1. Màster universitari en psicologia, salut i qualitat de vida
Intervenció en psicologia de la salut i qualitat de vida
PAC 1. Zara Casañ García
Cas clínic. “Necessito deixar de fumar”. Preguntes
1. Según esta teoría del comportamiento planificado, Azjen, 1985, 1991, dentro de lo que
llaman modelos de cotinuum, el factor principal que predice el cambio de conducta es,
justamente tener la intención de cambiarla.
Así pues este sujeto SÍ tiene INTENCIÓN de cambiarla, en este caso DEJAR DE FUMAR, de
hecho, ha estado un tiempo máximo de 2 años sin fumar, y se siente cada vez más alejado de
sus amigos que continúan teniendo cierta relación con las drogas.
– Actitud de este sujeto hacia esta conducta: valora positivamente dejar de fumar , ya
que ya lo ha intentado 3 veces, con lo cual SÍ demuestra interés.
– Respecto a la norma social o subjetiva: Por lo que sabemos, tiene tanto interés en dejar
de fumar, y en dejar de lado las drogas en general, que, incluso cada vez se siente más
alejado de su grupo de amigos que sí consumen, es decir, que, aunque esté bien visto
en este círculo, su motivación va más allá.
– Y por último en relación al control de la acción o a la autoeficacia: el individuo no tiene
la confianza en sí mismo de dejar de fumar definitivamente ya que lo ha intentado 3
veces, y las 3 veces ha recaído. Esta autoeficacia está intrísecamente relacionada con el
locus de control del individuo, que, por lo que sabemos de que “sí quiere dejar de fumar
pero se pone nervioso, le cuesta mucho, así que prefiere seguir fumando, desde luego
tiene un locus de control interno bastante inestable e incontrolable, que se podría
resumir en una falta de voluntad importante.
Respecto al tipo de creencias que no propone este modelo, las conductuales y las normativas,
en las primeras en relación a este sujeto, las expectativas de DEJAR DE FUMAR son nulas,
debido a sus anteriores intentos fallidos (valores de resultados). Por lo que respecta a las
creencias normativas con la información que tenemos del sujeto no podemos valorar si su
familia por ejemplo quiere que este paciente deje el hábito de fumar, aunque si por lo que
sabemos su círculo de amigos consume algún tipo de droga, no creo que les importe mucho
que nuestro sujeto fume tabaco.
2. Caso clínico. Fobia Social*
a. Variables Sociodemográficas
Esther, mujer de 30 años. Por lo que sabemos, sufrió abusos psicológicos por parte de su
madre desde la infancia hasta los 21 años, momento en el que se marchó a vivir por su cuenta
en la misma ciudad, pero lejos de casa de sus padres.
Nivel de estudios: Universitarios finalizados
Relaciones familiares: Las relaciones familiares siempre han sido desestructuradas, la
madre, de 53 años, siempre le está reprochando situaciones del pasado, le hace sentir
culpable a la hija de sus “desgracias”, de sus adversidades, de que ahora tenga que estar
cuidando a su padre. La madre de Esther nunca valora que su hija se haya sacado dos
titulaciones superiores universitarias y un postgrado con becas y trabajando para poder
subsistir. Según Esther, para su madre nada es suficiente.
Relaciones sociales: Tiene pocos pero muy buenos amigos y amigas y una pareja estable
desde hace tiempo, pero Esther tampoco quiere “agobiar” a sus amistades con el tema de la
relación de su madre, y cada vez habla menos de ello, aunque cada vez, al parecer, le afecta
más, y desde luego las relaciones que tenía en su antiguo barrio son inexistentes hoy día ya

2. que tiene “pánico” pasar por ese barrio, sin embargo recientemente su empresa se ha
trasladado a esta zona...
Aspectos laborales: Esther tiene una profesión liberal, la cual le ha costado mucho esfuerzo,
cada vez tiene un mayor éxito en su carrera profesional, a pesar de la crisis actual, sin
embargo reconoce que lo que más le gustaría sería que su madre lo reconociera, que le dijera
“lo orgullosa” que se siente de ella.- Tan solo eso, afirma Esther. Necesita de “reconocimiento
familiar”. El “problema” es que ahora, la empresa en la que trabaja, justamente ha sido
trasladada a su barrio familiar “de toda la vida” lo que le genera una situación de angustia
extrema.
b. Exploración física. Antecedentes médicos personales
Tensión arterial: 110-60
Estatura: 1.72
Peso: 70 Kg.
Antecedentes médicos: Desde hace varios meses, en que ha de ir a su antiguo barrio a
diario a trabajar, ha comenzado a tomar ansiolíticos, prescritos por el médico de familia,
debido al ataque en el autobús mientras se acercaba a esta zona.
c. Historia fobia social
Esther pensó que cuando se fuera de casa, hace ya unos 9 años, todos sus problemas entorno
a la relación con su madre desaparecerían, sin embargo, conforme ha pasado el tiempo, esos
problemas no sólo siguen ahí, sino que se han acentuado.
Ahora cada vez que acerca al barrio, se queda físicamente paralizada de brazos y piernas,
muchas veces tartamudea, comienza una sudoración cada vez más intensa. Cuando se va a
acercando sufre una enorme labilidad emocional, y se bloquea, aumentando su ansiedad por
minutos. Ha sufrido en los últimos años verdaderos ataques de pánico horas antes ir a casa de
sus padres, incluso en una ocasión no hace demasiado acabó en urgencias ya que sufrió una
taquicardia y se desplomó en el autobús cuando iba a visitarlos, ahora va todos los días a
trabajar en taxi.
No para de pensar, a modo ya obsesivo que sus amigos de su antiguo barrio, los vecinos y los
comercios donde hasta no hace mucho aún compraba y tenía una buena relación,
aprovechando que iba de visita a casa de sus padres, ahora van a “pensar mal” de ella, ya que
está convencida de que su madre ha hablado fatal de ella, en el sentido de que es mala hija
porque apenas va a ver a sus padres, apenas les llama, etc.). la “gota que ha colmado el vaso”
es que ahora su empresa está ubicada en este barrio y por eso acude a la consulta.
Expectativas de la paciente: Aunque ve difícil acabar con esta situación, tiene la esperanza
de poner fin a esta aversión de alguna manera, es por ello por lo que ha venido con muchas
esperanzas a la consulta.
Técnicas dirigidas a reducir la ansiedad que padece esta paciente
Por la historia de la paciente, tenemos claro que la ansiedad actual se encuentra en la
situación específica de “estar en su barrio familiar” y que el origen de esto es básicamente la
relación con su madre desde hace muchos años.
La situación desde hace varios meses ha empeorado considerablemente, ya que tiene que ir a
diario a este barrio de la ciudad a trabajar. Lo que la paciente está haciendo al iniciar la terapia
es llegar al trabajo varias horas antes de su horario de entrada, pues la empresa está abierta
desde muy temprano, e irse ya al anochecer con el fin de que no la vea ningún conocido de
este barrio.
Vamos a ayudarle con la técnica de la “inundación” acompañada de la “intención paradójica”.
La técnica la llevaremos directamente a cabo “en vivo”, ya que consideramos que esta
“situación” es tan altamente ansiógena para la paciente y tan frecuente que como terapeutas

3. pensamos que se ha de entrar de lleno en ella, además la paciente nos indica en que lo
prefiere así y que, además “no tiene demasiada imaginación”.
Primer paso: elaboración de un listado de estímulos ansiógenos
Jerarquía de estímulos ansiógenos:
1. Coger el transporte público (metro o autobús) para llegar al barrio en vez de un taxi
2. Llegar unos minutos antes a la hora oficial de entrada y no varias horas antes
3. Salir de vez en cuando a tomar café, a comer o a merendar a una cafetería del barrio
4. Ir a comprar a las tiendas del barrio
5. Saludar a las personas que conoces de toda la vida
6. Pasar por la puerta de tus padres sin miedo a reproches
Segundo paso: exponer al sujeto a situaciones reales en las que estén presentes los estímulos
temidos
Debido a la altísima ansiedad que presentaba la paciente en los primeros días, decidimos ir
muy poco a poco. Esto es:
Primera sesión: Esther va de su casa a este barrio en autobús, controlando no llegar varias
horas antes como acostumbra, en vez de en taxi para evitar verse a gente del barrio. Como
terapeuta, le espero en la parada y la refuerzo positivamente:
- Genial Esther, este es el primer paso, el principio de todo lo bueno que va a venir después.
Gracias por hacer el esfuerzo, hasta mañana!.
Segunda sesión: Idem de la primera, la paciente está con muchas palpitaciones y ha de llegar
en condiciones al trabajo.
Tercera sesión: Esther vuelve a ir en autobús al barrio, la espero en la parada y nos vamos a
una cafetería conocida de ese barrio a desayunar. La paciente está cada vez más ansiosa:
– Y si me ve alguien del barrio?, qué pensarán?, creerán que soy “lo peor” por no ir a ver
a mi madre... quiero irme.. tengo ganas de vomitar..
– Esther, no va a pasar nada, nadie va a juzgarte, vamos a desayunar, tranquila.
Cuarta sesión: La paciente vuelve por tercer día consecutivo a coger el transporte público,
tomar algo en una cafetería, donde posiblemente alguien del barrio la conozca y la salude (o
tal vez no).
Esther entra a trabajar, sigue angustiada y con pensamientos de abandonar la terapia, pero
decidimos que al salir de trabajar iremos a comprar por el barrio lo que necesite en estos
momentos en vez de ir a otro lugar. Además al menos 3 días a la semana tendría que hacerlo,
bien acompañada de algún compañero o compañera de la empresa o de su pareja, con la que
hemos hablado previamente para que espere a la paciente al salir del trabajo e ir a comprar o
pasear unos minutos por ese barrio.
Tercer paso: refuerzo positivo por los logros conseguidos
Se refuerza por parte del terapeuta, así como por parte de su pareja y de un par de
compañeros de trabajo que saben lo que le sucede a la paciente en todo momento.
– Lo estás haciendo fenomenal!
– Lo vas a conseguir, ves como no has de esconderte de nada ni de nadie?
– No tienes que dar explicaciones a la gente de este barrio de la relación con tu familia,
Esther, cada uno es libre de pensar lo que le dé la gana!
Cuarto paso: proporcionar información específica sobre los progresos del tratamiento
A través de un “autorregistro” que lleva la paciente de las tareas de exposición
DÍA SITUACIÓN ÍTEM TIEMPO ANSIEDAD (1-10) Antes-Durante-Después
Lunes Llegar en bus 1 30min. 9- 10- 8

4. Viernes Tomar café 2 15min. 10- 7- 6
… … … … …
Junto con la técnica de “la inundación”, aplicamos también la técnica de “la intención
paradójica”, a modo de reforzar la primera.
Así pues en la situación de ir con la paciente a la cafetería o en la situación de pasear por el
barrio e ir de compras, se ha de hacer entender racionalmente a la paciente la situación del
problema así como analizar las soluciones que ésta está poniendo en marcha poco a poco”.
LO QUE LA PACIENTE HA DE CAMBIAR ES LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA Y NO EL SÍNTOMA.
Primer paso: explicación de la dinámica del problema
Como apenas hemos hablado con la paciente en la clínica (a propósito, ya que nos hemos
querido centrar en un trabajo “de campo”, es decir, práctico, desde la primera sesión en que la
recogemos en la parada de autobús, se explica a la paciente “cuál es realmente su problema”.
– Una fobia social, en este caso a este barrio en concreto debido básicamente a tus
acontecimientos familiares traumáticos por lo que nos has contado en la sesión que
hemos tenido en la clínica.
– Entiendo perfectamente cómo te sientes y entiendo que te sientas mal nada más ver
este barrio desde lejos por la carretera, pero no tienes nada que temer, pues si en
verdad tu madre te ha creado mala fama por vuestros problemas personales y los
vecinos del barrio te juzgan y prejuzgan sin conocer verdaderamente los motivos, en
realidad son personas que no vale la pena perder un segundo de tu tiempo, y mucho
menos agobiarte por tener ahora que venir todos los días a esta parte de la ciudad.
– No le debes nada a nadie Esther, vales mucho, mira hasta donde profesionalmente has
llegado y lo que te queda, y te tiene que dar igual lo que el del estanco, la de la frutería
o la de la farmacia piense de tu persona.
– Si tu madre no ha sido capaz de ir a pedir ayuda a un profesional tú sí, y has de
valorarlo mucho. Estás demostrando una gran valentía Esther.
Segundo y tercer pasos: prescribir el síntoma y establecer instrucciones específicas
Se le indica a la paciente que, en el momento en que lleve andando unos minutos por el barrio
y se sienta angustiada, respire, mire a su alrededor, observe. NADIE LA ESTÁ JUZGANDO y SI
ASÍ FUERA... QUÉ?, qué le importa a esas personas tu vida privada. SIGUE ADELANTE.
Respecto a la medicación que toma, el ansiolítico, indicamos que vaya retirando este
psicofármaco de manera gradual, ahora solo por las noches, hasta la completa extinción en
aproximadamente una semana. Como coadyuvante a la retirada del ansiolítico, se le
proporciona a la paciente técnicas de relajación sencillas de relajación articular ya que a esta
paciente le afecta mucho la ansiedad por lo que nos ha contado y podemos observar a nivel
motor.
La fase de intervención se da por finalizada cuando la paciente va y viene libremente de ese
barrio, sale tranquilamente a tomar café, a comer, no solo a una cafetería en concreto sino a
varias de esa zona, y sale y entra de su lugar de trabajo sin preocuparse de, si se encuentra a
alguien de sus antiguos vecinos, amigos, conocidos o tenderos, el qué van a pensar, a
chismorrear o a decirle.
* Caso real conocido aunque ficcionando algunos datos de la persona

5. 3. http://www.labpsitec.uji.es Web de intervención psicológica. Según el modelo de Ritterband
Programa “Majordom”
– Este programa está destinado trabajar diferentes aspectos cognitivos y emocionales de
las personas de la tercera edad, mujeres y hombres, con o sin patologías asociadas al
envejecimiento y con ganas de aprender, es decir, con una cierta motivación,
(características de usuario), trabajando sobre todo el “aislamiento” que sufre muchas
veces este sector de la población (tratando de mejorar el síntoma). Lógicamente el
programa está adaptado a los usuarios, está altamente estructurado, hay lugar para
realizar feedback a los usuarios (“lo estás haciendo muy bien”), y sustentado en todo
momento por animaciones, audio, vídeo, etc. Se parte de que este sector de población
tiene escasas o nulas habilidades informáticas, pero para eso existe un entrenamiento
de las mismas previo.
– En relación al ambiente o contexto, donde se mueve el usuario, comentar que, el
programa también está dirigido a agentes con los que éste se relaciona: amigos,
familiares y cuidadores del usuario. Éstos son capaces de influir en las características
del usuario así como en la motivación del mismo para utilizar este enfoque de
tratamiento (refuerzo positivo o negativo, por ejemplo).
– Respecto a la aplicación web (website) y el uso de la misma, tenemos la apariencia,
donde se puede observar que es muy sencilla, las instrucciones están muy claras, los
elementos que aparecen en la pantalla son muy “lógicos”, las viñetas son también muy
claras (en el caso por ejemplo de las fotografías de sus familiares), además tenemos
que el “muñequito” orientador de los ejercicios es un “abuelito simpático”
(personalización), que interactúa con el usuario para que éste se sienta lo más cómodo
posible (prescripciones de comportamiento), las instrucciones escritas son también muy
sencillas (usabilidad), son mensajes cortos, letra grande, pues las personas mayores
aunque tengan un envejecimiento no patológico van perdiendo poco a poco la visión
muchas veces. Los periféricos de entrada en este caso también son de gran tamaño,
pantalla, teclado y ratón, para hacer más fácil su uso entre las personas mayores.
Respecto a la prodecencia de la web, cabe decir que al ser presentada a través de una
universidad, en este caso la Universitat Jaume I de Castellón, de alguna manera tiene
una mayor credibilidad que si el programa fuese “patrocinado” por una entidad poco o
nada conocida.
En resumen hasta este punto y según el modelo de Ritterband, para que el proyecto se

6. lleve a cabo correctamente harán falta tener muy claro desde un principio las
características de los usuarios, el contexto, las características de la aplicación web (en
el caso del “Majordom”, ejercitar áreas cognitivas y emocionales para un sector
específico de la población, así como el apoyo de profesionales haciendo un seguimiento
y una intervención activa de todo el proceso.
– Otro aspecto a considerar son los mecanismos de cambio. Ejemplos de estos serán lel
desarrollo de habilidades por parte de los usuarios (inicialmente manejo de informática
básica: manejo de ratón, teclado), y después saber realizar poco a poco lo que el
programa tiene en el menú como escribir una carta, llamar por teléfono, libro de vida,
dar un paseo por un bosque, etc. En estos mecanismos de cambio también están muy
presentes la motivación del usuario de querer en este caso aprender, disfrutar, etc., así
como las actitudes y creencias de los mismos, el concepto de autoeficacia (voy a ser
capaz) y el de autocontrol (no me voy a poner nerviosa). De todos estos mecanismos,
los profesionales tendrán que tenerlos muy en cuenta para futuras intervenciones, ya
que se trata de información muy relevante.
– El sexto elemento de esta teoría es el cambio en el comportamiento de los usuarios y
hace referencia a las conductas que hay que modificar a partir de la intervención. En
este caso, además de que los usuarios tomen contacto con las habilidades informáticas,
éstos han de ser capaces de “trabajar” su memoria a corto y largo plazo, a través de los
ejercicios previstos en “Majordom”, ser capaces de llevar a cabo una videoconferencia o
dar un paseo virtual. La finalidad recordemos, además de ejercitar funciones cognitivas
y emocionales es la de “trabajar el aislamiento”.
– En el apartado la mejoría del síntoma, en este caso “el aislamiento”, se trata de que
mejoren a partir del cambio en el comportamiento. Habrá pues que ir evaluando poco a
poco cómo se van sintiendo los usuarios una vez van a la “sesión” y después de haber
escrito cartas, escuchado música, haber visto fotos de sus personas queridas, ver cómo
ya se manejan con el ratón. En este apartado se tiene que tener también en cuenta el
“tiempo” y lo rentable en términos económicos que resulta o no la intervención.
– Por último en el mantenimiento del cambio, aunque en la web no aparece cómo, me he
puesto en contacto con Labpsitec en la UJI, y me han comentado el hecho de que los
usuarios vayan periódicamente al laboratorio a realizar los ejercicios cuando ellos
deseen, e incluso se les ha dado la oportunidad de instalar, al menos temporalmente en
sus casas un equipo para que sigan practicando, ahora cada vez más con nuevos
ejercicios (ya que son ya varios años experimentando pruebas), a los usuarios con más
dominio de habilidades informáticas.
Referències bibliogràfiques consultades
– Guillamón Cano, N.; Models teòrics i tècniques d´intervenció en psicologia clínica i de la
salut. Mòdul 1. Material UOC
– Gavino, A. (2006). Guía de técnicas de terapia de conducta. Madrid: Pirámide
– Ritterband, Lee M.; Thorndike, Frances P.; Cox, Daniel J.; Kovatchev, Boris P.; Gonder-
Frederick, Linda A. A behavior change model for internet interventions. The society of
behavioral medicine, 2009