen visual es recomenda-
ble realizar un examen radiográfico. Además, deberá realizar-
se, en caso de cavidades, el examen de consistencia del tejido,
es decir, si está blando o duro. No obstante, el examen visual
suele ser más específico que sensible, pues en la mayoría de los
casos permite la identificación de las lesiones que son real-
mente caries, pero identifica un número limitado de lesiones.
Sin embargo, se sigue utilizando el explorador para la detec-
TABLA 2.1
TERMINOLOGÍA EMPLEADA EN LA VALIDACIÓN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Examen-patrón
Verdadero positivo (VP)
Verdadero negativo (VN)
Falso positivo (FP)
Falso negativo (FN)
Sensibilidad
Especificidad
La gran variabilidad de decisiones entre los profesionales demuestra que los métodos de diagnóstico disponibles actualmente no contemplan el 100% de la natura-
leza dinámica de la caries. Esto se debe, principalmente, a la falta de reproducibilidad de aquéllos, sea por la deficiencia en el aprendizaje del profesional, por falta de
bases científicas que apoyen la utilización de determinados métodos en diferentes situaciones clínicas o incluso por fallos inherentes al método11
.
Examen histológico
Casos diagnosticados con la enfermedad; el examen demuestra que están enfermos.
Casos diagnosticados sin la enfermedad; los resultados del examen por protocolo demuestran que no están
enfermos.
Casos diagnosticados con la enfermedad; el examen demuestra que no están enfermos.
Casos diagnosticados sin la enfermedad; el examen demuestra que están enfermos.
Es la capacidad del método de diagnóstico de identificar individuos realmente enfermos.
Es la capacidad del método de diagnóstico de identificar correctamente individuos sin la enfermedad.
Figura 2.7
Lesión por caries inicial activa (mancha blanca) en los dientes 33 y 34 y cavidad
activa en el 33.
Figura 2.8
El aislamiento absoluto proporciona una visualización aún más evidente de las
lesiones iniciales por caries presentes en los dientes 33 y 34.

ción de una lesión, probablemente por la facilidad de reali-
zación, el desconocimiento de métodos alternativos y, tal vez,
por ser un método considerado fiable por la gran mayoría de
los dentistas .
12
IMAGEN RADIOGRÁFICA
Se trata de un método bastante utilizado entre los profesio-
nales para detectar la presencia o ausencia de caries (Figura
2.13). Las ventajas de este método son, entre otras, detección
del desarrollo de la lesión de caries, ser un método no invasivo,
evaluación de la profundidad de la lesión de la cámara pulpar y
del espacio biológico, identificar la lesión en sitios de difícil
acceso, como los espacios proximales y las cavidades subgin-
givales13
. Por otro lado, es incapaz de detectar una lesión en un
estado precoz de desarrollo, principalmente por una posible
superposición de estructuras mineralizadas sobre el área de
desmineralización incipiente. También presenta deficiencias en
la detección de ausencia o presencia de cavidades proximales,
ya que demuestra sólo la pérdida mineral y no la rotura de la
superficie, que es justamente lo que caracteriza una cavidad14
.
Se debe considerar, además, que el aspecto histológico estará
siempre por delante de la imagen radiográfica, es decir, una
lesión en esmalte puede estar desencadenando una reacción
pulpar, aunque no exista penetración de microorganismos a
nivel dentinario, fenómeno que no se detecta en la radiografía.
Normalmente, la percepción de la presencia y de la extensión
de una lesión por caries en la radiografía hace que el clínico se
vuelva dependiente del valor predictivo de este método auxiliar
de diagnóstico, con el fin de instituir los diferentes tratamien-
tos odontológicos. El profesional dispone de dos radiografías
básicas para esto: las radiografías interproximales y las peria-
picales. Cada una de ellas presenta ventajas y limitaciones, que
serán discutidas con mayor detalle en el .
Capítulo 3
A través de las radiografías no es posible determinar con
exactitud el estado real de las superficies proximales. El au-
mento en el número de diagnósticos falso positivos y falso ne-
gativos puede ocurrir por la disminución del tamaño de la
lesión por caries, lo que demuestra que la indicación del trata-
miento restaurador como terapéutica para una determinada
situación clínica debe de ser muy bien analizada .
13,15
Así, la interpretación radiográfica requiere el conocimiento
de la histopatogenia de la enfermedad, ya que la visualización de
la situación clínica (factores locales) es clave para la decisión
de aplicar o no un procedimiento invasivo.
Un esquema resumido en el que se relacionan los diagnósti-
cos clínico y radiográfico de caries en la superficie proximal,
con sus posibles vías de tratamiento, se ilustra en la .
Figura 2.14
TRANSILUMINACIÓN CON FIBRA ÓPTICA
Desde 1970, cuando Friedman y Marcus publicaron por pri-
mera vez la utilización de la FOTI (fiber-optic transillumina-
tion, transiluminación con fibra óptica) para la detección de
caries, surgieron numerosos estudios sobre el empleo de la luz
como método diagnóstico. Esta luz se trasmite por fibra óptica
y se propaga hacia la superficie y la estructura dental. Las imá-
genes resultantes de la distribución de la luz se usan para el
diagnóstico. El método FOTI enseña las regiones desminerali-
zadas con una coloración oscura. Se caracteriza como un méto-
do de diagnóstico de fácil aplicación, no invasivo y rápido .
16
Figura 2.9
Lesión por caries inactiva (mancha blanca).
Figura 2.10
Lesión por caries activa con cavitación.
• Esmalte + secado por breve período = área opaca (mayor
pérdida mineral con aumento de la porosidad)
• Esmalte + secado por largo período = área opaca (menor
pérdida mineral con porosidad poco aumentada)
CONSEJO CLÍNICO

Figura 2.11
Lesión por caries activa en los dientes 12 y 22, que ocurrió por higienización inadecuada, en función de la posición hacia palatino de estos dientes, lo
que evidencia el proceso dinámico de la enfermedad caries (áreas de desmineralización y remineralización). Obsérvese la condición del periodonto y de
los demás dientes. Una sencilla instrucción para inclinar y actuar con el cepillo dental en esta área podría haber evitado la instalación de la lesión de caries.

Los resultados de la transiluminación demuestran una elevada
correlación con las lesiones proximales detectables con radio-
grafía, con un tamaño correspondiente a la radiolucidez de la
dentina17
. Así se puede concluir que la FOTI puede ser una
buena opción para complementar el diagnóstico de lesiones
cariosas en dentina. Sin embargo, cuando el objetivo sea la
visualización de lesiones incipientes, ésta no será el método
indicado18
. En este campo, se puede aún observar el surgi-
miento de nuevas tecnologías, como la DIFOTI (digital ima-
ging fiber-optic transillumination), la cual analiza en software
los niveles de desmineralización recogidos por una fibra óptica
que está acoplada a una microcámara de vídeo, pero su aplica-
ción aún está en vías de investigación.
FLUORESCENCIA CON LÁSER
El diagnóstico de caries con la técnica de auxilio de fluores-
cencia con láser (LF) y con la de fluorescencia con láser con
uso de colorantes (DELF) permitió la detección de lesiones de
caries incipientes en trabajos in vitro. La DELF se basa en la
penetración de un colorante fluorescente que actúa como agen-
te pigmentante de la lesión y permite que un láser de argón pro-
ceda a una lectura más precisa de la superficie. Este tipo de tec-
nología se emplea de forma experimental para el diagnóstico
de superficies libres y oclusales. En un estudio in vitro condu-
cido por Zandoná y cols. , se buscó establecer la sensibilidad
19
y especificidad de la LF y de la DELF en la detección de lesio-
nes de fisuras de esmalte, en superficies oclusales de 120 mues-
tras, con presencia de placa o sin ella. Se observó que cuando
había placa sobre la superficie oclusal, la sensibilidad de la
DELF (91%) fue mayor que la de la LF (43%), y la especifici-
dad fue de 5% para DELF y 55% para LF. Cuando se removió
la placa de las fisuras, la sensibilidad media de la DELF fue de
82%, y la especificidad aumentó al 51%.
En superficies lisas, la LF presentó una buena correlación
(r = 86%) con microrradiografías utilizadas en la detección de
alteraciones minerales en el esmalte de modelos de caries in
vitro. Ha demostrado ser capaz de detectar el tamaño de la
lesión y el contenido mineral.
Un representante de este sistema de diagnóstico es
DIAGNOdent®20
(Kavo, Biberach, Alemania), que utiliza un
Figura 2.12
Lesión por caries inactiva con cavitación.
Figura 2.13
Radiografía interproximal que presenta radiolucidez compatible con lesión por
caries proximal en los dientes 47, 46 y 45. Obsérvese que la imagen radiolúci-
da en mesial del 47 está limitada a la superficie del esmalte y en distal del 46 ya
existe compromiso de la dentina, mientras que en distal del 45 afecta significa-
tivamente la dentina y está localizada cerca de la pulpa.
Figura 2.14
Ilustración esquemática donde se relacionan los diagnósticos clínico y radio-
gráfico de lesión por caries proximal con sus posibles tratamientos en el área
de la odontología restauradora.
1) Lesión incipiente en esmalte (< 0,5 mm): no detectable por inspección visual
y examen radiográfico. Lesión en esmalte, mitad interna: detectable por
2)
medio de exámenes clínico (separación de las piezas dentales) y radiográfico.
Tratamiento: preventivo (control de placa, fluorterapia, dieta) y seguimiento. 3)
Lesión en esmalte y dentina, mitad externa: detectable mediante exámenes clí-
nico (separación de las piezas dentales) y radiográfico. Tratamiento: preventivo
(control de placa, fluorterapia y dieta) y seguimiento. Lesión en esmalte y
4)
dentina, mitad interna: detectable por exámenes clínico (separación de las pie-
zas dentales) y radiográfico. Tratamiento: restaurador.

láser de diodo para la detección de caries en superficies oclu-
sales ( ). Estudios preliminares
Figura 2.15 in vitro demuestran
una especificidad para lesiones en esmalte del 74% y una sen-
sibilidad del 79% . Reich y cols. realizaron un estudio clíni-
21 22
co en el que examinaron clínica y radiográficamente con
DIAGNOdent a un total de 24 pacientes con 55 dientes poste-
riores con sospecha de presencia de caries. Se realizó una aper-
tura cuidadosa de las fisuras, cuyo diagnóstico era dudoso, con
una piedra de diamante para luego proceder a la inspección
directa de la posible presencia de tejido cariado. Se pudo obser-
var que el láser detectó todos los casos en que la lesión cariosa
estaba presente, antes de la apertura de las fisuras. Éste parece
ser un sistema alternativo interesante, aunque se necesitan más
estudios clínicos que confirmen su eficacia, así como el desa-
rrollo de puntas específicas que permitan el diagnóstico en
superficies interproximales.
DETECCIÓN ELECTRÓNICA DE CARIES
Se trata de un método inicialmente propuesto para la detec-
ción de caries oclusales por medio de la resistencia eléctrica de
la zona a ser examinada. El instrumento comercializado para
este propósito presenta una sonda que se posiciona en sitios
específicos de la cara oclusal, como pueden ser las fisuras.
También existen otros dispositivos que permiten la detección
por superficie y no por zonas específicas. Para que la corriente
eléctrica se propague es necesario un gel que actúe como me-
dio conductor.
Actualmente este método está siendo investigado, ya que se
observó que es posible medir la profundidad de la lesión cario-
sa y después observar los cambios que se vayan sucediendo a
lo largo del tiempo en la extensión de la misma . Clínica-
23
mente, se presenta como una alternativa positiva y promisoria,
sobre todo en relación con el tiempo empleado en el difícil
diagnóstico de las piezas posteriores, como también con la
monitorización del desarrollo de las lesiones detectadas.
Huysmans y cols. realizaron experimentos
24
in vitro con 68
dientes posteriores y observaron que existe una correlación de
nivel moderado a óptimo, si se compara con el examen histo-
lógico de la profundidad de las lesiones por caries. Sin embar-
go, la reproducibilidad de los hallazgos en los estudios in vitro
realizados hasta el presente todavía es cuestionable. Factores
como el tiempo de secado de la superficie, así como la canti-
dad de gel utilizada para la propagación de la corriente eléctri-
ca, todavía no han sido totalmente establecidos.
MÉTODOS NO INVASIVOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA CARIES DENTAL
El tratamiento de la caries sin el uso de materiales restaura-
dores se basa en el concepto de que, en determinadas situacio-
nes clínicas en las que se puede establecer el diagnóstico de la
lesión en su estado inicial, el profesional podrá utilizar un tra-
tamiento no invasivo, que promueva la salud oral del paciente.
El gran aliado de esta técnica es el flúor.
Sin embargo, hay una cuestión fundamental en la odontolo-
gía restauradora: ¿hasta qué estado de progresión clínica de la
lesión se puede intervenir con medidas no invasivas? Ésta es,
sin duda, una cuestión crítica, ya que en diversas situaciones
clínicas las medidas preventivas no pueden auxiliar en el retor-
no del proceso de salud dental. Responder a este interrogante
es complicado, pero el cuidado durante algunos procedimien-
tos puede ayudar al profesional en esta decisión:
• Una interpretación correcta de los signos de la enferme-
dad, con la ayuda de los métodos de diagnóstico descritos,
con énfasis en que las lesiones limitadas al esmalte son las
que tienen las mayores oportunidades de reequilibrio del
proceso de desmineralización-remineralización.
• Las lesiones en el tercio externo de la dentina sin cavidad
en el esmalte presentan muy buenas perspectivas de equi-
librio, en el proceso de desmineralización-remineraliza-
ción, pero se debe tener en cuenta la posibilidad de evolu-
ción de estas lesiones a las llamadas caries ocultas como
resultado del aumento de la reprecipitación de minerales
sobre la superficie de esmalte, el cual se vuelve más resis-
tente a las agresiones del medio. Por todo esto, es funda-
mental evaluar la capacidad de higienización de la zona
afectada por parte del paciente, así como su dieta, el uso de
flúor y la capacidad de la saliva para entrar en contacto
directo con la superficie cavitada.
FLÚOR
El flúor tiene un papel decisivo en el proceso de reducción
de la progresión de las lesiones por caries o la disolución del
esmalte y actúa como un agente cariostático que interfiere en el
equilibrio dinámico de la interfaz entre la superficie mineral y
los fluidos orales, lo que disminuye la tensión superficial de la
superficie dentaria y, consecuentemente, la adhesión de los
microorganismos a ella. Posee efectos enzimáticos, antimicro-
Figura 2.15
Aparato DIAGNOdent (Kavo), el cual utiliza un láser de diodo para el diagnós-
®
tico de caries.

bianos y, en altas concentraciones, efecto bactericida25,26
. Su
aplicación depende de la sal utilizada, de la concentración, del
pH del preparado y de la frecuencia de aplicación. Existe con-
senso entre los investigadores de que el mecanismo de acción
del flúor se debe al suministro en alta frecuencia y en baja con-
centración a través del agua utilizada, pastas dentales, solucio-
nes de enjuague u otras vías, y su presencia constante en la
cavidad bucal es de suma importancia.
APLICACIÓN TÓPICA
Éste es el método directamente relacionado con la práctica
clínica diaria y con el cual el dentista debe estar plenamente
familiarizado para realizar un abordaje preventivo. En este
grupo se incluyen como formas de aplicación tópica los prepa-
rados como soluciones, geles y barnices en altas concentracio-
nes de uso profesional.
Las formas de aplicación tópica más utilizadas por los
pacientes están representadas en la Tabla 2.2.
La frecuencia de aplicación de estos productos estará condi-
cionada por la actividad cariogénica del paciente, así como por
la progresión de las lesiones a lo largo del tratamiento.
El uso de soluciones o geles de flúor a elevadas concentra-
ciones es una opción ventajosa para el tratamiento de los
pacientes con caries activas y son de uso exclusivamente pro-
fesional. La aplicación podrá ser de forma localizada, es decir,
restricta a la lesión, o generalizada, cuando existen varias zonas
de actividad de la enfermedad en la cavidad bucal y la sospe-
cha por parte del profesional, de lesiones subclínicas no diag-
nosticadas.
Existen tres modos de aplicación del gel de flúor: con algo-
dón bajo aislamiento relativo, con cubeta y con cepillo. El
modo de aplicación no influencia en el potencial de inactiva-
ción de la lesión activa, aunque sí está asociado al nivel de
seguridad en relación con la intoxicación aguda y crónica .
27
Sin embargo, es importante definir las líneas de tratamiento,
las cuales estarán diferenciadas para cada paciente. El trata-
miento individual deberá basarse siempre en tres puntos:
1) diagnóstico sobre los factores etiológicos;
2) institución de un tratamiento correcto;
3) evaluación del tratamiento.
Se observa con frecuencia que los tratamientos son estanda-
rizados y por eso no provocan los efectos deseados. Hay que
considerar un tratamiento personalizado ( ).
Cuadro 2.1
TABLA 2.2
FORMAS DE APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR
Concentración de flúor (%)
0,05% NaF (0,023% F)
0,1-0,15% F
0,2% NaF (0,091% F)
0,4% SnF2 (0,097% F)
0,7% NaF (0,31% F)
1,23%
2% NaF (0,90% F)
2% NaF (0,90% F)
5% NaF (2,26% F)
8% SnF (1,94% F)
2
Presentación
Solución para enjuague; uso casero
Dentífricos
Barniz; uso profesional
Gel con pH ácido para aplicación profesional
Gel con pH neutro para aplicación profesional
Solución; uso profesional
Barniz; uso profesional
Gel; uso profesional
Ppm F (partes por millón)
230
1.000-1.500
910
970
3.100
12.300
9.040
9.040
22.600
19.400
No hay diferencia significativa, en cuanto a beneficios, si el
flúor es aplicado bajo la forma de gel,solución o barniz en el
paciente con actividad de caries.La elección de uno de estos
métodos deberá realizarse sobre la base de la aceptación
del paciente, la seguridad de la aplicación, la experiencia del
profesional y el costo del material23,26
.
CONSEJO CLÍNICO

CRITERIOS BIOLÓGICOS PARA LA REMOCIÓN
DE DENTINA CARIADA
La preocupación de los profesionales en relación con la
remoción de dentina cariada es bastante antigua, con informes
desde 1859, cuando sir John Tomes afirmaba: “Es mejor que se
mantenga una capa de dentina pigmentada para la protección
pulpar, en lugar de correr el riesgo de sacrificar el diente”. Sin
embargo, algunas cuestiones como “¿cuánto tejido cariado hay
que remover?”, “¿cómo removerlo?”, “¿hay microorganismos
viables en la dentina remanente?”, “¿estos mismos microorga-
nismos pueden desencadenar una recidiva?” son temas que
continúan sin una respuesta concreta, al punto de justificar las
prácticas utilizadas hasta el presente.
La observación de estudios como el de Besic20
mostró que la
lesión de caries se paraliza de modo gradual o definitivo con
sólo aislarla del medio bucal, aunque los microorganismos per-
manezcan viables. Por otro lado, durante muchos años se sos-
tuvo que el tratamiento restaurador debería consistir en la
remoción de “toda” la dentina cariada y el esmalte sin soporte
dentinario, en función del tipo de material restaurador y por la
intención de “eliminar” la enfermedad.
En relación con la pregunta de cuánto tejido cariado hay que
remover es válido recordar las enseñanzas de Fusayama y
28
Ogawa y cols. . Ellos demostraron que la dentina, al sufrir el
29
ataque carioso, se subdivide en dos capas: una superficial,
denominada “infectada” y que se presenta irreversiblemente
desnaturalizada, sin poder de remineralización, y que debe ser
removida durante el procedimiento restaurador ( ), y
Figura 2 16
.
una capa más profunda, llamada “contaminada o afectada”, la
cual se muestra reversiblemente desnaturalizada y con capaci-
dad de remineralización, por lo que debe ser preservada. Así
queda claro que la invasión bacteriana puede ocurrir incluso en
dentina sana, sin tener que sufrir obligatoriamente una modifi-
cación visible. Lo cierto es que una completa eliminación de
los microorganismos de los túbulos dentinarios es extremada-
mente difícil de realizar con los procedimientos disponibles en
la actualidad, por lo que es oportuno afirmar que el remanente
bacteriano de la dentina endurecida es incapaz de producir la
evolución de una lesión, por lo menos de forma evidente, siem-
pre y cuando la cavidad esté debidamente sellada e impida su
contacto con el medio externo .
20,30
Para contestar a la pregunta cómo remover el tejido cariado
es interesante analizar las ventajas y limitaciones de los princi-
pales métodos de remoción de dentina cariada existentes: el
uso de colorantes, la coloración de las lesiones y la dureza de
la dentina.
La utilización de colorantes para la remoción de dentina ca-
riada fue empleada por primera vez en 1979 por Fusayama , que
28
aplicó fucsina básica al 0,5% en propilenglicol en las lesiones
por caries. Entretanto, por el potencial carcinogénico de esta sus-
tancia, se pasó a utilizar el rojo ácido al 1% en propilenglicol.
Más tarde, debido a los innumerables artículos científicos que
atribuían ventajas a la técnica, ésta pasó a ser difundida a todo
el mundo hasta la actualidad. Técnicamente, el agente pigmen-
tante tiñe sólo la dentina desorganizada, que debe ser removi-
da. Por otro lado, algunos estudios demostraron que el uso de
colorantes puede pigmentar la dentina intertubular profunda, lo
que dificulta la diferenciación entre una dentina blanda y otra
contaminada31,32
. Maltz y cols. mostraron que la utilización de
33
colorantes, como el rojo ácido al 1% en propilenglicol, tiene
gran afinidad por zonas de menor concentración de minerales,
tales como la unión amelodentinaria, la dentina circumpulpar
profunda y las zonas de alto grado de porosidad, como las
lesiones de mancha blanca ( y
Figuras 2.17 2.18). No obstante,
con esta técnica se identificó no sólo la dentina infectada, sino
también las zonas dentinarias intactas. Por lo tanto, la utiliza-
ción de este recurso auxiliar para la remoción de tejido cariado
puede llevar a un desgaste excesivo de la estructura dental
durante la preparación cavitaria, e incluso aumentar el riesgo
de exposición pulpar en caries profundas. Como agravante,
cuando se aplica en dientes anteriores, el colorante puede que-
dar impregnado en la cavidad y dificultar su remoción poste-
CUADRO 2.1
CRITERIOS GENERALES PARA LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
Evaluación del caso
↓
Determinación de la actividad de la enfermedad
(pacientes con caries activas o inactivas)
↓
Tratamiento con flúor individualizado
(pacientes con caries activas)
↓
Instrucción dietética
(preferentemente, realizado con el apoyo de un nutricionista)
↓
Tratamiento restaurador sólo cuando sea necesario
Figura 2.16
Remoción de tejido cariado blando con cureta de dentina.

rior, lo que podría comprometer los resultados estéticos de las
restauraciones.
El criterio de coloración de las lesiones por caries todavía
está vigente como tratamiento y es muy didáctico para la ense-
ñanza. No obstante, puede haber excepciones y algunas cavi-
dades que presentan alteración del color son, en realidad, lesio-
nes no activas ( a ). Así, para asegurar una
Figuras 2.19 2.22
mayor confiabilidad de este método debemos asociarlo al cri-
terio de la dureza superficial.
La dureza superficial es el método más utilizado por los pro-
fesionales para la remoción de la dentina cariada. Presenta ven-
tajas como permitir la remoción de la dentina desorganizada o
infectada y ofrecer una forma de resistencia a la preparación
cavitaria, ya que la dentina remanente se encontrará endureci-
da y por eso no se desplazará después de la confección de la
restauración. Este método, sin embargo, no permite la distin-
ción entre la capa infectada y la profunda, lo que muchas veces
puede llevar a que si el profesional utiliza una cureta de denti-
na muy afilada, remueva la capa no infectada. Así, en la dentina
desmineralizada es muy difícil diferenciar la capa profunda de
la superficial, cuando se utiliza una cureta de dentina o fresa.
Tras la remoción clínica de la dentina infectada, la dureza de la
dentina remanente se sitúa alrededor del 33% al 40% de la den-
Figura 2.17
Presencia de mancha blanca y superficie de esmalte no fisurada teñida con rojo
ácido al 1% (fotografía gentilmente cedida por la profesora doctora Marisa
Maltz).
Figura 2.18
Tras la aplicación del colorante rojo ácido al 1% para la detección de caries, se
puede observar que aunque sea una lesión de caries de pequeña extensión el
colorante penetra hasta el área de dentina circumpulpar adyacente a la pulpa, lo
que evidencia sus limitaciones como medio auxiliar de diagnóstico de caries
(fotografía gentilmente cedida por la profesora doctora Marisa Maltz).
Figura 2.19
Molar sometido a un tratamiento expectante, donde previamente presentaba
lesión por caries profunda. Se utilizó cemento de hidróxido de calcio y cemen-
to de ionómero vítreo.
Figura 2.20
Después de 60 días y de la remoción de la restauración provisoria, se observa
alteración del color en la dentina, pero la cavidad se encuentra inactiva.

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