Caso clinico de salud mental

1. PRESENTACIÓN
DE UN CASO
CLÍNICO DE
SALUD MENTAL

2. DESCRIPCIÓN DEL CASO

3. DATOS DE PERSONALES
 Mujer de 26 años
 Guatemala
 Vive con sus padres y un hermano menor de 13 años
 Estudiante universitaria
 Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario.
 Tiene pareja estable
ANTECEDENTES MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
 No enfermedades crónicas de interés
 No antecedentes psiquiátricos
 No Iqx
 No Tto habitual
 No hábitos tóxicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Tío paterno con trastorno bipolar
PSICOBIOGRAFÍA
Núcleo familiar:
Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biológicos y con su
hermano de 13 años con el que mantiene una buena relación. Sus padres
mantienen una buena relación entre ellos. Realiza deporte con un grado
de alta exigencia. Siempre ha sido buena estudiante, tendente a
sobreexigirse, con buenos resultados. Mantiene una relación un tanto
tensa con sus padres, existe poca comunicación y a la hora de poner
límites presenta importantes problemas de confrontación con su madre,
no con su padre a quien parece acatar sus normas de un modo más
pacífico.

5. 1º infancia
Al parecer sin problemas.
Niñez
Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando
ocasionalmente síntomas ansiosos.
Es alegre y tiene amigos.
Adolescencia
Comienza a tener problemas de relación con sus
compañeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra
muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de
tristeza, llanto fácil. Alteraciones del sueño. Cefaleas y
mareos frecuentes que le llevan a consultar.

6. MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS
 Llanto incontrolable
 Consumo de fármacos (ibuprofeno)
 Tristeza
 Problemas de sueño (insomnio de conciliación)
 Escuchar voces que la atormentan
 Delirio

7. ENFERMEDAD ACTUAL
 Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar llanto
incontrolable, pensamientos incoherentes y con una importante carga
ansiosa. Refiere haber tomado 4 comprimidos de ibuprofeno con el fin de
dormir (no autolisis), quería marearse y quedarse dormida para no
pensar y ya no escuchar voces delirantes. Desde hace más de 3 meses
se encuentra muy triste y no encuentra placer ni sentido a nada de lo
que hace.
 Sin otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos
Se controla el episodio con
benzodiacepina (diazepam sl) y
se deriva para valoración
psiquiátrica por la mañana.

8. CONSULTA CON PSIQUIATRÍA
 Acude con su madre, las dos llorando. Entra y permanece en
consulta , poco comunicativa. Madre muy
demandante y desesperada. Refiere que ya no aguanta esta
situación, que lleva meses irritable, se enfada con ellos ya
que solo ella escucha voces, no sabe como tratarla ni
ayudarla, que esto ha explotado y necesitan ayuda, tienen
una cita pendiente con un psicólogo en clínica.

9. Dificultades para concentrarse aunque de momento
presenta buen rendimiento escolar.
 Refiere que ha tenido problemas con amigos pero que
no lo reconoce como causante del problema. Sí refiere
que se siente muy presionada por sus padres y que la
agobian, querría que la dejasen un poco en paz y no
estén tanto encima de ella.

10. EXAMEN FÍSICO
 Conciente y orientada, colaboradora. BHyP.
Normocolreada.
 Entra caminando, poco comunicativa.
 Ojos llorosos y ojerosos, cabello despeinado. Sin
alteración
 Abdomen, exremidades: sin alteraciones
 Neurológico: normales. Marcha normal. Tono,
fuerza y sensibilidad conservada. No signos
meníngeos.

11. EXAMEN PSÍQUICO
 Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque desalineada,
despeinada. Apática, hipoactiva, con autoestima baja. Colaboradora en la
entrevista.
 Conciente y orientada
 Memoria: sin alteración
 Atención: sin alteración
 Lenguaje: de tono bajo, congruente y c
 Pensamiento: de curso normal
 Afecto: labilidad emocional, depresión y
oherente
ansieda
d
 Inteligencia: sin alteración
 Juicio: autocrítico y heterocrítico sin alteración. Consciente del problema, solicita
ayuda.
Se inicia tratamiento pautado con
benzodiacepina (lormetazepam) y
se deriva a consulta de psicología
para valoración. Se prefiere antes
de iniciar tratamiento antidepresivo.

12. PRIMERA CONSULTA PSICOLOGÍA
(A LAS 2 SEMANAS)
 Acude sólo su madre.
Refiere que la señorita no puede acudir por la mañana, por lo que solicita una cita por la
tarde esa misma semana, ya que está con exámenes finales, la semana siguiente no
puede por que tiene una competición fuera para la que ha estado entrenando por lo
que no estará en el pueblo y la semana siguiente un campamento.
 Hablamos con su madre y le preguntamos por la situación y como se encuentra en el
momento actual la paciente:
refiere que continúa de forma similar, que las peleas son prácticamente diarias, teniendo
graves problemas de comunicación con ella, tras ellas se encierra en su cuarto a
llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan importante como la que le llevo a
consultar en urgencias.

13. ANÁLISIS CLÍNICO

14. DATOS
 Sentimiento de tristeza
 Alucinaciones
 Labilidad emocional
 Llanto fácil
 Irritabilidad
 Autoagresión (podemos entender la toma de 4 comprimidos de
ibuprofeno como una forma de autoagresión y/o llamada de
atención e intento e evasión)
 Lenguaje de tono bajo
 Anhedonia
 Apatía
 Baja autoestima

15. Observamos un predominio de síntomas
tanto esquizofrenicos como depresivos.
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO

16. Fue referida a un centro diagnóstico especializado lo cual
fue diagnosticada con: Esquizofrenia con tratamiento de
Clorpromazona 100mg en 24 hras, tratamiento psicosocial.

17. ¡Gracias por
vuestra atención!